楊超 王晶 唐桂林 高漢青 王斌

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病,嚴重危害人民群眾的身體健康,是全球重要的公共衛(wèi)生問題。老年人群是肺結(jié)核的高發(fā)人群,隨著我國人口老齡化程度不斷加深,老年肺結(jié)核患者占比呈逐年上升的趨勢[1-2],老年人群已成為我國結(jié)核病防控的重點人群,防控形勢十分嚴峻。早期發(fā)現(xiàn)并及時診斷和規(guī)范治療結(jié)核病患者是控制結(jié)核病的關(guān)鍵,目前我國主要通過被動方式發(fā)現(xiàn)病例[3],無法達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的效果。不同地區(qū)研究結(jié)果顯示,就診延遲及影響因素在不同地區(qū)和人群中的差異很大[4-9]。筆者通過分析2016—2022年北京市通州區(qū)老年肺結(jié)核患者就診延遲現(xiàn)狀及影響因素,為今后有效減少老年肺結(jié)核患者就診延遲提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

通過“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”的子系統(tǒng)“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”按現(xiàn)住址導(dǎo)出2016—2022年北京市通州區(qū)登記管理的963例老年肺結(jié)核患者病案數(shù)據(jù),包括性別、年齡、職業(yè)、患者來源、病原學(xué)結(jié)果、治療分類、合并癥、現(xiàn)住址、戶籍地址、癥狀出現(xiàn)日期、首次就診日期和登記年度等相關(guān)信息。

二、相關(guān)定義

1.老年人群:60歲及以上人群,分為低齡(60～69歲)、中齡(70～79歲)、高齡(≥80歲)[6]。

2.就診延遲:患者從出現(xiàn)肺結(jié)核主要癥狀至首次就診于綜合醫(yī)療機構(gòu)的時間間隔>2周[10]。

3.就診時間:患者從出現(xiàn)肺結(jié)核主要癥狀至首次就診于綜合醫(yī)療機構(gòu)的時間間隔(d)。

4.診斷標(biāo)準:根據(jù)2017年頒布的最新肺結(jié)核診斷標(biāo)準[11],為保持研究前后的一致性,本研究將結(jié)核性胸膜炎納入肺結(jié)核進行統(tǒng)計。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者基本特征

963例老年活動性肺結(jié)核患者中,男性664例,女性299例,男女比例為2.22∶1。年齡在60～91歲之間,年齡中位數(shù)(四分位數(shù))為 70(64,77)歲,以低齡為主,占48.81%(470/963)。戶籍以本地為主,占66.67%(642/963)。職業(yè)以農(nóng)民為主,占58.15%(560/963)?；颊邅碓匆员粍影l(fā)現(xiàn)為主,占90.24%(869/963)?？傮w病原學(xué)陽性率為53.27%(513/963)。非城區(qū)的患者[54.10%(521/963)]多于城區(qū)患者[45.90%(442/963)]。見表1。

表1 研究對象的基本特征

二、就診延遲的變化趨勢

表2 2016—2022年北京市通州區(qū)不同性別和年齡的老年肺結(jié)核患者就診延遲情況

三、就診延遲的影響因素分析

不同職業(yè)、治療分類、合并肺外結(jié)核、登記年度和現(xiàn)住址的就診延遲率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。離退休患者的就診延遲率明顯低于農(nóng)民;初治患者的就診延遲率明顯低于復(fù)治;合并肺外結(jié)核患者的就診延遲率明顯高于未合并肺外結(jié)核的患者;2016—2019年登記的患者就診延遲率明顯高于2020—2022年登記的患者;城區(qū)患者就診延遲率明顯低于非城區(qū)患者。見表3。

表3 2016—2022年北京市通州區(qū)老年肺結(jié)核患者就診延遲的單因素分析

以老年肺結(jié)核患者就診延遲與否為因變量,以單因素分析中P<0.05的因素為自變量,采用多因素logistic回歸模型進行影響因素分析,變量賦值見表4。多因素分析結(jié)果顯示,登記年度和現(xiàn)住址為老年患者就診延遲的影響因素。登記年度在2020—2022年為就診延遲的保護因素(OR=0.667,95%CI:0.508～0.876),非城區(qū)居住為就診延遲的危險因素(OR=1.368,95%CI:1.037～1.804)。見表5。

表4 多因素logistic回歸模型中各變量賦值情況

表5 2016—2022年北京市通州區(qū)老年肺結(jié)核患者就診延遲的多因素logistic回歸分析

討 論

肺結(jié)核患者就診延遲問題嚴重影響其早期診斷與治療,日趨成為結(jié)核病防治工作的重點和難點問題[12]。本研究發(fā)現(xiàn),老年肺結(jié)核患者就診延遲中位數(shù)(四分位數(shù))為5(0,32) d,低于青海省(22 d)[13]、陜西省漢中市(26 d)[14],原因可能與不同地區(qū)、不同人群經(jīng)濟水平、社會習(xí)俗、文化程度等差異有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,就診延遲率為40.08%,低于廣東省(74.30%)[6]、陜西省漢中市(68.63%)[14],但仍需引起重視。存在就診延遲的原因一方面可能與人群結(jié)核病核心知識知曉率低有關(guān),患者對出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀警惕性不夠,加之老年肺結(jié)核癥狀不典型,易被其他疾病掩蓋,未能及時就醫(yī)。另一方面,患者以被動方式發(fā)現(xiàn)為主,增加了患者就診延遲的風(fēng)險[10]。也可能與老年患者經(jīng)濟困難、缺乏醫(yī)療保險[15]等有關(guān)。對此,可在原有基礎(chǔ)上擴大免費政策,加強老年人群的結(jié)核病主動篩查工作,同時對老年人群開展相關(guān)的健康宣傳,提高結(jié)核病核心知識知曉率,增強主動就診意識,從而有效降低就診延遲率。

本研究結(jié)果顯示,老年患者就診延遲率總體呈先升后降的趨勢,與本區(qū)其他患者的變化趨勢[16]一致,與關(guān)福源等[6]研究結(jié)果不一致。就診延遲率呈下降趨勢可能與本區(qū)在結(jié)核病防控措施上的深入推進有關(guān),如加大每年對全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生進行至少1次培訓(xùn),提高可疑肺結(jié)核患者的識別能力,推行由疾病預(yù)防控制中心、全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村共同參與的結(jié)核病健康宣傳措施等。也可能與近年來部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備胸部CT等新設(shè)備有關(guān)。但暫不能明確是否與通州區(qū)人口老齡化水平、人口比例變化和結(jié)核病核心知識知曉率變化情況有關(guān)[17],未來將開展專項研究。

多因素分析結(jié)果顯示,就診延遲與患者的登記年度和現(xiàn)住址有關(guān),與多地研究不一致[13-14],可能與不同地區(qū)的經(jīng)濟水平、社會習(xí)俗、醫(yī)療服務(wù)可及性、結(jié)核病核心知識知曉率等差異有關(guān)。登記年度在2020—2022年為就診延遲的保護因素,與楊超等[18]研究結(jié)論一致,可能與新型冠狀病毒感染疫情期間患者擔(dān)心發(fā)生肺部感染,在進行胸部CT等檢查時發(fā)現(xiàn)了更多輕癥或無癥狀者,從而縮短了就診延遲時間?，F(xiàn)住址在非城區(qū)為就診延遲的危險因素,可能是農(nóng)村地區(qū)老年人群文化程度低,諱疾忌醫(yī)或不愿麻煩親屬等精神心理負擔(dān)更重,或因經(jīng)濟負擔(dān)推遲就診等,也可能與就醫(yī)的可及性有關(guān)[13,19]。

綜上所述,2016—2022年北京市通州區(qū)老年肺結(jié)核患者就診延遲率處于全國較低水平,并且隨時間呈先升后降的趨勢。就診延遲與患者的登記年度和現(xiàn)住址有關(guān)。今后需要加強老年人群結(jié)核病的主動篩查和健康教育工作,提高結(jié)核病核心知識知曉率,降低就診延遲率,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,提高本區(qū)老年結(jié)核病防控工作水平。

本研究是近期首次對北京市通州區(qū)老年肺結(jié)核患者就診延遲情況進行分析,尚存在一些不足。因采用監(jiān)測數(shù)據(jù)進行回顧性分析,未能涵蓋患者的人均收入、文化程度、衛(wèi)生服務(wù)可及性、有無醫(yī)療保險、家庭受重視程度等因素,故不能反映影響就診延遲的所有因素。今后應(yīng)進一步開展前瞻性研究,納入更多維度的影響因素。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻楊超和王晶:整理數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析、論文撰寫和修改;王斌:采集數(shù)據(jù)和整理數(shù)據(jù);唐桂林和高漢青:支持性貢獻