牛佩璇 阿爾泰 李媛媛 關(guān)文龍 鄭甜 蘇東棟 杜清清 杜彩云

肺外結(jié)核是指結(jié)核病變發(fā)生在肺部以外器官和部位,按照病變器官及部位命名,如淋巴結(jié)(除外胸內(nèi)淋巴結(jié))、骨、關(guān)節(jié)等部位[1]。我國2017年將結(jié)核性胸膜炎納入肺結(jié)核范疇[2],但其余肺外結(jié)核尚未納入國家結(jié)核病防治規(guī)劃,并且,針對肺外結(jié)核我國尚未形成系統(tǒng)完善的管理。為了解新疆維吾爾自治區(qū)(簡稱“新疆”)肺外結(jié)核流行情況,筆者對2018—2022年新疆自治區(qū)級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院的肺外結(jié)核住院患者的相關(guān)資料進(jìn)行分析。

資料和方法

1.研究資料:采用回顧性研究方法,由統(tǒng)一接受過培訓(xùn)的人員從新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院病案系統(tǒng)中調(diào)取2018年1月1日至2022年12月31日肺外結(jié)核住院患者信息,包括性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、入院診斷、病灶累計(jì)部位、病原學(xué)檢查結(jié)果、臨床癥狀、出院診斷等。共納入4520例肺外結(jié)核患者作為研究對象。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《WS 196—2017 結(jié)核病分類》《臨床診療指南:結(jié)核病分冊》,明確診斷為淋巴結(jié)結(jié)核、骨結(jié)核、關(guān)節(jié)結(jié)核、腹腔結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、泌尿與生殖系統(tǒng)結(jié)核、結(jié)核性心包炎、喉結(jié)核等各種類型肺外結(jié)核的患者。

結(jié) 果

1.時(shí)間分布:4520例肺外結(jié)核患者中,2019年收治最多,為1275例(28.2%),2018年次之[1129例(25.0%)],2020年893例(19.8%),2021年772例(17.1%),2022年451例(9.9%)。第二季度(4—6月)收治患者最多,共1327例(29.4%),第一季度(1—3月)1153例(25.5%),第三季度(7—9月)1150例(25.4%),第四季度(10—12月)890例(19.7%)。

2.性別與年齡分布:4520例患者中,女性患者2844例(62.9%),男性患者1676例(37.1%)。年齡在2～93歲之間,平均年齡為(42.80±16.85)歲,其中,25～34歲、35～44歲、45～54歲患者居多,分別為1026例(22.7%)、981例(21.7%)和909例(20.1%)。

3.職業(yè)分布:4520例患者中,干部及職員853例(18.9%),農(nóng)、牧民821例(18.2%),無業(yè)人員598例(13.2%),學(xué)生、兒童470例(10.4%),工人417例(9.2%),離退休人員447例(9.9%),其他職業(yè)人員共914例(20.2%)。

4.民族分布:患者中,維吾爾族2237例(49.5%),漢族1416例(31.3%),哈薩克族424例(9.4%),回族267例(5.9%),蒙古族58例(1.3%),其他民族118例(2.6%)。

5.地區(qū)分布:4520例患者中4178例(92.4%)來自新疆本地,其余342例(7.6%)來自其他地區(qū)。其中,南疆地區(qū)1510例(33.4%),北疆地區(qū)2387例(52.8%),東疆地區(qū)281例(6.2%)。

6.患病類型:4520例肺外結(jié)核患者中,合并肺結(jié)核383例(8.5%),合并2種及以上肺外結(jié)核的患者1031例(22.8%)。淋巴結(jié)結(jié)核患者最多,共1326例(29.3%),骨、關(guān)節(jié)結(jié)核959例(21.2%),泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核759例(16.8%),結(jié)核性腦膜炎722例(16.0%),結(jié)核性腹膜炎373例(8.3%)。淋巴結(jié)結(jié)核,骨、關(guān)節(jié)結(jié)核,泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核,結(jié)核性腦膜炎,胸壁結(jié)核和腸結(jié)核在不同性別患病比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,除腸結(jié)核外,女性患者比例均多于男性(表1)。不同年齡組肺外結(jié)核類型分布亦不同,骨、關(guān)節(jié)結(jié)核在65歲及以上年齡組所占比例最高[21.9%(210/959)],結(jié)核性腦膜炎、淋巴結(jié)結(jié)核、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核及結(jié)核性多漿膜腔積液則在25～54歲間多發(fā),分別占59.7%(431/722)、70.0%(928/1326)、77.3%%(587/759)、67.8%(253/373)、70.0%(62/89)、69.1%(47/68)。

表1 2018—2022年新疆地區(qū)肺外結(jié)核性別分布情況 [例(構(gòu)成比,%)]

7.合并其他疾病情況:所有患者中,合并高血壓者364例(8.1%),合并糖尿病者199例(4.4%),合并HIV感染者249例(5.5%),合并肝功能不全者305例(6.7%)。具體見表3。

8.病原學(xué)檢測結(jié)果:4520例患者中,痰培養(yǎng)、痰涂片、結(jié)核抗體檢測及γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性者分別為34例(0.8%)、13例(0.3%)、1213例(26.8%)及1287例(28.5%);其中,2種及以上檢測結(jié)果陽性者445例(9.8%)。

9.臨床癥狀:所有患者中,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、乏力、納差及消瘦者分別為1241例(27.5%)、960例(21.2%)、1629例(36.0%)、1483例(32.8%)及497例(11.0%),有62例(1.4%)患者同時(shí)具有5種結(jié)核病全身中毒癥狀。

10.影響因素分析:4520例患者中,單純肺外結(jié)核患者3489例(77.2%),合并多種肺外結(jié)核患者1031例(22.8%)。單因素分析顯示,單純肺外結(jié)核及合并多種肺外結(jié)核患者在性別分布、年齡分布、職業(yè)分布,是否合并高血壓、糖尿病,以及有無發(fā)熱癥狀等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。將性別、年齡、職業(yè)、是否合并糖尿病、是否合并高血壓,以及有無發(fā)熱納入多因素logistic回歸模型,變量賦值見表3。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,以單純肺外結(jié)核為參照,男性、有發(fā)熱癥狀是合并多種肺外結(jié)核的危險(xiǎn)因素(表4)。

表2 合并多種肺外結(jié)核影響因素的單因素分析 [例(構(gòu)成比,%)]

表3 多因素logistic回歸分析變量賦值情況

表4 合并多種肺外結(jié)核影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

近年,各國逐步重視肺外結(jié)核的流行趨勢。Li等[3]對中國進(jìn)行的全國性回顧性橫斷面研究顯示,6843例結(jié)核病患者中肺外結(jié)核患者占24.6%。Kang等[4]對中國進(jìn)行的全國范圍內(nèi)多中心觀察性研究發(fā)現(xiàn),在438 979例結(jié)核病住院患者中,共發(fā)現(xiàn)129 422例(29.48%)肺結(jié)核合并肺外結(jié)核住院患者。印度作為全球結(jié)核病最高負(fù)擔(dān)的國家,Cherian等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn),結(jié)核病患者中約有20%為肺外結(jié)核患者。美國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),17年住院治療的結(jié)核病患者中,肺外結(jié)核患者約占22.3%,約為結(jié)核病患者總數(shù)的1/5,肺外結(jié)核的住院率逐漸升高[6]。埃塞俄比亞的一家教學(xué)醫(yī)院2015—2019年收治的結(jié)核病患者中,肺外結(jié)核患者約占49.8%[7]。

從年齡分布看,本研究中新疆地區(qū)的4520例肺外結(jié)核患者中,25～54歲之間患者居多,以青壯年患者為主。且不同年齡組肺外結(jié)核類型分布亦不同,骨、關(guān)節(jié)結(jié)核在65歲及以上年齡組所占例比較高,可見其好發(fā)于老年人,常發(fā)生在活動(dòng)多、負(fù)重大及易慢性損傷的部位,可造成不同程度的功能障礙與殘疾,嚴(yán)重者可危及生命。而結(jié)核性腦膜炎、淋巴結(jié)結(jié)核、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核及結(jié)核性多漿膜腔積液則在25～54歲多發(fā),這與李敬新等[8]、Kang等[9]的研究相似。因此,應(yīng)針對不同年齡段人群加強(qiáng)相應(yīng)多發(fā)類型肺外結(jié)核的篩查。

從性別分布看,本研究發(fā)現(xiàn),肺外結(jié)核女性患者比例明顯多于男性,這與Sanches等[10]、Sunnetcioglu等[11]、Khan等[12]的研究結(jié)果相似。與此同時(shí),淋巴結(jié)結(jié)核,骨、關(guān)節(jié)結(jié)核,泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核,結(jié)核性腦膜炎,胸壁結(jié)核和腸結(jié)核在不同性別間所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,除腸結(jié)核外,女性患者均多于男性,提示臨床篩查中,應(yīng)加強(qiáng)對女性肺外結(jié)核的篩查及早期診斷。但多因素分析顯示,男性為合并多種肺外結(jié)核的危險(xiǎn)因素,提示在患多種肺外結(jié)核患者中應(yīng)格外重視男性患者的診療。

從地區(qū)分布看,2018—2022年新疆地區(qū)肺外結(jié)核住院患者均多集中在北疆的烏魯木齊市及南疆地區(qū),由于新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院位于烏魯木齊市,本市患者就診方便,因此,烏魯木齊住院患者居多。其次,南疆地區(qū)住院患者所占比例也較高,這與祖力卡提阿衣·阿布都拉等[13]對2015—2019年新疆肺結(jié)核的地區(qū)分布基本相似,可能與南疆地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較低、醫(yī)療條件較為落后、人口較為集中等原因有關(guān),提示應(yīng)加強(qiáng)對南疆四地州肺結(jié)核及肺外結(jié)核的防治。

從肺外結(jié)核類型看,4520例患者中,淋巴結(jié)結(jié)核患者最多,其后依次為骨、關(guān)節(jié)結(jié)核,泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腹膜炎。這與Niu等[14]、Baya等[15]、Eddabra和Neffa[16]的研究結(jié)果相似。究其原因,可能與種族、居住環(huán)境、生活習(xí)慣等不同有關(guān)。淋巴結(jié)結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌通過淋巴或血運(yùn)途徑感染,可以通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理學(xué)診斷進(jìn)行綜合診斷,在臨床上較為多見。本研究也提示淋巴結(jié)結(jié)核患者在肺外結(jié)核患者中比例最高。骨、關(guān)節(jié)結(jié)核常隱匿起病,可根據(jù)其部位、特征性臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行診斷及鑒別診斷,臨床上有時(shí)會(huì)出現(xiàn)延遲診斷情況。泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病程緩慢,早期多無癥狀,女性生殖系統(tǒng)結(jié)核多累及輸卵管、子宮內(nèi)膜及卵巢等部位,臨床癥狀以不孕為多數(shù)女性生殖系統(tǒng)結(jié)核患者的始發(fā)癥狀[17],但因早期癥狀不典型,易出現(xiàn)漏診及誤診。新疆為結(jié)核病高發(fā)地區(qū),本研究顯示,結(jié)核性腦膜炎位于肺外結(jié)核前5位,提示新疆地區(qū)結(jié)核病重癥患者相對比例較高。

從病原學(xué)檢查結(jié)果看,與病原學(xué)陽性率逐年增加[18]的肺結(jié)核不同,肺外結(jié)核的病原學(xué)陽性率較低,無疑給臨床中肺外結(jié)核的明確診斷帶來困難。同時(shí),在單純肺外結(jié)核患者和合并多種肺外結(jié)核患者間,發(fā)熱為合并多種肺外結(jié)核的危險(xiǎn)因素,合并多種肺外結(jié)核患者更易出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀,提示肺外結(jié)核臨床癥狀多不典型,臨床診療中需關(guān)注結(jié)核病全身中毒癥狀,尤其是發(fā)熱癥狀,也提示臨床中應(yīng)綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及病理學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行診斷。

綜上所述,新疆地區(qū)肺外結(jié)核患者中淋巴結(jié)結(jié)核所占比例最高,女性患者、中青年患者、南疆各地州患者較多,在臨床中應(yīng)著重對其進(jìn)行早期篩查及規(guī)范診療,且應(yīng)早日將肺外結(jié)核納入我國結(jié)核病防治規(guī)劃管理,并因地制宜逐步形成系統(tǒng)、完善的診療及防治體系。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)牛佩璇:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計(jì)分析;阿爾泰:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱、獲取研究經(jīng)費(fèi)、指導(dǎo)、支持性貢獻(xiàn);李媛媛:對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批示性審閱;關(guān)文龍:對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批示性審閱、行政/技術(shù)/材料支持;鄭甜:行政/技術(shù)/材料支持、指導(dǎo);蘇東棟:指導(dǎo);杜清清和杜彩云:采集數(shù)據(jù)