蔡慧琪，夏姚妮

（常熟市中醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

中醫(yī)認(rèn)為，產(chǎn)婦產(chǎn)后氣血虧損，致體質(zhì)虛弱。因此，產(chǎn)后需通過康復(fù)調(diào)理，益氣養(yǎng)血，以促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)，恢復(fù)到孕前最佳狀態(tài)。傳統(tǒng)中醫(yī)藥技術(shù)，如推拿按摩、穴位針灸、中藥足浴、食療藥膳、耳穴埋籽、五行音樂療法等[1-3]，因其安全簡便、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，在產(chǎn)后康復(fù)和調(diào)整中發(fā)揮著越來越重要的作用。研究顯示[4]，初產(chǎn)婦對于產(chǎn)后康復(fù)的知曉度低，可能出現(xiàn)乳腺炎、子宮復(fù)舊不良、惡露持續(xù)時(shí)間長、產(chǎn)后情緒障礙、焦慮抑郁等健康問題，嚴(yán)重影響產(chǎn)后生活質(zhì)量。然而，初產(chǎn)婦在進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)的決策時(shí)往往面臨困境，比如缺乏各種產(chǎn)后康復(fù)技術(shù)的相關(guān)知識，不知如何參與治療決策，產(chǎn)婦自身知識水平、價(jià)值觀取向和決策偏好不同，缺乏專業(yè)化的指導(dǎo)和決策支持等[5]。決策輔助是指針對患者的健康問題，提供基于循證醫(yī)學(xué)的解決方案，幫助患者做出符合患者偏好和個(gè)性化治療選擇的過程[6]。既往研究[7-9]顯示，決策輔助在臨床治療、康復(fù)、護(hù)理、用藥等情境下都有較好的效果，但關(guān)于初產(chǎn)婦中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)決策輔助的相關(guān)研究鮮見報(bào)道。本研究將構(gòu)建基于三階段會談模型的中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)決策輔助方案并應(yīng)用于初產(chǎn)婦中，以更充分地滿足初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期身心康復(fù)的需要。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，于2022 年9 月到2023 年3 月選取常熟市某“三甲”醫(yī)院產(chǎn)科的初產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）初次妊娠，且為單胎妊娠；（3）孕周≥37 周；（4）能夠正常溝通交流；（5）知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠合并其他嚴(yán)重疾病，需要進(jìn)行后續(xù)治療；（2）因故無法全程參與研究。選取初產(chǎn)婦共112 例，為避免相互影響，以病室為單位進(jìn)行分組，初產(chǎn)婦根據(jù)入院順序隨機(jī)入住相應(yīng)病室。以單號病室為對照組，雙號病室為試驗(yàn)組，最終對照組和試驗(yàn)組各納入56 例。對照組初產(chǎn)婦年齡為22～36 歲，平均年齡（28.15±2.39）歲；文化程度高中及以下21 例，?？?9 例，本科及以上16 例；孕周為37～41 周，平均（38.01±1.13）周。試驗(yàn)組初產(chǎn)婦年齡為23～35 歲，平均年齡（28.32±2.58）歲；文化程度高中及以下18 例，?？?1 例，本科及以上17 例；孕周為37～40 周，平均（38.25±1.04）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)的產(chǎn)后健康指導(dǎo)，由責(zé)任護(hù)士告知產(chǎn)婦及其家屬產(chǎn)后常見健康問題及其護(hù)理要點(diǎn)與注意事項(xiàng)（包括產(chǎn)后飲食、衛(wèi)生清潔、母乳喂養(yǎng)、活動鍛煉、心理護(hù)理等），針對產(chǎn)婦提出的產(chǎn)后康復(fù)問題進(jìn)行相應(yīng)解答，并告知產(chǎn)后可按需進(jìn)行專業(yè)的產(chǎn)后康復(fù)治療。試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上使用基于三階段會談模型的中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)決策輔助方案進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1 成立干預(yù)團(tuán)隊(duì) 干預(yù)團(tuán)隊(duì)由產(chǎn)科主任、產(chǎn)科護(hù)士長、產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)科專科護(hù)士、產(chǎn)后康復(fù)專科護(hù)士各1 人，產(chǎn)科護(hù)士3人，共8 人組成。團(tuán)隊(duì)成員共同參與決策輔助方案的制定。產(chǎn)科主任、產(chǎn)科護(hù)士長任組長和副組長，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)科專科護(hù)士、產(chǎn)后康復(fù)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)決策輔助和中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)檢索和資料整理。產(chǎn)科護(hù)士負(fù)責(zé)對接初產(chǎn)婦，進(jìn)行中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)決策現(xiàn)狀調(diào)查。

1.2.2 制定決策輔助方案 在患者決策輔助工具國際治療標(biāo)準(zhǔn)（international patient decision aids standard，IPDAS）[10-11]的基礎(chǔ)上，由干預(yù)團(tuán)隊(duì)參考國內(nèi)外決策輔助研究設(shè)計(jì)方案[9]，通過文獻(xiàn)綜述、需求評估、證據(jù)整合和用戶測試4 個(gè)步驟，設(shè)計(jì)形成初產(chǎn)婦決策輔助工具，該工具涉及決策知識、價(jià)值觀、治療偏好和決策支持4 個(gè)方面。選取4 名初產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，首先告知其中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)決策輔助方案的詳細(xì)內(nèi)容，然后詢問初產(chǎn)婦對于方案內(nèi)容是否理解，是否方便可行。根據(jù)共同決策模型中的三階段會談模型（three-step model）[12]，設(shè)定每次會談的目標(biāo)和方案。

1.2.3 實(shí)施方案（1）團(tuán)體會談。該次會談為首次會談，安排于產(chǎn)后首日，由產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)科專科護(hù)士與初產(chǎn)婦共同參與，可在產(chǎn)婦床旁進(jìn)行。醫(yī)生對產(chǎn)婦產(chǎn)后身體狀況、先天體質(zhì)、年齡等情況進(jìn)行綜合評估，告知產(chǎn)婦其當(dāng)前身體狀況及其后續(xù)產(chǎn)后康復(fù)的過程。詢問產(chǎn)婦對于產(chǎn)后康復(fù)知識的了解程度、是否有傾向的康復(fù)選擇、影響產(chǎn)后康復(fù)決策的因素等。由產(chǎn)科?？谱o(hù)士簡要介紹現(xiàn)有的不同產(chǎn)后康復(fù)治療方案及其作用，使其了解現(xiàn)有的選擇方案。同時(shí)，產(chǎn)科專科護(hù)士向產(chǎn)婦解釋其決策角色，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)婦本人是決策的主導(dǎo)者，使其初步建立決策心理準(zhǔn)備，為下一步的決策輔助奠定基礎(chǔ)。（2）選擇會談。由產(chǎn)科護(hù)士聯(lián)系初產(chǎn)婦進(jìn)行選擇會談，一般安排于產(chǎn)后第二日。針對上一次談話，了解產(chǎn)婦的想法，詢問其對中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)的意愿和價(jià)值偏好。結(jié)合初產(chǎn)婦決策輔助工具（提供紙質(zhì)版和在線數(shù)字版），具體介紹中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)的相關(guān)知識。產(chǎn)科護(hù)士結(jié)合初產(chǎn)婦個(gè)性化特點(diǎn)（如年齡、身體狀況、家庭經(jīng)濟(jì)水平、居住地、醫(yī)療付費(fèi)方式等），推薦與之相匹配的康復(fù)方案。產(chǎn)婦可以自主使用決策輔助工具，獲取相關(guān)知識。引導(dǎo)產(chǎn)婦結(jié)合中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益、自身特點(diǎn)進(jìn)行利弊分析，鼓勵產(chǎn)婦主動表達(dá)自身的想法和顧慮，使其充分結(jié)合實(shí)際情況，明確自身的偏好和傾向。（3）決策會談。由產(chǎn)后康復(fù)?？谱o(hù)士、產(chǎn)科醫(yī)生、初產(chǎn)婦共同參與，再次進(jìn)行討論，協(xié)調(diào)沖突，提供決策支持，一般安排于出院前一日。醫(yī)生進(jìn)一步分析產(chǎn)婦身體狀況，與產(chǎn)婦深入討論產(chǎn)后康復(fù)目標(biāo)。產(chǎn)后康復(fù)?？谱o(hù)士結(jié)合產(chǎn)婦及其家屬現(xiàn)存疑問再次解釋，澄清產(chǎn)婦對于中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)的知識誤區(qū)，并由產(chǎn)婦充分表達(dá)自身的決策意愿和價(jià)值傾向，積極協(xié)調(diào)決策過程中的矛盾與沖突，最終形成中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)的決策結(jié)果，簽署知情同意書。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)相關(guān)知識測評問卷 自行設(shè)計(jì)問卷，用于評估初產(chǎn)婦的中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)知識水平，問卷共20 個(gè)題目，回答正確計(jì)5 分，回答錯(cuò)誤計(jì)0 分，總分0～100 分，得分越高說明初產(chǎn)婦對于中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)的知識掌握越好。經(jīng)測試，問卷的Cronbach′s α 系數(shù)為0.793。

1.3.2 決策沖突量表 該量表由O′Connor 等[13]于1995 年研制，用于評估個(gè)體對治療選擇的不確定性。量表共3 個(gè)維度，分別是不確定性、導(dǎo)致不確定性的因素以及有效決策，共16 個(gè)條目。量表采用Likert 5 級評分法，“非常不同意”到“非常同意”分別賦分0～4 分，各條目得分相加為總分，總分0～64 分，得分越高說明決策沖突水平越高。程曉姣等[14]對量表進(jìn)行漢化，中文版決策沖突量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.918。

1.3.3 決策參與滿意度量表 該量表由徐小琳等[15]于2010 年研制，用于評估患者對參與醫(yī)療決策的滿意程度。量表共4 個(gè)維度，分別是信息、交流協(xié)商、決策、滿意度，共16 個(gè)條目。量表采用Likert 5 級評分法，“非常不贊同”到“非常贊同”分別賦分1～5 分，各條目得分相加為總分，總分16～80 分，得分越高說明決策參與的滿意度越高。經(jīng)測試，問卷的Cronbach′s α 系數(shù)為0.899。

1.4 資料收集方法

兩組研究對象入院當(dāng)天，由研究者從入院信息中獲取一般資料。干預(yù)前和干預(yù)后使用以上問卷或量表對研究對象進(jìn)行評估，以在線問卷形式，由研究對象通過掃碼獲取問卷，并自行獨(dú)立填寫問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，正態(tài)分布的資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析，非正態(tài)分布的資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組研究對象中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)知識和決策沖突得分比較（見表1）

表1 干預(yù)前后兩組研究對象中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)知識和決策沖突得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of TCM postpartum rehabilitation knowledge and decision-making conflict scores between the two groups of research objects before and after intervention（±s，score）

表1 干預(yù)前后兩組研究對象中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)知識和決策沖突得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of TCM postpartum rehabilitation knowledge and decision-making conflict scores between the two groups of research objects before and after intervention（±s，score）

組別n 干預(yù)前中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)知識干預(yù)后t P 干預(yù)前決策沖突干預(yù)后t P試驗(yàn)組對照組t P 56 56 45.34±7.83 44.67±8.15 0.444 0.658 70.57±8.33 52.68±7.95 11.626＜0.001 16.515 5.265＜0.001＜0.001 24.16±12.34 24.23±12.15 0.035 0.976 15.43±7.58 23.67±11.47-4.485＜0.001 4.547 0.251＜0.001 0.802

干預(yù)后，試驗(yàn)組的中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)知識得分高于對照組，決策沖突得分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 干預(yù)后兩組研究對象決策參與滿意度得分比較（見表2）

表2 干預(yù)后兩組研究對象決策參與滿意度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of decision-making participation satisfaction scores between the two groups of research objects after intervention（±s，score）

表2 干預(yù)后兩組研究對象決策參與滿意度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of decision-making participation satisfaction scores between the two groups of research objects after intervention（±s，score）

組別 滿意度n 信息決策試驗(yàn)組對照組56 5 6 t P 15.86±2.44 12.73±2.24 7.071＜0.001交流協(xié)商15.27±1.75 13.57±1.94 4.855＜0.001 11.37±2.08 9.76±2.17 4.008＜0.001 18.11±2.57 17.08±2.43 2.179 0.031總分60.79±4.17 52.76±4.22 10.129＜0.001

干預(yù)后，試驗(yàn)組的決策參與滿意度各維度得分及總分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

3.1 應(yīng)用中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)決策輔助方案能提高初產(chǎn)婦相關(guān)知識水平

中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)是基于中醫(yī)理論，運(yùn)用中醫(yī)適宜技術(shù)手段，對產(chǎn)婦進(jìn)行一系列調(diào)理，有助于糾正女性產(chǎn)后氣血虧虛所引起的相關(guān)健康問題。中國傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化影響深遠(yuǎn)，人們對中醫(yī)藥的認(rèn)識越來越深入，因而產(chǎn)婦大多對中醫(yī)有所了解，但對于中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)的理論和措施并不了解，進(jìn)而影響了其產(chǎn)后康復(fù)的相關(guān)決策。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組初產(chǎn)婦中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)知識得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.658），干預(yù)后試驗(yàn)組中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)知識得分高于對照組（P＜0.001），說明中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)決策輔助方案為初產(chǎn)婦提供了科學(xué)的信息來源，內(nèi)容通俗易懂，易于理解掌握，這與既往相關(guān)研究結(jié)果[7，16]類似。不同于以往單一說教式的產(chǎn)后康復(fù)健康指導(dǎo)，中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)決策輔助內(nèi)容信息量更大，在辨證施護(hù)的基礎(chǔ)上，還精準(zhǔn)分析了初產(chǎn)婦不了解產(chǎn)后康復(fù)的認(rèn)知特點(diǎn)，知識內(nèi)容涵蓋了多種基于中醫(yī)適宜技術(shù)而開展的產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目[2-3]，如耳穴埋籽、穴位熱敷、火龍罐、經(jīng)絡(luò)熏蒸等。同時(shí)決策輔助工具形式多樣，除紙質(zhì)版的圖文形式外，還有基于手機(jī)端的在線數(shù)字版，方便產(chǎn)婦隨時(shí)自主閱讀查看，從而有助于知識獲取和傳遞，為醫(yī)患雙方后續(xù)進(jìn)行決策討論建立了重要的知識基礎(chǔ)。

3.2 應(yīng)用中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)決策輔助方案能減少初產(chǎn)婦決策沖突

決策沖突反映了患者對于某項(xiàng)治療護(hù)理措施的潛在收益和風(fēng)險(xiǎn)的不確定感。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組初產(chǎn)婦對于中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)決策沖突的得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.976），干預(yù)后試驗(yàn)組決策沖突得分低于對照組（P＜0.001），說明中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)決策輔助方案能降低初產(chǎn)婦決策沖突水平，這與多項(xiàng)研究[17]結(jié)果一致。影響決策沖突的因素較多，如知識水平、情感準(zhǔn)備、決策過程的體驗(yàn)等[11，18]。本研究采用基于三階段會談模型的決策輔助方案，醫(yī)護(hù)人員有針對性地提高初產(chǎn)婦關(guān)于中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)的知識水平，同時(shí)利用3 次談話的機(jī)會，注重加強(qiáng)對初產(chǎn)婦的情感支持，鼓勵其表達(dá)自身想法和顧慮，并對其耐心解釋，消除認(rèn)知誤區(qū)，從而降低初產(chǎn)婦的決策沖突水平[19]。在決策輔助工具中，注重不同類型中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)方案相關(guān)數(shù)據(jù)信息整理歸納和對比，并通過圖表形式呈現(xiàn)[20]，能夠更加直觀、清晰地反映不同中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)方案的效果，更有助于幫助初產(chǎn)婦掌握信息，分析治療利弊，最終做出審慎的決策。

3.3 應(yīng)用中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)決策輔助方案能提高初產(chǎn)婦決策參與滿意度

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，越來越多的醫(yī)護(hù)人員意識到患者參與決策的重要性，并積極鼓勵患者參與到?jīng)Q策過程中。而患者參與決策的前提建立在良好的信息溝通、充分的情感交流、積極的互動基礎(chǔ)之上。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組決策參與滿意度高于對照組（P＜0.001），說明中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)決策輔助方案能提高初產(chǎn)婦決策參與滿意度水平，這一結(jié)果與既往國內(nèi)外的相關(guān)研究結(jié)果一致[6-7，20]。影響患者決策參與程度的因素很多，如患者年齡、文化程度、身體狀況等。本研究的決策主體是初產(chǎn)婦，相對來說較年輕，且身體健康狀況良好，接受信息的能力較強(qiáng)，因而更加愿意參與到自身產(chǎn)后康復(fù)的決策中。因此在決策方案制定中，研究者充分考慮了這些因素，設(shè)計(jì)了決策輔助方案。首先，決策輔助工具為初產(chǎn)婦提供了做出決策所必需的基本知識，幫助初產(chǎn)婦厘清了自身的取向和偏好。其次，通過多次會談，醫(yī)護(hù)人員與初產(chǎn)婦共同討論，使初產(chǎn)婦與醫(yī)護(hù)人員建立了良好的信任關(guān)系。同時(shí)良好的決策溝通使初產(chǎn)婦有機(jī)會充分思考，并鼓勵初產(chǎn)婦表達(dá)自己的意見，充分滿足其決策自主權(quán)[21-22]，從而使初產(chǎn)婦建立了決策信心。此外，三階段的會談循序漸進(jìn)，符合決策過程的客觀規(guī)律，使初產(chǎn)婦能夠深入思考，反復(fù)權(quán)衡利弊，從而得到良好的決策體驗(yàn)。

4 結(jié)語

本研究結(jié)果顯示，基于三階段會談模型的中醫(yī)產(chǎn)后康復(fù)決策輔助方案有助于初產(chǎn)婦學(xué)習(xí)相關(guān)知識，降低決策沖突水平，提高決策參與滿意度。鑒于研究時(shí)間限制，本研究僅評價(jià)了干預(yù)后的即時(shí)效果，缺少對干預(yù)遠(yuǎn)期效果的評價(jià)，在今后的研究中將進(jìn)一步開展長期隨訪，以探索決策輔助干預(yù)對于初產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)最終健康結(jié)局的影響。