王 靜，秦天燕，史發(fā)林，李強華，張春花，徐中山，袁 嘉，劉金紅

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

醫(yī)療糾紛是指在診療過程中醫(yī)患雙方對患者出現(xiàn)身體組織器官損傷、致殘、死亡及其他不良后果原因的責任歸屬、賠償?shù)葐栴}不能達成一致而產(chǎn)生的紛爭[1]。研究表明，我國醫(yī)療糾紛的主要特點是類型廣、數(shù)量多、處理難、索賠高，且醫(yī)療工作的高技術性及高風險性使得醫(yī)療糾紛的發(fā)生不可避免，也給醫(yī)患雙方造成不良影響，是我國突出的社會問題之一[2]。本研究以“健康中國”建設研究為契機，旨在通過對甘肅省某?？漆t(yī)院近幾年來發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例進行回顧性分析研究，匯總醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因并進行分析探討，為有效預防醫(yī)療糾紛提供參考，并以此提出防范對策，將醫(yī)療風險預警管理窗口前移，提高醫(yī)療質量水平，降低醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取甘肅省某地級市三級甲等醫(yī)院2015 年至2020 年間發(fā)生醫(yī)療糾紛案例的醫(yī)患作為研究對象，收集整理發(fā)生醫(yī)療糾紛案例的詳細信息并進行匯總分析。最終本研究共納入78 例醫(yī)療糾紛案例，其中資料不完整或未處理完結的糾紛案例均不納入本研究。

1.2 數(shù)據(jù)收集

查閱2015 年至2020 年所有在醫(yī)務科登記的醫(yī)患糾紛信息檔案，摘錄相關信息并統(tǒng)一錄入Excel 數(shù)據(jù)表中。資料收集主要包括以下內(nèi)容。（1）患者信息：性別、年齡、戶口所在地、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、就醫(yī)方式、住院天數(shù)、住院費用、就診科室等；（2）醫(yī)方信息：醫(yī)生工作年限、學歷、職稱等；（3）醫(yī)療糾紛處理結果：責任度評估、損害后果、糾紛原因、解決途徑等。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（±s）表示，行t 檢驗或方差分析，或用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，行非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和構成比表示，行卡方檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況

78 例醫(yī)療糾紛案例中，男性33 例，女性45 例，男女比例0.73∶1；患者平均年齡（57.00±15.08）歲；文化程度以小學及以下為主，占73.08%；職業(yè)主要是農(nóng)民，占78.21%；就醫(yī)方式大部分以門診入院，占92.31%；平均住院天數(shù)（19.91±27.09）天；住院醫(yī)療費15 441.00（5 331.75，36 290.75）元；出院時，患者病情未愈占50.00%；就診科室以外科系列為主，占65.38%，詳見表1。

表1 醫(yī)療糾紛案例患者基本情況及診療情況[n（%）]Table 1 General information and diagnosis and treatment of patients in medical dispute cases[n（%）]

2.2 醫(yī)療糾紛案例醫(yī)方基本情況

發(fā)生醫(yī)療糾紛醫(yī)師的平均年齡（43.86±6.85）歲；男性63 人（80.77%），女性15 人（19.23%）；學歷以本科為主，占56.41%，碩士學歷占16.67%，?？萍耙韵聦W歷占26.92%；主任醫(yī)師14人，占17.95%，副主任醫(yī)師38 人，占48.72%，主治醫(yī)師21 人，占26.92%，住院醫(yī)師5 人，占6.41%；平均工作年限（17.58±6.95）年。

2.3 醫(yī)療糾紛案例處理情況

50.00%的醫(yī)療糾紛案例解決途徑為院內(nèi)調(diào)解；責任度評估中，主要是主要責任，占50.00%；損害后果主要是病情加重/增加痛苦和費用/殘疾，占55.13%；糾紛原因主要是并發(fā)癥及不良反應，占56.41%，詳見表2。

表2 醫(yī)療糾紛案例處理情況分析[n（%）]Table 2 Treatment analysis of medical dispute cases[n（%）]

2.4 醫(yī)療糾紛案例賠付情況

患者不同出院轉歸、損害后果、責任度評估、解決途徑方面，賠付金額不同，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中，患者出院轉歸越差、損害后果越嚴重、醫(yī)方責任度越高，其賠付金額越高，而通過院內(nèi)調(diào)解的賠付金額較低，詳見表3。

表3 不同特征的醫(yī)療糾紛案例賠付情況比較（±s，萬元）Table 3 Comparison of compensation for medical disputes with different characteristics（±s，ten thousand yuan）

表3 不同特征的醫(yī)療糾紛案例賠付情況比較（±s，萬元）Table 3 Comparison of compensation for medical disputes with different characteristics（±s，ten thousand yuan）

項目 P 賠償金額F出院轉歸好轉未愈死亡轉院損害后果無損害死亡病情加重/ 增加痛苦和費用/ 殘疾責任度評估無責任輕微責任次要責任同等責任主要責任解決途徑第三方醫(yī)調(diào)委調(diào)解院內(nèi)調(diào)解法院判決2.36±3.66 3.63±3.90 10.53±14.06 3.90±4.16 1.78±4.80 8.92±12.64 2.93±3.53 11.601 0.009 15.900＜0.001 0.16±0.23 1.23±1.12 4.93±4.26 10.66±8.86 24.91±14.65 50.424＜0.001 7.07±7.73 0.74±0.76 22.56±8.24 52.147＜0.001

3 討論

3.1 外科科室糾紛發(fā)生率最高，糾紛損害后果多表現(xiàn)為病情加重/增加痛苦和費用/殘疾

本研究結果顯示，外科系列糾紛發(fā)生率最高，這與國內(nèi)相關文獻報道結果基本一致[3-4]，外科由于其手術本身具有的高風險性、復雜性以及效果的不確定性，使得外科糾紛頻發(fā)。手術是外科最重要的環(huán)節(jié)，也是衡量外科技術水平的重要標志，在術前手術適應證、禁忌證的把握，術中手術操作難易程度和意外情況，術后手術并發(fā)癥處理，圍手術期護理管理等多個環(huán)節(jié)都會對患者預后有不同程度的影響，不確定因素更加大了外科的風險系數(shù)，而這些風險的降低和規(guī)避都需要外科醫(yī)師具備精益求精的手術本領，一旦因醫(yī)療過失造成醫(yī)療損害，多難以恢復。如病情加重轉至重癥監(jiān)護室，或行非計劃再次手術、住院時間延長超過30 天，或會診后轉至外地醫(yī)院繼續(xù)接受后期康復治療等，這樣無論是身體還是心理都會受到二次創(chuàng)傷和痛苦，也會額外增加醫(yī)療費用，甚至多數(shù)會連帶產(chǎn)生患者及家屬的陪護費、誤工費等額外費用，增加患方負擔，也易引發(fā)糾紛。

3.2 醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因是術后并發(fā)癥及不良反應，發(fā)生糾紛的醫(yī)方群體主要以高級/副高級職稱醫(yī)師為主，患方群體主要以小學文化程度及以下的農(nóng)民為主

本次研究中，醫(yī)療糾紛發(fā)生原因主要是并發(fā)癥及不良反應，這與李繼承等[5-6]研究發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療糾紛中醫(yī)方負主要責任，主要原因歸結為醫(yī)療服務方面及并發(fā)癥的處理等原因基本一致。盡管術后并發(fā)癥及不良反應是診療過程中難以完全避免的現(xiàn)象，但由于醫(yī)方醫(yī)療技術、專業(yè)能力欠缺，業(yè)務實操經(jīng)驗不足，尤其是剛晉升高級/副高級職稱的醫(yī)師，迫不及待要“嶄露頭角”，一味追求三四級高難度手術，導致重大手術并發(fā)癥及不良反應超出可控制的范圍，產(chǎn)生不良后果使患者無法接受，從而產(chǎn)生糾紛。醫(yī)患溝通不足是導致糾紛發(fā)生的第二位原因，這往往是因為患者對外科醫(yī)療認知匱乏，尤其是小學文化程度及以下的農(nóng)民群體，知識水平有限且對治療期望過大，而醫(yī)護人員往往由于時間緊、任務重，缺乏與每一位患者術前耐心解釋病情和充分交流治療方案的能力，不出意外則安然無恙，一旦意外發(fā)生，尤其患者出現(xiàn)術后死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果時，醫(yī)護再與患方解釋此屬醫(yī)療意外并非醫(yī)療過失所致，患方根本無法接受，必然發(fā)生糾紛沖突。

3.3 患者的出院轉歸、損害后果、醫(yī)方責任度評估與糾紛最終賠付金額直接相關

本研究結果顯示，患者出院轉歸越差、損害后果越嚴重、醫(yī)方責任度越高，糾紛賠付金額就越高（P＜0.05）。說明患者不同損害后果、出院轉歸直接影響醫(yī)療糾紛的發(fā)生，且與糾紛處理最終結果中醫(yī)方承擔責任大小有直接關系。患者出院時病情未好轉，不但未能治療原有疾病，還會增加其他損害后果，給家庭帶來額外經(jīng)濟負擔，有的甚至生活不能自理或因疾病治療而終身依賴設備及藥物、營養(yǎng)等，這些均會產(chǎn)生高額賠償。相反，若患者出院時完全治愈，不產(chǎn)生嚴重后果，僅需給予患方相應的人道主義關懷和醫(yī)療費用救助減免即可被接受，這也說明提高治療好轉率是降低糾紛賠付金額的關鍵因素。

3.4 醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理途徑主要是院內(nèi)調(diào)解

本研究結果與呂俏麗等[7]研究報道的80%的醫(yī)療糾紛處理途徑為第三方醫(yī)調(diào)委調(diào)解有所不同。這可能與本次調(diào)查的醫(yī)院醫(yī)療糾紛案例調(diào)解部門專業(yè)性較強有關，也從側面反映出患方對第三方醫(yī)療調(diào)解委員會缺乏認知，對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的范圍、意義和工作程序等了解程度較低，醫(yī)方也存在對第三方醫(yī)調(diào)委建立信任關系的危機，雖然第三方醫(yī)調(diào)委無須調(diào)解費用、程序簡單，但并未在糾紛第一時間引導患者走第三方調(diào)解程序，說明本次調(diào)查的醫(yī)院所在地第三方醫(yī)調(diào)委的工作人員專業(yè)性有待加強。走司法程序訴訟費用較高，且時間長、成本高、手續(xù)煩瑣，患方不愿意耗費大量精力在此，故選擇最少。

4 對策

4.1 建章立制，狠抓醫(yī)療核心質量

醫(yī)療核心制度是保證醫(yī)療工作秩序、提高醫(yī)療質量、防止差錯事故的重要保障。管理者應通過建立院內(nèi)良好的醫(yī)療質量監(jiān)控體系，組織醫(yī)護人員進行“業(yè)務練兵、三基三嚴”的培訓考核，規(guī)范醫(yī)療行為，提升業(yè)務實操熟練程度，筑牢患者的生命安全底線。醫(yī)院還應重視獎懲制度，促進醫(yī)護人員自覺遵守各項醫(yī)療規(guī)章制度，將控制醫(yī)療糾紛發(fā)生的數(shù)量和賠付金額列入科室醫(yī)療質量與安全指標中，對于醫(yī)療行為不規(guī)范導致醫(yī)療糾紛的個人，不僅降級降職處理，同時還要對所在科室主任進行連帶責任處罰，以此敦促科主任的責任心，保證每個人都能在位盡心、在崗盡責，共同保證醫(yī)療質量。

4.2 加強手術、急危重癥醫(yī)療重點環(huán)節(jié)的管理

在手術、急危重癥關鍵環(huán)節(jié)的診療工作中，最易發(fā)生醫(yī)療糾紛，把好這些關卡，會對降低外科手術并發(fā)癥或不良事件發(fā)生概率起到關鍵作用。如醫(yī)院堅持手術審批制度；嚴把術前準備、術前討論、術前談話、麻醉前巡訪、術中操作、術后處置等圍手術期環(huán)節(jié)；加強夜間、節(jié)假日值班人員的管理和監(jiān)督；嚴把急診患者接診、處置流程關，環(huán)環(huán)相扣，不留漏洞；對危重患者的搶救，科主任必須親臨現(xiàn)場；院領導和職能部門管理人員，要經(jīng)常深入臨床一線，在搶救危重患者、進行重大手術、開展新技術討論時，親臨現(xiàn)場組織，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，消除不安全因素。

4.3 增加醫(yī)患之間有效溝通，培養(yǎng)醫(yī)護對患者的共情能力

醫(yī)院要對醫(yī)護人員做專門的溝通訓練，一方面對于患者的疾病痛苦，醫(yī)護要主動回應、主動交流，隨時關注患者心理、情緒變化，讓患者產(chǎn)生認同感的心理體驗，增加患方信任度，引導患者了解診療風險的客觀性，建立合理的醫(yī)療期望值，做好這些工作，即使在醫(yī)療過程中出現(xiàn)瑕疵，醫(yī)患關系也不至于被動尖銳難以調(diào)解。另一方面也要堅持該有的醫(yī)療原則，否則一旦出現(xiàn)醫(yī)療意外，醫(yī)方必定陷入被動局面。

4.4 充分保障患者及醫(yī)護人員的合法權益，加強雙方人文關懷

醫(yī)院不僅僅要求醫(yī)護人員關注患者的心理需求變化，密切醫(yī)患關系，同時也要注重醫(yī)護人員的自我保護。對于罹患疾病的患者來說，幫助他們建立積極樂觀的心態(tài)和彼此間良好的溝通對治療效果有著很好的促進作用；而對于醫(yī)護人員來說，加強個人的自我安全保護意識，通過法律培訓、講座學習，強化醫(yī)療文書的書寫保管和證據(jù)意識，依法行醫(yī)，給予醫(yī)護人員管理層面的素質教育和人文關懷，也能促使他們與患者之間建立良好的醫(yī)患關系，可在一定程度上減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

4.5 加強處理糾紛專業(yè)管理人才的培養(yǎng)，提升管理水平

醫(yī)療服務是一種特殊的服務，服務對象是患者，當患者投訴時，同樣的問題不同的處理人員答復各有不同，有的會激化矛盾，有的則會大事化小。因此無論是醫(yī)院內(nèi)部還是當?shù)氐谌结t(yī)調(diào)委處理醫(yī)療糾紛的管理人員都應接受衛(wèi)生行政部門的專業(yè)培訓，熟悉醫(yī)療、懂得法律知識，最好持證上崗。在處理糾紛的過程中要對事物有一定的洞察能力，可根據(jù)患者病情、損害后果、社會地位、文化層次、年齡等方面的不同及對問題所持態(tài)度的不同，實施不同的對策，把握分寸，爭取把糾紛解決在初訪之中，這對化解醫(yī)患雙方矛盾、維護合法權益、穩(wěn)定醫(yī)療隊伍有著極為重要的作用。