魏金金，黃惠橋，陳 湘，高 靈，梁 榕

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007）

情境模擬教學(xué)是通過角色扮演或視頻互動(dòng)等技術(shù)模擬真實(shí)臨床環(huán)境的一種教學(xué)策略，使護(hù)生在進(jìn)入臨床實(shí)踐之前接觸臨床場(chǎng)景來幫助縮小差距[1]，將真實(shí)的臨床情境轉(zhuǎn)移到安全的環(huán)境[2-3]。情境模擬往往通過角色扮演或由標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）實(shí)施，目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多選用護(hù)生充當(dāng)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student Standardized Patient，SSP）以供臨床教學(xué)應(yīng)用[4-6]。SSP 在一定程度上能夠緩解臨床教學(xué)中存在的矛盾，但國內(nèi)研究多聚焦情境模擬教學(xué)本身對(duì)護(hù)生的積極作用，較少有研究關(guān)注SSP 本人的經(jīng)歷。本研究通過調(diào)查護(hù)理本科生作為SP 的經(jīng)驗(yàn)，探討SP 經(jīng)驗(yàn)在護(hù)生學(xué)習(xí)成果方面的價(jià)值和需求，為進(jìn)一步組織高效的護(hù)理情境模擬教學(xué)提供資源和證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣和滾雪球抽樣法，選取2022 年10 月—2023年3 月在某三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)理本科生作為研究對(duì)象。樣本量的確定以無新主題出現(xiàn)、信息達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：在院內(nèi)情境模擬教學(xué)中擔(dān)任過標(biāo)準(zhǔn)化病人；自愿參與本研究。最終訪談了12 名護(hù)生，其中男性6 名，女性6 名，年齡（21.42±0.79）歲。為保護(hù)受訪者隱私，以序號(hào)S1～S12 代替訪談對(duì)象的姓名。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料Table 1 General information of interviewees

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱的擬訂 基于文獻(xiàn)回顧形成初步訪談提綱，預(yù)訪談2 名研究對(duì)象后，根據(jù)訪談結(jié)果修訂并確定正式訪談提綱，同時(shí)簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，整個(gè)研究遵循倫理原則。訪談圍繞以下提綱，并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)修改和調(diào)整：（1）您在扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人角色過程中有什么感想？（2）您在模擬過程中的積極體驗(yàn)和消極體驗(yàn)分別是什么？（3）標(biāo)準(zhǔn)化病人的經(jīng)歷對(duì)您產(chǎn)生哪些變化或影響？（4）在作為標(biāo)準(zhǔn)化病人參與情境模擬教學(xué)之前，您的期望是什么？（5）您認(rèn)為如何能幫助自己融入這個(gè)角色？（6）在規(guī)范化的患者活動(dòng)中，如果您有任何問題或改進(jìn)措施，請(qǐng)告訴我們。（7）您還有什么問題或其他意見嗎？

1.2.2 資料收集方法 采用面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)化深度訪談法收集資料。訪談安排在安靜的單獨(dú)房間內(nèi)，經(jīng)受訪者同意后采用同步錄音和筆記記錄相結(jié)合的方式記錄訪談過程。在訪談前，解釋訪談的目的、持續(xù)的時(shí)間，告知訪談對(duì)象可以在任何時(shí)候退出研究，并保證個(gè)人信息被保密。研究者參照訪談提綱，層層深入訪談，訪談過程中不予中斷、引導(dǎo)、暗示和評(píng)價(jià)。每次訪談時(shí)間為30～45 min。訪談結(jié)束后訪談對(duì)象填寫個(gè)人基本資料。

1.2.3 資料分析方法 所有訪談資料于每次訪談結(jié)束24 h 內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，錄音資料經(jīng)轉(zhuǎn)錄后采用Colaizzi 7 步分析法進(jìn)行資料分析。以S1～S12 依次對(duì)轉(zhuǎn)錄文本進(jìn)行編碼并建立獨(dú)立文檔，交由另1 名研究者核對(duì)確認(rèn)，并將轉(zhuǎn)錄內(nèi)容返還給受訪者確認(rèn)是否有遺漏或增加的項(xiàng)目。

1.2.4 質(zhì)量控制 本研究由2 名研究者反復(fù)閱讀訪談資料，獨(dú)立對(duì)資料的轉(zhuǎn)錄和整理進(jìn)行核查、編碼、分類，并從中提煉主題。研究者間不同的意見經(jīng)研究小組共同討論分析，形成最終主題，使分析解釋更具合理性和邏輯性。

2 結(jié)果

本研究對(duì)12 名受訪者的訪談資料進(jìn)行反復(fù)比較、歸納、提煉后，在實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)SP 角色的認(rèn)識(shí)和體驗(yàn)方面提煉出6 個(gè)主題，包括角色混亂、對(duì)SP 的角色感到懷疑、反思、評(píng)價(jià)、共同成長和積極參與。在SP 角色勝任需求方面提煉出2 個(gè)主題，分別為人際關(guān)系需求和培訓(xùn)需求。

2.1 角色體驗(yàn)

2.1.1 主題1：角色混亂 大部分護(hù)生表示自己在擔(dān)任SP 角色期間和之后經(jīng)歷了角色混亂的情況。他們想知道自己的職責(zé)，對(duì)自身的行為缺乏寬容。S4：“在模擬時(shí)我確實(shí)有情緒，我會(huì)因時(shí)間緊迫而感到難過或焦慮，但我盡量掩飾自己的負(fù)面情緒，努力不向其他同學(xué)表現(xiàn)出來?！盨6：“在剛開始擔(dān)任SP 時(shí)，我不知道自己要做些什么，沒有辦法靜下心來思考我下一步需要模擬什么情境?！?/p>

2.1.2 主題2：對(duì)SP 的角色感到懷疑 實(shí)習(xí)護(hù)生需要克服對(duì)角色扮演的緊張和焦慮。對(duì)于一些實(shí)習(xí)護(hù)生來說，擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人可能是一項(xiàng)新的挑戰(zhàn)，加上缺乏相關(guān)知識(shí)，他們對(duì)自己的角色沒有信心，當(dāng)其他護(hù)生與他們交流時(shí)會(huì)感到負(fù)擔(dān)沉重。S7：“因?yàn)槲业谝淮螕?dān)任SP 的角色，我有點(diǎn)擔(dān)心自己模擬不好，影響其他同學(xué)。”S2：“我是一名護(hù)生，沒有經(jīng)歷過病人的角色，所以模擬病人感覺有點(diǎn)負(fù)擔(dān)，也很焦慮?！?/p>

2.1.3 主題3：反思（1）互動(dòng)方面。在模擬教學(xué)的互動(dòng)中，不恰當(dāng)?shù)恼Z調(diào)、眼神交流、面部表情和手勢(shì)會(huì)讓SP 感到不舒服。當(dāng)護(hù)士把更多的注意力放在設(shè)備而不是病人身上時(shí)，病人會(huì)感到悲傷，他們也會(huì)因?yàn)樽约旱纳眢w被暴露而感到害怕和尷尬。S12：“我認(rèn)為說話的語調(diào)非常重要。當(dāng)我看到膠布卷邊想要觸摸的時(shí)候，護(hù)士叫我不要摸，我感覺在指責(zé)我……當(dāng)他們想進(jìn)行一項(xiàng)操作的時(shí)候，他們只是看著自己的東西，沒有看我，我就會(huì)感覺有點(diǎn)疏遠(yuǎn)。眼神交流確實(shí)很有力量，能讓人安心?！盨3：“當(dāng)看到護(hù)士顫抖的手時(shí)，我會(huì)擔(dān)心她對(duì)接下來的操作是否熟悉。如果我當(dāng)時(shí)是病人，我可能會(huì)質(zhì)疑她的操作是否會(huì)對(duì)我造成傷害?！盨9：“現(xiàn)在我知道如果護(hù)士這樣做，病人會(huì)有什么感受，所以下次我應(yīng)該更清楚病人會(huì)怎么看我們。我認(rèn)為對(duì)病人所做的事情表現(xiàn)出冷靜和自信是非常重要的，必須向病人解釋你在做什么?！保?）操作技能質(zhì)量。作為SP，護(hù)生有機(jī)會(huì)觀察和體驗(yàn)到護(hù)士的操作，使他們時(shí)刻反思自己的操作并意識(shí)到自己是否曾經(jīng)犯了同樣的錯(cuò)誤。S10：“我可以反思自己的行為，當(dāng)他們這樣做的時(shí)候，我會(huì)想我要在臨床中應(yīng)該怎樣做?！庇袡C(jī)會(huì)觀察和反思同伴的護(hù)理技能表現(xiàn)，使一些SP 護(hù)生認(rèn)識(shí)到需要在實(shí)踐中改進(jìn)。S6：“SP 讓我們更注意自己的行為，所以這對(duì)我們來說是一種動(dòng)力，讓我們能夠真正提高自己的技能?！?/p>

2.1.4 主題4：評(píng)價(jià) 受訪對(duì)象能夠通過病人的視角觀察護(hù)生的護(hù)理實(shí)踐，將臨床觀察實(shí)踐和技能帶到角色中。（1）認(rèn)可。作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，受訪對(duì)象能觀察、比較和批評(píng)其他護(hù)生實(shí)施的護(hù)理實(shí)踐，模擬教學(xué)過程向他們展示了良好和不良的護(hù)理實(shí)踐。S7：“我認(rèn)為我從對(duì)護(hù)生技能的觀察中學(xué)到了很多東西，有些地方他們做得很好，我可以向他們學(xué)習(xí)，有些地方即使犯了錯(cuò)誤，我也可以在將來注意到這一點(diǎn)?！保?）比較。在受訪對(duì)象作為標(biāo)準(zhǔn)化病人的觀察和互動(dòng)中，將他們觀察到的護(hù)生表現(xiàn)與他們的標(biāo)準(zhǔn)技能水平進(jìn)行了比較。S8：“當(dāng)我在他的處境下，我可能會(huì)花更長的時(shí)間，但我能確保所有的東西都是無菌的。”S1：“我希望他們先幫我加熱營養(yǎng)液后再鼻飼管喂養(yǎng)，我在臨床中就是這樣做的?！盨12：“他們的溝通能力比我強(qiáng)，但他們沒有核對(duì)我的年齡?！保?）批評(píng)。盡管SP 自己的臨床經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)有限，但他們可以觀察到護(hù)理程序技能和人際行為的質(zhì)量，并做出判斷。S10：“我真的認(rèn)為他們應(yīng)該多練習(xí)，想想都快期末了，真是太讓人著急了?！痹诒磉_(dá)他們的批評(píng)意見時(shí)，受訪者擔(dān)心他們所觀察到的護(hù)生較差的程序技能對(duì)患者安全的影響。“當(dāng)護(hù)生進(jìn)來為我包扎傷口時(shí)，如果他們的無菌觀念并沒有這么強(qiáng)，我會(huì)感到很害怕。”

2.1.5 主題5：共同成長 大部分受訪對(duì)象覺得自己不僅扮演了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化病人的角色，而且還與護(hù)生一起成長。S11：“觀看各種場(chǎng)景，學(xué)習(xí)如何照顧病人……感覺我已經(jīng)開始學(xué)習(xí)了?！盨5：“通過提前學(xué)習(xí)場(chǎng)景和劇本，把我們沒有親身經(jīng)歷過的事情表演出來，我們都從對(duì)方身上獲得了一些有價(jià)值的東西。”S3：“我在模擬教學(xué)中扮演的角色越好，其他同學(xué)將來就越有信心完成他們的工作，畢業(yè)后進(jìn)入醫(yī)院工作就越能適應(yīng)?！?/p>

隨著時(shí)間的推移，他們?cè)O(shè)法讓自己沉浸在SP 的角色中，他們覺得這個(gè)過程需要充分的準(zhǔn)備。因此，受訪對(duì)象希望自己也能成長并努力成為優(yōu)秀和專業(yè)的護(hù)士。S8：“這是我們共同合作的，一個(gè)人是護(hù)士，一個(gè)人是標(biāo)準(zhǔn)化病人，我們互相幫助。我認(rèn)為我們都在盡自己最大的努力，成為優(yōu)秀的護(hù)士。”S6：“我想提供實(shí)際的幫助，告訴護(hù)生我作為一個(gè)病人的感受。在模擬中，病人不是機(jī)器人而是人，所以我希望能很好地反映出這種差異……因此，我希望這樣的教學(xué)能夠幫助我成為一名更好的護(hù)士?！?/p>

2.1.6 主題6：積極參與SP 試圖理解護(hù)生在學(xué)習(xí)過程中的錯(cuò)誤和尷尬，并在模擬過程中表現(xiàn)出順從的身體不適。S12：“我認(rèn)為護(hù)理專業(yè)的學(xué)生在模擬過程中犯錯(cuò)是一種學(xué)習(xí)過程，因?yàn)樗麄冞€不是護(hù)士，而是學(xué)習(xí)護(hù)理實(shí)踐的護(hù)生?！盨4：“作為一名醫(yī)學(xué)生，我必須更加努力地扮演一個(gè)病人?！盨10：“當(dāng)我和一個(gè)無法專注于模擬情境的護(hù)生交流時(shí)，我會(huì)表現(xiàn)出更強(qiáng)的反應(yīng)，并努力讓他能夠?qū)Ｗ⒂谀M情境?！?/p>

2.2 勝任需求

本研究的受訪對(duì)象一致表示在護(hù)理模擬中存在人際關(guān)系和培訓(xùn)需求，以保證自己能勝任標(biāo)準(zhǔn)化病人角色。如果需求沒有達(dá)到他們的預(yù)期，SP 在參與情境模擬時(shí)就會(huì)感到角色掌握困難。

2.2.1 主題1：人際關(guān)系需求 大部分受訪對(duì)象表示在情境模擬中扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人時(shí)，希望護(hù)士能夠換位思考、感同身受，主要體現(xiàn)在尊重、給予肯定和表示感謝3 個(gè)方面。S1：“我扮演的是病人，我能深刻體會(huì)到他們與我溝通時(shí)的語氣、態(tài)度和眼神對(duì)我內(nèi)心的影響，比如語氣體現(xiàn)出的不耐煩、說話時(shí)不看著我，都會(huì)讓我感到難過?！盨4：“站在病人的角度時(shí)，當(dāng)我按照護(hù)士宣教的內(nèi)容去做，我不確定是否正確，此時(shí)如果他們點(diǎn)頭或者說一句肯定的話，我會(huì)很有動(dòng)力繼續(xù)按照正確的行為去做?！?/p>

2.2.2 主題2：培訓(xùn)需求 受訪對(duì)象均表示接受系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)可以提升勝任SP 角色的技能，減少焦慮。S2：“如果在擔(dān)任SP 角色前能接受相關(guān)培訓(xùn)，我會(huì)做得更好，從一開始就不會(huì)出現(xiàn)不自信、迷茫的感覺?！盨6：“我希望接受的培訓(xùn)涉及我在擔(dān)任SP 時(shí)應(yīng)該怎么做，每個(gè)場(chǎng)景會(huì)關(guān)聯(lián)到的專業(yè)知識(shí)，在與護(hù)士溝通時(shí)有哪些技巧。我想培訓(xùn)后我能更加勝任這個(gè)角色，讓自己成長得更快?！?/p>

3 討論

3.1 扮演SP 角色會(huì)產(chǎn)生一定的心理負(fù)擔(dān)

本研究發(fā)現(xiàn)，SP 扮演者會(huì)出現(xiàn)對(duì)角色擔(dān)任的心理負(fù)擔(dān)，他們會(huì)關(guān)心自己作為病人的表現(xiàn)是否合格[7]。這種情況通常與他們不熟悉模擬的情景，或者在扮演前沒有接受具體和標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)有關(guān)，同Park 等[8-9]的研究結(jié)果一致。因此，管理者在計(jì)劃使用SP 前應(yīng)事先準(zhǔn)備具體的標(biāo)準(zhǔn)化流程。本研究中大部分護(hù)生在擔(dān)任SP 角色時(shí)會(huì)經(jīng)歷焦慮、羞恥、觸診帶來的疼痛和不適、注意力不集中和易怒等體驗(yàn)，與Shane 等[10]研究一致。國外研究表明，SP 會(huì)表現(xiàn)出情緒壓力、心率降低等心理生理反應(yīng)，并且在接受身體檢查時(shí)更加明顯[11]。對(duì)于遭受過歧視或其他創(chuàng)傷的SP扮演者很可能會(huì)面臨更高的情緒和身體痛苦的風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)SP 做好充分預(yù)教育[13-14]，并制定針對(duì)SP 的身體和心理安全措施，確保情境模擬教學(xué)中SP 心理環(huán)境安全[10]。

3.2 模擬教學(xué)中扮演患者的角色對(duì)學(xué)習(xí)產(chǎn)生了積極影響，有助于在實(shí)踐中反思

國內(nèi)外研究的結(jié)果往往聚焦在模擬教學(xué)對(duì)護(hù)生學(xué)習(xí)成果的有益影響，強(qiáng)調(diào)這些積極影響是在擔(dān)任護(hù)士的角色中積累起來的。本研究結(jié)果表明，以護(hù)生為SP 的模擬教學(xué)有利于提升護(hù)生溝通技巧，并在臨床實(shí)踐中增強(qiáng)其安全感、自信心和同理心。與Dalwood 等[15]的研究結(jié)果一致，因?yàn)樽o(hù)生在擔(dān)任SP 角色時(shí)可以深入了解患者的感受。

本研究大部分受訪對(duì)象表明，通過扮演SP，護(hù)生學(xué)會(huì)了站在別人的角度看問題，同Rossland 等[16]的研究結(jié)果一致。通過模擬患者，有助于他們?cè)谂R床實(shí)踐中反思和洞察患者視角的心理感受。根據(jù)Gillespie 等[17]的角色交換理論，在模擬交流中，SP除了扮演護(hù)士的角色，還可以在與“護(hù)士”的互動(dòng)中體驗(yàn)“另一個(gè)視角”，這可以促進(jìn)護(hù)生評(píng)估自己和同學(xué)適當(dāng)或不適當(dāng)?shù)男袨椋M(jìn)而有意識(shí)地提升自己的操作技能和溝通技巧。本研究結(jié)果說明，無論是作為SP 還是“護(hù)士”，都有助于在臨床實(shí)踐中理解對(duì)方的行為動(dòng)機(jī)，這與Mackey 等[18-20]的研究結(jié)果一致。此外，本研究的部分受訪對(duì)象表示，當(dāng)自己計(jì)劃扮演SP 角色時(shí)，會(huì)在練習(xí)溝通技巧和照顧另一個(gè)人的感受之間找到平衡，這要求SP在模擬過程中必須靈活應(yīng)變，與Dalwood 和Svellingen[15，21]的研究結(jié)果一致。因此，在未來的臨床實(shí)踐中，可以運(yùn)用“以他人為導(dǎo)向”的新維度站在患者視角達(dá)到共情目的。

3.3 需要對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化患者提供安全心理環(huán)境和系統(tǒng)的教育培訓(xùn)

本研究結(jié)果表明，模擬教學(xué)中SP 存在人際關(guān)系和學(xué)習(xí)需求。當(dāng)SP 得到同伴的關(guān)注、與護(hù)生的同理心互動(dòng)以及教師對(duì)他們擔(dān)任SP 的角色給予贊賞時(shí)，他們會(huì)感到自豪[22-23]。然而，SP的負(fù)面情緒可能會(huì)在模擬中表達(dá)[15，24]。Bearman 等[25]的研究得出結(jié)論，模擬中轉(zhuǎn)換角色雖然可以增加護(hù)生的反思，但是應(yīng)該考慮到護(hù)生有強(qiáng)烈情緒反應(yīng)的可能性，教師必須在計(jì)劃過程中考慮如何為SP 提供安全的心理環(huán)境。有研究表明，10 分鐘是理想的休息時(shí)間，并指出在3～4 個(gè)模擬場(chǎng)景中持續(xù)超過40 分鐘時(shí)，會(huì)對(duì)護(hù)生產(chǎn)生負(fù)面影響[26]。建議教師在設(shè)置模擬場(chǎng)景時(shí)應(yīng)控制時(shí)間不宜過長。

研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的培訓(xùn)可以提高SP 的學(xué)習(xí)滿意度、溝通技能、臨床表現(xiàn)能力和解決問題的能力，對(duì)SP 的體驗(yàn)產(chǎn)生積極影響[27]。理解模擬場(chǎng)景并勝任模擬中的患者角色是至關(guān)重要的[28-29]。本研究中受訪者均認(rèn)識(shí)到患者角色的重要性，希望自己能勝任SP 的角色。SP 在模擬教學(xué)中的培訓(xùn)需求可能會(huì)影響他們?cè)谀M中的責(zé)任感和參與的積極性。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者培養(yǎng)專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化患者并制定系統(tǒng)的教育和培訓(xùn)計(jì)劃是必要的[30]。此外，標(biāo)準(zhǔn)化患者教育者協(xié)會(huì)（ASPE）和Nestel 等學(xué)者[31-32]提倡在SP 教育中實(shí)施質(zhì)量評(píng)估和質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)于SP 基礎(chǔ)教育的發(fā)展和積極應(yīng)用是至關(guān)重要的。然而，國內(nèi)外大多數(shù)研究[33]通過教師和護(hù)生的反饋來評(píng)估SP 的表現(xiàn)，較少使用標(biāo)準(zhǔn)化表格，難以確保SP 質(zhì)量評(píng)價(jià)的客觀性和一致性。為了解決這一研究問題，建議下一步可對(duì)SP 質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行研究。

4 結(jié)語

本研究通過對(duì)擔(dān)任過標(biāo)準(zhǔn)化病人的護(hù)理本科生進(jìn)行深度訪談，總結(jié)出護(hù)生在擔(dān)任SP 角色期間6 個(gè)主題的真實(shí)體驗(yàn)，護(hù)生在表示贊同和有收獲的同時(shí)，在模擬教學(xué)中也提出培訓(xùn)需求和人際關(guān)系需求。本研究為護(hù)生勝任SP 角色提供了理論視角，是開展高質(zhì)量情境模擬教學(xué)的關(guān)鍵。管理者通過促進(jìn)SP 護(hù)生的積極體驗(yàn)，可以提高模擬課程的質(zhì)量，為護(hù)生提供更積極有效的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。本研究的局限性在于數(shù)據(jù)來源于同一所醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)生，限制了本研究結(jié)果的廣泛性。建議未來對(duì)不同人群進(jìn)行進(jìn)一步研究，并關(guān)注模擬教學(xué)的組織者如何有效地計(jì)劃和執(zhí)行。