張玉瑾 邢齊樹 劉漢順

(安徽省合肥市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科,安徽 合肥 230022)

痔瘡是所有肛腸疾病中發(fā)病率較高的一種疾病,臨床上根據(jù)病變發(fā)生的解剖部位可以分為內(nèi)痔、外痔、混合痔3種類型,其中混合痔是痔瘡中最為嚴(yán)重的類型,占肛腸類疾病的85.5%[1]。多數(shù)混合痔患者保守治療的效果并不明顯,而主要采用外剝內(nèi)扎的手術(shù)治療,但人體肛周神經(jīng)和血管極為豐富,手術(shù)在切除了病灶的同時,也損傷了肛周局部的神經(jīng)、血管,而導(dǎo)致術(shù)后疼痛、組織水腫等癥狀比較明顯,不僅給術(shù)后創(chuàng)面愈合造成嚴(yán)重的影響,也會給患者帶來巨大痛苦[2]。中醫(yī)在混合痔術(shù)后康復(fù)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢,其中穴位貼敷、針灸作為中醫(yī)特色療法,在緩解疼痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面效果顯著[3]。2019年1月至2022年9月,我們在西醫(yī)常規(guī)術(shù)后疼痛管理的基礎(chǔ)上分別采用腕踝針干預(yù)30例、穴位貼敷干預(yù)30例、腕踝針聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)30例混合痔術(shù)后患者,并與單純采用西醫(yī)常規(guī)術(shù)后疼痛管理30例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為安徽省合肥市第三人民醫(yī)院收治的混合痔術(shù)后住院患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為4組。腕踝針治療組30例,男15例,女15例;年齡27～61歲,平均(44.35±7.83)歲;病程2～18年,平均(8.15±4.13)年;手術(shù)時間12～29 min,平均(14.75±3.94)min;疼痛視覺模擬評分(VAS)[4]5～8分,平均(6.53±0.76)分。穴位貼敷治療組30例,男16例,女14例;年齡23～62歲,平均(44.47±8.22)歲;病程2～17年,平均(7.98±4.15)年;手術(shù)時間11～28 min,平均(14.97±3.76)min;疼痛VAS 5～8分,平均(6.38±0.79)分。聯(lián)合治療組30例,男16例,女14例;年齡29～64歲,平均(45.11±7.31)歲;病程2～21年,平均(8.43±4.35)年;手術(shù)時間13～29 min,平均(14.69±3.98)min;疼痛VAS 5～7分,平均(6.19±0.81)分。對照組30例,男17例,女13例;年齡25～58歲,平均(43.74±8.43)歲;病程1～16年,平均(7.32±3.81)年;手術(shù)時間12～30 min,平均(15.83±4.72)min;疼痛VAS 5～7分,平均(6.23±0.66)分。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用肛腸外科學(xué)》中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡>18歲,混合痔分期為Ⅲ～Ⅳ期,均行外剝內(nèi)扎術(shù)治療;患者治療依從性好,自愿參加本研究,并簽署知情同意書,經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有肛腸手術(shù)史或存在影響觀察治療效果的其他肛腸疾病,如肛瘺、直腸潰瘍、肛周膿腫等;合并有嚴(yán)重的心、肝、腦、肺部疾病者;對本研究所用藥物過敏或不能耐受針灸治療者;存在有認(rèn)知功能障礙或精神類疾病,無法配合完成相關(guān)治療者;正在參加其他臨床試驗(yàn)者;妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)術(shù)后疼痛管理。術(shù)前由醫(yī)護(hù)人員分別向患者及其家屬介紹手術(shù)方式、術(shù)后注意事項(xiàng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛方式及疼痛緩解方法,同時教會患者如何使用疼痛VAS法進(jìn)行疼痛的評價,以便于患者表述疼痛水平,術(shù)后常規(guī)抗炎治療,傷口清潔換藥,疏導(dǎo)患者負(fù)面心理,必要時可臨時給予酮鉻酸氨丁三醇等鎮(zhèn)痛藥物治療。

1.3.2 腕踝針治療組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合腕踝針干預(yù)。選取患者腕部穴區(qū)的上1(腕橫紋上兩橫指,小指側(cè)尺骨緣與尺側(cè)腕屈肌腱凹陷處)及踝部穴區(qū)的下1(靠跟腱內(nèi)側(cè)緣處內(nèi)踝高點(diǎn)處3寸)、下6(跟腱外緣外踝高點(diǎn)處3寸)為進(jìn)針點(diǎn),穴區(qū)常規(guī)消毒后,采用1.5寸毫針針尖朝上與皮膚呈15～30°方向進(jìn)針,使針體沿著皮膚淺層行進(jìn),以針下有松軟感為宜,進(jìn)針深度2～3 cm,留針30 min。于術(shù)后2 h開始第1次治療,此后每日1次,共治療7次。

1.3.3 穴位貼敷治療組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥餅穴位貼敷干預(yù)。取穴：承山(雙側(cè))、二白(雙側(cè))、神闕。藥物組成：白芍30 g,炙甘草30 g,秦艽15 g,黃柏15 g,蒼術(shù)15 g,乳香15 g,沒藥15 g,延胡索15 g,川牛膝10 g,桃仁10 g。將上述中藥研磨成細(xì)粉與冰片粉3 g混勻,再加入蜂蜜5 mL、氮酮5 mL調(diào)制成半固體狀,最后將其等分為7份制成2.0 cm×2.0 cm×0.5 cm的藥餅,并將藥餅固定在無菌敷貼,備用。用溫清水清潔穴位附近皮膚,75%酒精消毒,然后將中藥餅貼敷于上述穴位上,貼敷約8 h。于術(shù)后6 h開始第1次治療,此后每日1次,共治療7次。

1.3.4 聯(lián)合治療組 在對照組的基礎(chǔ)上采用腕踝針聯(lián)合穴位貼敷干預(yù),干預(yù)方法分別與腕踝針治療組、穴位貼敷治療組相同。

1.3.5 療程 4組均治療7天后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 疼痛情況 比較各組術(shù)后第1、3、5、7天及首次排便時疼痛情況,采用疼痛VAS進(jìn)行評價,0分為沒有疼痛,10分為無法忍耐的疼痛[4]。

1.4.2 水腫情況 比較各組術(shù)后第1、3、5、7天肛緣水腫情況。自擬評分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示肛緣水腫較輕,活動不受限制,情緒不受影響;2分表示肛緣水腫中度,活動受到影響但仍可自主活動,情緒尚可;4分表示肛緣水腫嚴(yán)重,活動、情緒嚴(yán)重受到影響。

1.4.3 止痛藥物使用情況 比較各組術(shù)后第1、3、5、7天止痛藥物使用情況。止痛藥物使用標(biāo)準(zhǔn)：疼痛VAS≥6分和(或)患者疼痛難以忍受強(qiáng)烈要求使用止痛藥物。

1.4.4 焦慮情況 比較各組術(shù)后第1、3、5、7天焦慮狀態(tài)情況,采用焦慮自評量表(SAS)進(jìn)行評價,評分越高表明患者焦慮情況越嚴(yán)重[6]。

1.4.5 安全性 觀察各組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,如過敏、感染、惡心、頭暈、便秘、排尿困難等。

2 結(jié)果

2.1 4組術(shù)后第1、3、5、7天及首次排便時疼痛VAS變化比較 4組術(shù)后第1、3天疼痛VAS組間同期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組同期比較,聯(lián)合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術(shù)后第5、7 d及首次大便時疼痛VAS均降低,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與腕踝針治療組及穴位貼敷治療組同期比較,聯(lián)合治療組術(shù)后第5、7天及首次大便時疼痛VAS均降低,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但腕踝針治療組與穴位貼敷治療組術(shù)后第5、7天及首次大便時疼痛VAS組間同期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組術(shù)后第1、3、5、7 d及首次排便時疼痛VAS評分變化比較 分,

2.2 4組術(shù)后第1、3、5、7天水腫評分變化比較 4組患者術(shù)后第1、3天水腫評分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組同期比較,聯(lián)合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術(shù)后第5、7 d水腫評分均降低(P<0.05)。與腕踝針治療組及穴位貼敷治療組同期比較,聯(lián)合治療組術(shù)后第5、7 d水腫評分均降低(P<0.05),但腕踝針治療組與穴位貼敷治療組術(shù)后第5、7天水腫評分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組術(shù)后第1、3、5、7天水腫評分變化比較 分,

2.3 4組術(shù)后第1、3、5、7天止痛藥物使用情況比較 4組術(shù)后第1、7天止痛藥物使用率組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組同期比較，聯(lián)合

治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術(shù)后第3、5天止痛藥物使用率均降低(P<0.05)。與腕踝針治療組及穴位貼敷治療組同期比較,聯(lián)合治療組術(shù)后第3、5天止痛藥物使用率均降低(P<0.05),但腕踝針治療組與穴位貼敷治療組術(shù)后第3、5天止痛藥物使用率組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組術(shù)后第1、3、5、7天止痛藥物使用情況比較 例(%)

2.4 4組術(shù)后第1、3、5、7天SAS評分變化比較 4組術(shù)后第1、3天SAS評分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組同期比較,聯(lián)合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術(shù)后第5、7天SAS評分均降低,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與腕踝針治療組及穴位貼敷治療組同期比較,聯(lián)合治療組術(shù)后第5、7天SAS評分均降低,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但腕踝針治療組與穴位貼敷治療組術(shù)后第5、7天SAS評分組間同期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組術(shù)后第1、3、5、7天SAS評分變化比較 分,

2.5 4組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但聯(lián)合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 4組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

疼痛是混合痔術(shù)后患者最常見、最痛苦的癥狀之一,因肛周具有特殊的生理結(jié)構(gòu),感覺神經(jīng)末梢極為豐富,對疼痛反應(yīng)較為敏感。在混合痔的手術(shù)治療過程中,肛管和肛門附近的皮膚和肌肉均會遭到不同程度的破壞,促使肛門括約肌、肛提肌痙攣,從而產(chǎn)生劇烈的疼痛感,同時手術(shù)過程還會促使機(jī)體釋放炎癥因子、致痛因子等,均可增加神經(jīng)元的興奮性,發(fā)生疼痛超敏[7]。

混合痔術(shù)后疼痛屬中醫(yī)學(xué)“金傷”“痛證”等范疇,認(rèn)為疼痛發(fā)生的基本病機(jī)是“不通”,《血證論》中也提出“瘀阻”為疼痛發(fā)生的主要原因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,手術(shù)治療會損傷人體脈絡(luò),導(dǎo)致局部氣血運(yùn)行不暢,氣滯血瘀,不通則痛,久則失于濡潤,又可導(dǎo)致不榮則痛[8]。故治療應(yīng)以舒筋通絡(luò)、益氣活血為主。

腕踝針療法是張心曙教授在數(shù)十年臨床實(shí)踐中摸索出來的一種簡便易行、療效可靠的針刺療法,是在中醫(yī)十二皮部理論的指導(dǎo)下,根據(jù)三陰三陽學(xué)說,將機(jī)體兩側(cè)各分為6個縱區(qū),由前向后用數(shù)字1～6編號,并在上肢的腕部和下肢的踝部各定有1個相應(yīng)的針刺治療點(diǎn),通過針刺腕踝部的治療點(diǎn)而起到治療機(jī)體對應(yīng)區(qū)位疾病的效果,具有調(diào)整臟腑功能、調(diào)暢周身氣血運(yùn)行的功效,尤其在止痛方面效果明顯[9]。按照腕踝針療法的分區(qū),會陰部和肛周屬于1區(qū)和6區(qū)的范圍,故我們選擇上1、下1及下6進(jìn)行治療,從而可以有效促進(jìn)肛周局部的氣血運(yùn)行,氣運(yùn)順暢,血運(yùn)通暢,氣血調(diào)和,疼痛自然緩解。相關(guān)研究表明,腕踝針療法可以啟動內(nèi)源性痛覺調(diào)節(jié)系統(tǒng),使腦組織內(nèi)5-羥色胺含量增加,使患者痛閾值提高,同時對血漿β-內(nèi)啡肽、P物質(zhì)等鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放也有促進(jìn)作用[10]。已有研究證實(shí),針灸刺激還能通過影響外周和中樞疼痛通路達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[11]。穴位貼敷是將藥物附著于無菌醫(yī)用膠布并貼于特定穴位或部位而起到持續(xù)的治療作用,由于醫(yī)用敷貼較為密閉,會使貼敷內(nèi)部壓力升高,更有利于藥物通過皮膚穩(wěn)定的吸收并維持一定的血液濃度[12]。我們選取承山、二白、神闕進(jìn)行穴位貼敷治療,其中神闕屬任脈,位于臍中,具有培元固本、益氣溫陽的作用,且神闕穴附近皮膚膠質(zhì)薄、脂肪少,屏障功能較弱,更易于藥物吸收;二白、承山均為治療肛腸疾病的奇穴,前者具有調(diào)和氣血、化瘀止痛之功效,而后者具有調(diào)理腸胃、理氣止痛、舒筋解痙的功效[13]。我們貼敷所用中藥是由芍藥甘草湯合止痛如神湯化裁而成,方中以白芍、甘草為共君藥,酸甘化陰,調(diào)和肝脾,緩急止痛;黃柏、秦艽、蒼術(shù)為臣藥,清熱祛濕,消腫止疼,養(yǎng)血活氣;桃仁、延胡索、乳香、沒藥、冰片為佐藥,活血化瘀,理氣消腫止痛;川牛膝為佐使,活血通絡(luò),并引藥下行。諸藥配伍,共奏活血化瘀、消腫止痛的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,白芍具有抗炎、鎮(zhèn)痛的功效[14];蒼術(shù)的活性成分可提高疼痛閾值,緩解患者疼痛[15];黃柏液可以促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù),加快傷口恢復(fù)[16];延胡索主要成分延胡索乙素具有很好的鎮(zhèn)痛效果[17];冰片則可增加血管通透性,促進(jìn)藥物吸收,保證血液藥物濃度[18]。

肛緣水腫是也是混合痔術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,其主要由于肛門括約肌在疼痛信號的刺激下收縮痙攣,使血管和淋巴管回流阻力增大,引發(fā)肛緣水腫,而肛緣水腫又可使創(chuàng)面局部營養(yǎng)物質(zhì)缺乏,導(dǎo)致傷口愈合減慢,進(jìn)而增加感染機(jī)會[19-20]。焦慮是人體對未知危險或威脅而產(chǎn)生的不適、緊張、煩躁等情緒,相關(guān)研究顯示多數(shù)混合痔患者由于長期受到病情影響,本就容易出現(xiàn)焦慮、煩躁等負(fù)面情緒,而術(shù)后劇烈疼痛又可加劇患者負(fù)面情緒,從而影響到患者術(shù)后康復(fù)[21-22]。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術(shù)后第5、7 d及首次大便時疼痛VAS評分均低于對照組術(shù)后同期水平(P<0.05),其中聯(lián)合治療組術(shù)后第5、7 d及首次大便時疼痛VAS評分均低于腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術(shù)后同期水平(P<0.05);聯(lián)合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術(shù)后第5、7 d水腫評分均低于對照組術(shù)后同期水平(P<0.05),其中聯(lián)合治療組術(shù)后第5、7 d水腫評分均低于腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術(shù)后同期水平(P<0.05);聯(lián)合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術(shù)后第3、5 d止痛藥物使用率均低于對照組術(shù)后同期水平(P<0.05),其中聯(lián)合治療組術(shù)后第3、5 d止痛藥物使用率均低于腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術(shù)后同期水平(P<0.05)。分析其原因,研究表明對特定身體部位施加特定頻率的針灸或電刺激可以促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中特定神經(jīng)肽的釋放,引發(fā)深遠(yuǎn)的生理效應(yīng),甚至激活自愈機(jī)制緩解疼痛[23],止痛藥物的使用自然就會減少;同時研究表明疼痛情況與肛緣水腫呈現(xiàn)正相關(guān),疼痛緩解后水腫癥狀也能得到明顯改善[24],另外針刺刺激后產(chǎn)生的電位沖動傳入大腦皮層,可以下調(diào)病灶部位組織敏感度,緩解肌肉痙攣,恢復(fù)血運(yùn),進(jìn)而改善水腫[25],穴位貼敷中的蒼術(shù)可消腫止痛、黃柏可促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)、冰片可改善血管通透性,也均可改善患者肛緣水腫癥狀。聯(lián)合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術(shù)后第5、7 d SAS評分均低于對照組術(shù)后同期水平(P<0.05),其中聯(lián)合治療組術(shù)后第5、7 d SAS評分均低于腕踝針治療組及穴位貼敷治療組術(shù)后同期水平(P<0.05)。分析其原因,研究顯示焦慮程度與疼痛程度之間存現(xiàn)顯著的正相關(guān)[26],聯(lián)合組治療后疼痛癥狀得到明顯緩解,病情逐漸恢復(fù),自然焦慮的負(fù)面情緒也會得到明顯改善,另外腕踝針強(qiáng)調(diào)安神、養(yǎng)神、止痛三法,在施針前醫(yī)者會與患者充分交流,觀其神氣,給予疏導(dǎo),有助于患者調(diào)理氣血,調(diào)養(yǎng)心神,從而改善焦慮狀態(tài)。聯(lián)合治療組、腕踝針治療組及穴位貼敷治療組總不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),但3組總不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示腕踝針聯(lián)合穴位貼敷對于混合痔術(shù)后疼痛具有很好的防治作用,可以明顯緩解患者疼痛癥狀,促進(jìn)水腫消退,減少止痛藥物的使用,緩解焦慮情緒,且安全可靠,兩者起到了很好的協(xié)調(diào)作用,值得臨床借鑒參考。