楊杰（山東省單縣東大醫(yī)院,山東 菏澤 274300）

臨床上，膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克或感染后較為常見的一種以全身性炎癥反應(yīng)綜合征為主要表現(xiàn)的并發(fā)癥，亦是導(dǎo)致ICU患者死亡的重要原因之一[1]。重癥膿毒癥主要是指由膿毒癥引發(fā)的器官功能異?；蚪M織灌注不足的癥狀，該類患者的死亡率極高，且預(yù)后往往不良[2]。給予早期液體復(fù)蘇、血管活化、感染積極控制等均是治療重癥膿毒癥的重中之重。然而，既往常規(guī)治療效果并不十分理想，因此尋求一種積極有效的治療方案已成為廣大醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的重要問題。持續(xù)性血液凈化（CBP）的本質(zhì)是具備持續(xù)性緩慢清除水分以及溶質(zhì)的治療手段，亦是持續(xù)性腎臟替代療法，主要是通過對(duì)患者體內(nèi)的多種炎性介質(zhì)進(jìn)行有效清除，同時(shí)為重要臟器提供相應(yīng)的功能支持，從而避免多器官功能衰竭的出現(xiàn)，應(yīng)用于臨床治療中效果較佳[3-4]。鑒于此，本文通過研究CBP對(duì)重癥膿毒癥患者的療效及對(duì)免疫、炎癥狀態(tài)的影響，以期為重癥膿毒癥患者的治療提供科學(xué)手段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018年4月3日-2020年1月12日收治的73例重癥膿毒癥患者納入研究，將其按照電腦隨機(jī)數(shù)字表法分作研究組36例和常規(guī)組37例。研究組男性22例，女性14例；年齡24-76歲，平均（50.12±10.62）歲；原發(fā)疾?。焊腥拘孕菘?5例，重癥急性胰腺炎7例，肺部感染10例，其他4例。常規(guī)組男性24例，女性13例；年齡23-78歲，平均（50.20±10.66）歲；原發(fā)疾病：感染性休克13例，重癥急性胰腺炎8例，肺部感染11例，其他5例。各組上述資料差異較?。≒＞0.05），可比性較高。入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：①所有受試者均和重癥膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②均為成年人；③既往無心臟病史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔出血嚴(yán)重者；②合并急性嚴(yán)重顱腦損傷者；③格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＜5分者；④心、肝、腎等重要臟器發(fā)生嚴(yán)重病變者；⑤免疫功能低下或（和）長期接受免疫抑制劑治療者；⑥正參與其他研究者。入組對(duì)象均在同意書上簽字，醫(yī)院倫理委員會(huì)知悉并批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 ①治療方式：常規(guī)組開展常規(guī)治療，即遵循2012年膿毒癥治療指南中的相關(guān)治療原則開展常規(guī)治療以及原發(fā)病治療，包括抗菌藥物應(yīng)用、補(bǔ)液、糾正酸中毒以及營養(yǎng)/呼吸支持等。研究組則于常規(guī)組的基礎(chǔ)上增用CBP治療：調(diào)整CBP機(jī)參數(shù)，設(shè)置為持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式，針對(duì)受試者的具體病情開展股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入單針雙腔透析導(dǎo)管。首先以50-80ml/（kg·h）的速率完成置換液的輸注，其中置換液的基本配方為0.9%氯化鈉注射液3000ml，10%硫酸鎂以及15%氯化鉀各8ml，滅菌注射用水1000ml，5%氯化鈣20ml，5%碳酸氫鈉200ml。血液流速設(shè)置為180-220ml/min。針對(duì)有出血傾向或凝血功能異常受試者，實(shí)施無肝素化治療；針對(duì)無上述異常的受試者予以普通肝素治療，起始劑量以0.4mg/kg為宜，之后逐漸追加劑量至3-10mg/h，密切監(jiān)測(cè)出血傾向。CBP治療前3d，定時(shí)每天更換血濾器以及管路2-3次，之后按照受試者病情和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果每天更換1次，或每兩天更換1次，保證CBP總治療時(shí)間在72h以上。兩組術(shù)后均按照細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素治療，同時(shí)每日對(duì)患者的PCT水平進(jìn)行檢測(cè)，在患者無活動(dòng)感染癥狀、APACHEⅡ評(píng)分下降，且PCT降低＞90%或PCT水平＜0.25μg/L時(shí)停用抗菌藥物并密切觀察。②標(biāo)本采集：分別于治療前1d以及治療結(jié)束后1d采集所有受試者的清晨空腹靜脈血6ml，以8cm為離心半徑，實(shí)施時(shí)長為10min的3000r/min離心處理。獲取血清，放置在-80℃冰箱中保存待測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 分析兩組療效，治療前后免疫、炎癥以及微循環(huán)狀態(tài)變化情況等方面的差異。其中療效的評(píng)估主要是通過血流動(dòng)力學(xué)、氧合指數(shù)以及APACHEⅡ評(píng)分實(shí)現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括平均動(dòng)脈壓（MAP）以及心率（HR）。免疫狀態(tài)的評(píng)估通過T淋巴細(xì)胞亞群實(shí)現(xiàn)，包括CD3+、CD4+及CD8+，借助流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算CD4+/CD8+。炎癥狀態(tài)的評(píng)價(jià)主要是通過檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）以及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平實(shí)現(xiàn)，檢測(cè)方式為酶聯(lián)免疫吸附法，所有操作遵循試劑盒說明書完成。微循環(huán)狀態(tài)的判定依據(jù)主要是微血管流動(dòng)率及灌注血管比重，借助測(cè)流暗視野儀器完成，相關(guān)操作按照儀器說明書完成，并以AVA3.0分析軟件進(jìn)行半定量分析，完成上述指標(biāo)水平的計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將SPSS22.0軟件作為數(shù)據(jù)處理工具，以%、()分別表示計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料，分別實(shí)施χ2、t檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)、氧合指數(shù)以及APACHEⅡ評(píng)分比較 研究組治療后氧合指數(shù)高于常規(guī)組，APACHEⅡ評(píng)分低于常規(guī)組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)、氧合指數(shù)以及APACHEⅡ評(píng)分比較()

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)、氧合指數(shù)以及APACHEⅡ評(píng)分比較()

注：與常規(guī)組相比，*P＜0.05。

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2.2 兩組免疫指標(biāo)比較 治療后，研究組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于常規(guī)組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫指標(biāo)比較()

表2 兩組免疫指標(biāo)比較()

注：與常規(guī)組相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組炎癥因子比較 治療后，研究組血清IL-6及CRP水平均低于常規(guī)組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子比較()

表3 兩組炎癥因子比較()

注：與常規(guī)組相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組微循環(huán)狀態(tài)比較 治療后，研究組微血管流動(dòng)率及灌注血管比重均高于常規(guī)組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組微循環(huán)狀態(tài)比較()

表4 兩組微循環(huán)狀態(tài)比較()

注：與常規(guī)組相比，*P＜0.05。

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3 討論

在臨床上，膿毒癥屬于危重病醫(yī)學(xué)面臨的一大難題，膿毒癥患者的病死率高達(dá)50%以上，且治療費(fèi)用普遍較為昂貴，對(duì)患者家庭以及社會(huì)均造成了沉重的負(fù)擔(dān)[6-8]，因此尋求一種積極可靠的治療方式具有極其重要的臨床意義。隨著近年來相關(guān)研究報(bào)道的日益深入，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)機(jī)體免疫狀態(tài)的紊亂可能介導(dǎo)了膿毒癥的發(fā)生及發(fā)展過程，且特異性免疫系統(tǒng)功能障礙會(huì)導(dǎo)致膿毒癥患者體內(nèi)感染控制難度增加，進(jìn)一步對(duì)預(yù)后造成負(fù)面影響[9-11]。另有研究報(bào)道[12-14]表示，膿毒癥患者體內(nèi)會(huì)有的大量的炎癥介質(zhì)以及氧化介質(zhì)存在，亦是引起患者病情惡化的一個(gè)內(nèi)在原因。因此，如何有效改善膿毒癥患者免疫、炎癥狀態(tài)可能是治療此病的有效途徑。CBP可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者電解質(zhì)、酸堿平衡的有效調(diào)節(jié)，同時(shí)維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，是目前臨床上廣泛用以治療膿毒癥的有效手段之一[15-16]，但CBP對(duì)重癥膿毒癥患者免疫、炎癥狀態(tài)的影響研究并不多見，具有一定的研究價(jià)值。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療后氧合指數(shù)高于常規(guī)組，APACHEⅡ評(píng)分低于常規(guī)組。這提示了CBP治療方式應(yīng)用于重癥膿毒癥患者中，可獲得較為理想的臨床療效。究其原因?yàn)?，可能是CBP可持續(xù)、緩慢地清除機(jī)體內(nèi)有害物質(zhì)，且在清除過程中并不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，為患者的救治創(chuàng)造了有利條件。同時(shí)，CBP可高效清除患者機(jī)體內(nèi)的多種炎性介質(zhì)，進(jìn)一步達(dá)到控制炎癥反應(yīng)的作用，且有助于感染的控制，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)患者臨床癥狀的有效改善[17-18]。此外，治療后研究組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于常規(guī)組，且治療后研究組血清IL-6及CRP水平均低于常規(guī)組。這提示了CBP治療重癥膿毒癥有助于患者免疫、炎癥狀態(tài)的改善?？紤]原因可能是由于CBP不僅可通過對(duì)流以及吸附的作用實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體內(nèi)炎癥介質(zhì)的清除，繼而調(diào)控炎性反應(yīng)，同時(shí)可通過對(duì)機(jī)體免疫功能的調(diào)控，從而穩(wěn)定免疫平衡狀態(tài)。此外，CBP可通過清除血液中的炎性介質(zhì)，進(jìn)一步減輕炎性介質(zhì)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成的損傷，明顯改善炎癥狀態(tài)。本研究結(jié)果還顯示了治療后研究組微血管流動(dòng)率及灌注血管比重均高于常規(guī)組。這表明了研究組治療方式可明顯改善重癥膿毒癥患者的微循環(huán)。分析原因可能在于：膿毒癥患者內(nèi)皮細(xì)胞存在不同程度的激活，且機(jī)體往往呈高凝狀態(tài)，從而會(huì)引起大量的白細(xì)胞以及血小板發(fā)生黏附，導(dǎo)致血管血流灌注不足，而CBP的應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)對(duì)炎癥的控制，減輕了對(duì)患者多個(gè)器官的損害，同時(shí)改善了組織灌注的能力，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者微循環(huán)功能更有效的改善[19-20]。

綜上所述，CBP應(yīng)用于重癥膿毒癥患者的治療中，療效較佳，可在不同程度上改善患者的免疫、炎癥狀態(tài)，同時(shí)促進(jìn)微循環(huán)狀態(tài)的恢復(fù)，具有較高的臨床推廣、應(yīng)用價(jià)值。