胡建斌,蔡美香,周梓昭（廣東省珠海市第五人民醫(yī)院,廣東 珠海 519055）

慢性化膿性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的化膿性炎癥，重者炎癥深達(dá)乳突骨質(zhì)，臨床上以耳內(nèi)長(zhǎng)期間歇流膿或持續(xù)流膿、鼓膜穿孔及聽力下降為特點(diǎn)，亦有可能產(chǎn)生顱內(nèi)感染及膿腫等危及生命的并發(fā)癥[1]。手術(shù)是其主要治療方式，目前國(guó)內(nèi)及國(guó)際上鼓室成形術(shù)的主要技術(shù)手段分為顯微鏡下操作及耳內(nèi)鏡下操作兩種手術(shù)方式。隨著內(nèi)鏡高清設(shè)備發(fā)展和手術(shù)操作技術(shù)的日益完善，耳內(nèi)鏡手術(shù)逐漸成為中耳手術(shù)的選擇之一。國(guó)內(nèi)陳抗松[2]等人已經(jīng)報(bào)道經(jīng)外耳道入路全耳內(nèi)鏡下乳突部手術(shù)，術(shù)后患者聽力較前提高，是安全有效的手術(shù)方式。與顯微鏡不同，耳內(nèi)鏡纖細(xì)的鏡桿可以輕易地跨過(guò)耳道的狹窄部分到達(dá)耳道深處；通過(guò)調(diào)整內(nèi)鏡的方向和更換內(nèi)鏡角度，內(nèi)鏡探查區(qū)域可進(jìn)一步擴(kuò)大，可以很大程度上避免不必要的骨質(zhì)去除，減少或者避免損傷和重建的需求，顯著縮短患者術(shù)后愈合的時(shí)間[3]。根據(jù)Wullstein鼓室成形術(shù)分型，Ⅲ型鼓室成形術(shù)較為常見。為對(duì)比耳內(nèi)鏡手術(shù)及顯微鏡手術(shù)的術(shù)后聽力改善情況，本文開展了耳內(nèi)鏡下Ⅲ型鼓室成形術(shù)對(duì)慢性中耳炎患者聽力重建效果的研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2019年8月-2022年7月我科收治的40例病變局限于鼓室及鼓竇的慢性中耳炎及中耳膽脂瘤患者，癥狀均為耳道流水、流膿、聽力下降、頭痛等，所有病例均為單側(cè)耳患病，均由同一高年資副主任醫(yī)師完成Ⅲ型鼓室成形術(shù)，術(shù)前均予以高分辨率薄層64排螺旋CT及1.5T核磁共振檢查顳骨，確定病變范圍[4]。按照手術(shù)方式將患者分為觀察組（20例）與對(duì)照組（20例），觀察組20例，男性12例，女性8例，年齡22-65歲，平均年齡39.1歲，病史1-20年，平均病史3.7年，采用耳內(nèi)鏡下Ⅲ型鼓室成形術(shù)治療方法；對(duì)照組20例，男性11例，女性9例，年齡21-68歲，平均年齡41.2歲，病史1-22年，平均病史4.1年，采用常規(guī)顯微鏡下Ⅲ型鼓室成形術(shù)治療方法。兩組患者一般臨床資料經(jīng)比較分析后發(fā)現(xiàn)具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 設(shè)備及方法

1.2.1 設(shè)備 STORZ耳鼻喉內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，配備0°及30°、70°直徑2.7mm硬質(zhì)耳內(nèi)鏡，蔡司手術(shù)顯微鏡，瑞士彼岸電鉆，美國(guó)史賽克電鉆，金鐘全套鼓室成形術(shù)的手術(shù)器械，德國(guó)賓格鈦金屬人工聽骨（PORP型號(hào)12910），聽力測(cè)定由專職聽力護(hù)士或聽力師進(jìn)行，所有患者均在同一隔聲室接受測(cè)定，噪音＜30dB，聽力計(jì)為Madsen OB 922型聽力計(jì)，測(cè)聽耳機(jī)為TDH-39測(cè)聽耳機(jī)。

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組采用耳內(nèi)鏡術(shù)式：耳內(nèi)鏡下不做乳突輪廓化，最大限度保留鼓室及乳突內(nèi)黏膜，一般采用自然耳道徑路，用鋒利的鉤針沿鼓膜穿孔處邊緣切除內(nèi)卷的上皮，在穿孔緣予以搔刮，形成鼓膜新鮮創(chuàng)面，從外耳道骨與軟骨交界處內(nèi)做耳道鼓膜瓣，掀起皮瓣后，用腎上腺素棉球保護(hù)皮瓣，并推向鼓室前方，注意保護(hù)鼓索神經(jīng)及鼓環(huán)，暴露中下鼓室，內(nèi)鏡直接抵達(dá)鼓室，清晰地判斷面神經(jīng)水平段及與鐙骨之間的關(guān)系，全方位觀察鼓室及鼓竇的病變范圍，磨除少量的上鼓室盾板骨質(zhì)，開放部分上鼓室外側(cè)壁，直視下清除鼓室及鼓竇內(nèi)病灶，清除病變砧骨，予以人工聽骨（PORP型號(hào)12910）戴帽植入[5]，切取耳屏軟骨及軟骨膜，予以碎軟骨重建上鼓室外側(cè)壁，最后予以耳屏軟骨修復(fù)鼓膜穿孔，復(fù)位外耳道鼓膜瓣并緊貼骨壁，使用明膠海綿填塞以保護(hù)外耳道鼓膜瓣。

對(duì)照組采用顯微鏡術(shù)式：顯微鏡下要求予以乳突輪廓化，徹底清除乳突內(nèi)所有氣房及黏膜，一般采用耳后大C型或耳前山葆氏切口，顯微鏡下處理鼓膜穿孔邊緣，磨除乳突骨質(zhì)，達(dá)到乳突標(biāo)志骨骼化，暴露乳突天蓋、外半規(guī)管、乙狀竇、后半規(guī)管，磨出銳角竇腦膜角，沿桃紅色腦板，直達(dá)鼓竇入口，磨低面神經(jīng)嵴，開放外耳道后壁，根據(jù)病變情況選擇斷橋與否，從鼓竇入口及面神經(jīng)嵴進(jìn)一步清除鼓室病灶，調(diào)整患者頭位，顯微鏡下進(jìn)一步觀察后鼓室、鼓室竇及咽鼓管鼓室口，探查聽骨鏈，清除病變砧骨，采用人工聽骨（PORP型號(hào)12910）戴帽植入，用骨粉重建部分外耳道后壁[6]，以期重建一個(gè)含氣的較為正常的鼓室腔，鋪貼顳肌筋膜后，予以耳甲腔成形術(shù)，金霉素凡士林紗條填塞外耳道。

1.3 觀察指標(biāo) 治療效果：顯效：患者臨床癥狀消失，聽力提高至40dB以內(nèi)，干耳，無(wú)面癱等；有效：患者臨床癥狀有所緩解，聽力提高至40-60dB，干耳，無(wú)面癱等；無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)緩解，聽力在60dB以上，聽力下降甚至加重，產(chǎn)生面癱、腦脊液漏等手術(shù)并發(fā)癥。比較兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率、聽力恢復(fù)有效率，比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的氣導(dǎo)聽力閾值（閾值越大，聽力越差），術(shù)前及術(shù)后聽力變化，干耳變化情況，以及術(shù)后有無(wú)面癱及感音神經(jīng)性耳聾等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組（耳內(nèi)鏡組）總有效率95%，顯效率80%，對(duì)照組（顯微鏡組）總有效率80%，顯效率60%，觀察組術(shù)后效果優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后氣導(dǎo)聽力閾值及并發(fā)癥比較 觀察組（耳內(nèi)鏡組）聽力重建術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月平均氣導(dǎo)聽力閾值為25.5-26.5dB左右，無(wú)并發(fā)癥，對(duì)照組（顯微鏡組）聽力重建術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月平均氣導(dǎo)聽力閾值為35.5-38.5dB左右，無(wú)并發(fā)癥，觀察組聽力重建術(shù)后平均聽力效果優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后氣導(dǎo)聽力閾值及并發(fā)癥比較[,n(%)]

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后氣導(dǎo)聽力閾值及并發(fā)癥比較[,n(%)]

?

3 討論

外耳道及鼓室外側(cè)壁的完整性，鼓膜修復(fù)材料的韌性、完整性及生命力，鼓膜與聽骨鏈的完整穩(wěn)定相接，聽骨鏈的正常運(yùn)動(dòng)，鐙骨底板的正常活動(dòng)，兩窗的正常活動(dòng)，咽鼓管的通暢均是氣導(dǎo)聽力的重要組成部分。本次研究結(jié)果表明，WullsteinⅢ型鼓室成形術(shù)聽力重建效果耳內(nèi)鏡組高于顯微鏡組，術(shù)前及術(shù)后聽力提高的程度耳內(nèi)鏡組高于顯微鏡組。究其原因，其一，耳內(nèi)鏡組完整保留整個(gè)外耳道，完整重建了上鼓室外側(cè)壁[7]，形成氣導(dǎo)閉環(huán)，完整的外耳道是收集外界聲波并形成聲波共振的主要解剖因素，顯微鏡下的鼓室成形術(shù)，外耳道重建的高度始終有限，基本局限于鼓室外側(cè)壁高度，遺留大小不等的術(shù)后乳突腔，形成不規(guī)則甚至畸形的外耳道腔，對(duì)于聲波能量的收集較差，亦不能產(chǎn)生足夠的擴(kuò)音效果。其二，修復(fù)鼓膜穿孔，維持鼓膜的完整性，耳屏軟骨及軟骨膜相較顳肌筋膜更具有韌性，能夠?qū)氖业目臻g起重要的支撐作用，抗感染及抗外力移位作用強(qiáng)，生命力更頑強(qiáng)，移植的軟骨-軟骨膜復(fù)合體幾乎全部成活，對(duì)于聽力重建的效果有重要保證，而顳肌筋膜在修復(fù)鼓膜穿孔時(shí)，時(shí)?？梢钥匆婏D肌筋膜萎縮變形，或受鼓室內(nèi)納吸棉或者明膠海綿吸收的影響，不能和鼓膜內(nèi)層有效貼合，形成移植床塌陷，導(dǎo)致鼓膜上皮爬行受到不同程度的阻礙，常見遺留邊緣穿孔，甚至完全無(wú)效，遺留大穿孔，無(wú)法形成含氣的、封閉的鼓室，鼓室內(nèi)黏膜直接與外界相通，稍遇耳道進(jìn)水或感染，便出現(xiàn)耳道流膿，病人不勝其煩[8]。其三，耳內(nèi)鏡直視下清除前庭窗和圓窗周圍肉芽及硬化灶具有巨大優(yōu)勢(shì)，鐙骨底板的正常運(yùn)動(dòng)是整個(gè)聽力重建的核心之一，其周圍的肉芽及硬化灶比較多見，耳內(nèi)鏡下直視面神經(jīng)水平段和鐙骨的關(guān)系，解剖明確，位置清楚，處理病變時(shí)幾乎無(wú)需顧忌面神經(jīng)損傷，而在顯微鏡下處理鐙骨底板周圍及圓窗周圍的肉芽及硬化灶時(shí)，常感覺空間受限而需要變換病人頭位及調(diào)整顯微鏡鏡頭角度，有時(shí)不得不進(jìn)一步繼續(xù)磨低面神經(jīng)嵴，既增加手術(shù)時(shí)間，又增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9]。其四，耳內(nèi)鏡下聽骨鏈的重建，初始時(shí)單手操作，較雙手操作略顯不便，經(jīng)過(guò)幾例聽骨鏈重建訓(xùn)練后，亦能夠輕松自如半植入式地戴帽，及全植入式重建，重要的是在內(nèi)鏡下可輕松反復(fù)調(diào)整，對(duì)假體聽骨穩(wěn)定性和密接性都具有重要保障。其五，耳內(nèi)鏡下可以輕松找到咽鼓管鼓室口，并對(duì)其進(jìn)行探查，然而在顯微鏡下即使將病人的頭位調(diào)整到最適合位置，亦難以真正窺及咽鼓管鼓室口，有面神經(jīng)嵴過(guò)高的因素，也有鼓岬及其鼓室增生的肉芽組織遮擋等因素，更難以探查咽鼓管鼓室口。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下Ⅲ型鼓室成形術(shù)較顯微鏡下具有明顯的優(yōu)勢(shì)，亦對(duì)中耳功能有更合理的保護(hù)和重塑作用。