于王鋒,喬吉艷,解婷婷

(山東省公共衛(wèi)生臨床中心 山東濟(jì)南250000)

肺結(jié)核大咯血由繼發(fā)性結(jié)核支氣管擴(kuò)張演變的動(dòng)靜脈破損或肺動(dòng)脈空洞壁分支所形成的小動(dòng)脈瘤破損所引起的大咯血,每次咯血量>300 ml或24 h內(nèi)咯血>500 ml,當(dāng)出現(xiàn)大咯血時(shí),嘔吐物或血塊極易造成呼吸道阻塞,若不及時(shí)采取治療措施,易發(fā)生呼吸道感染及休克,出現(xiàn)窒息,甚至死亡,對(duì)患者的生命安全造成極大威脅[1]。臨床上常采用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咯血患者[2]。急診綠色通道護(hù)理途徑作為急救科室搶救危重患者重要救治途徑,可以有效確?；颊咴诙虝r(shí)間內(nèi)得到治療,不僅能夠有效提高患者的搶救成功率,還可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率,也可對(duì)患者疾病有良好的預(yù)后[3]。2021年1月1日～2023年6月30日,我們對(duì)收治的60例肺結(jié)核大咯血患者實(shí)施支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),采用急診綠色通道護(hù)理途徑,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的實(shí)施常規(guī)急診救治流程的60例肺結(jié)核大咯血患者作為對(duì)照組;同一時(shí)間收治的在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施急診綠色通道護(hù)理途徑的60例肺結(jié)核大咯血患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合臨床診斷肺結(jié)核大咯血標(biāo)準(zhǔn)者;②持續(xù)咯血使用垂體后葉素、鹽酸普魯卡因等藥物無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者;③通過(guò)CT或MRI等檢查確診者;④患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在精神障礙,無(wú)法配合研究者;②存在自身免疫系統(tǒng)疾病者;③心、腎、肝嚴(yán)重衰竭者;④造血功能異常者;⑤家屬不配合者。對(duì)照組男34例、女26例,年齡21～78(46.3±3.47)歲;初次發(fā)病38例,復(fù)發(fā)22例。觀察組男38例、女22例,年齡18～80(45.5±3.45)歲;初次發(fā)病36例,復(fù)發(fā)24例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)急診救治流程。①由急診科、呼吸內(nèi)科、化驗(yàn)室、影像科組成急診救治小組,根據(jù)各項(xiàng)規(guī)章制度,制訂相應(yīng)的救治流程[4]。②入院后,預(yù)檢分診護(hù)士立即將患者帶至急救室,遵醫(yī)囑給予患者吸痰護(hù)理,保持氣道通暢,給予心電監(jiān)護(hù)安置、氧氣吸入、測(cè)量并監(jiān)測(cè)患者生命體征、建立靜脈通路并給予止血藥物等常規(guī)治療措施。③請(qǐng)呼吸內(nèi)科專家會(huì)診,根據(jù)情況將患者送手術(shù)室行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施急診綠色通道護(hù)理途徑模式,具體步驟如下。①增加醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)急診綠色通道護(hù)理途徑意識(shí),并專門成立路徑小組,由急診內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、影像科、化驗(yàn)室組成,保證每位醫(yī)務(wù)人員有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、熟練的操作技術(shù),需熟練掌握肺結(jié)核大咯血患者救治護(hù)理流程,可以嫻熟地使用急診綠色通道護(hù)理途徑對(duì)患者進(jìn)行救治,并加強(qiáng)護(hù)理安全意識(shí),避免醫(yī)療事故發(fā)生。②制訂急診綠色通道護(hù)理路徑。a.接診患者:當(dāng)接到“120”出診電話時(shí),評(píng)估患者情況并立即通知“120”司機(jī)及醫(yī)務(wù)人員出診,并準(zhǔn)備相應(yīng)的急救藥品及急救設(shè)備。b.預(yù)見分診處:應(yīng)在5 min內(nèi)完成?；颊叩结t(yī)院后通知專人接手,并立馬送至急救室,并詢問(wèn)家屬患者發(fā)病過(guò)程,評(píng)估患者神志、意識(shí),通知醫(yī)務(wù)人員,準(zhǔn)備搶救,并做好病情記錄。c.專科治療:急診護(hù)士立即建立靜脈通道、醫(yī)生開具相應(yīng)輔助檢查單并在轉(zhuǎn)運(yùn)人員帶領(lǐng)下陪同患者完成,此過(guò)程在5～15 min完成。d.生命體征記錄應(yīng)在15～25 min內(nèi)完成,測(cè)量患者生命體征、觀察患者瞳孔變化,查看患者呼吸道是否受阻并將患者頭偏向一側(cè)。e.護(hù)士應(yīng)在25～45 min取患者各種輔助檢查結(jié)果,通過(guò)呼吸內(nèi)科會(huì)診后確診患者為肺結(jié)核大咯血者,需立即進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),并告知家屬,征得家屬同意并簽署手術(shù)同意書。急診護(hù)士因在15 min內(nèi)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至相關(guān)科室進(jìn)行手術(shù)治療。f.術(shù)后:醫(yī)護(hù)人員應(yīng)24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者生命體征、患者術(shù)側(cè)肢體皮溫、顏色及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后8 h可在床上活動(dòng)身體,如抬高手臂、腿部等,術(shù)后24 h可進(jìn)行下床活動(dòng),并告知家屬按摩患者肢體,避免靜脈血栓形成,并告知患者在咯血期間需要暫禁食水,咯血停止后可進(jìn)食清淡無(wú)刺激性飲食,囑其多飲水,加快尿液排出,以此減輕對(duì)腎臟的損害,護(hù)士需嚴(yán)密觀察患者病情變化。若有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生,立即處理。并給予患者心理指導(dǎo),改善患者恐懼心理,使患者感受到愛與歸屬的需要,體現(xiàn)護(hù)理以人為本原則。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組發(fā)病后急診預(yù)檢分診停留時(shí)間、急診停留時(shí)間及手術(shù)搶救時(shí)間。②對(duì)比兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)排便困難、發(fā)熱、尿潴留、局部血腫發(fā)生率。③對(duì)比兩組患者滿意度,采用本院制訂的滿意度問(wèn)卷表,可分為非常滿意、基本滿意及不滿意。滿意度(%)=(十分滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。④分析兩組術(shù)后肺部功能恢復(fù)情況,采用根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),可分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者肺部呼吸功能情況,術(shù)后不影響患者呼吸情況評(píng)為優(yōu);當(dāng)患者重度工作后出現(xiàn)呼吸困難評(píng)為良;不影響患者日常工作、長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢運(yùn)動(dòng)不會(huì)感覺呼吸異常評(píng)為中;對(duì)日常生活不能自理,平路行走無(wú)法行至45 m、座椅板凳無(wú)法搬運(yùn)、無(wú)法自主上下樓梯、甚至如廁都會(huì)出現(xiàn)呼吸困難評(píng)為差。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診預(yù)檢分診停留時(shí)間、急診停留時(shí)間及手術(shù)治療時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組急診預(yù)檢分診停留時(shí)間、急診停留時(shí)間及手術(shù)治療時(shí)間比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組滿意度比較 見表3。

表3 兩組滿意度比較[例(%)]

2.4 兩組術(shù)后肺功能恢復(fù)效果比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后肺功能恢復(fù)效果比較[例(%)]

3 討論

肺結(jié)核大咯血是我國(guó)臨床上肺結(jié)核主要的死亡原因,當(dāng)出血或嘔吐物堵塞呼吸道、進(jìn)入氣管時(shí),可引起窒息,如不及時(shí)進(jìn)行處理,會(huì)導(dǎo)致死亡,給人們生命健康造成極大威脅[5]。臨床上常用支氣管動(dòng)脈栓塞治療術(shù)治療肺結(jié)核大咯血患者,肺結(jié)核大咯血患者短時(shí)間內(nèi)實(shí)施支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵[6]。急診醫(yī)學(xué)是一種聚集多種專業(yè)的綜合性學(xué)科,隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,堅(jiān)持以人為本,護(hù)理模式也在跟著改變,患者對(duì)急救醫(yī)學(xué)護(hù)理的質(zhì)量要求也越來(lái)越高[7]。醫(yī)院為滿足患者對(duì)疾病護(hù)理要求,提升急救成功率充分保障患者的生命安全,提出急救護(hù)理途徑及急診綠色通道等相關(guān)急救措施,為肺結(jié)核大咯血患者縮短住院時(shí)間,提供最佳手術(shù)時(shí)間[8]。但由于未對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一致急救治療培訓(xùn),合理的分配各工作人員的崗位職責(zé),使醫(yī)護(hù)人員在搶救過(guò)程中默契度不高,導(dǎo)致?lián)尵刃Ч嬖谳^高差別[9]。

綜合急診綠色通道與急救路徑形成了急救綠色通道護(hù)理路徑,規(guī)范急救路徑經(jīng)過(guò)急診綠色通道,能提升各工作人員救治患者過(guò)程中的默契度,讓急救治療有序、有效、有針對(duì)性進(jìn)行[10]。急診綠色通道護(hù)理途徑模式可讓患者院內(nèi)外無(wú)縫銜接,縮短工作人員對(duì)患者詢問(wèn)病史時(shí)間、對(duì)患者確診的時(shí)間、進(jìn)入手術(shù)室治療時(shí)間,提高患者生存率[11]。肺結(jié)核大咯血患者病情危重,病死率極高,在臨床上采取保守治療效果欠佳,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)能在最短時(shí)間內(nèi)使患者體內(nèi)病變部位停止出血,可避免由于大咯血導(dǎo)致窒息,針對(duì)患者肺結(jié)核大咯血患者采取支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),是一種有效的治療手段[12]。根據(jù)臨床實(shí)踐顯示,大多數(shù)肺結(jié)核患者出現(xiàn)大咯血是出現(xiàn)在支氣管動(dòng)脈,且大多數(shù)患者支氣管動(dòng)脈存在缺失情況[13]。若肺結(jié)核大咯血患者不及時(shí)進(jìn)行治療,阻塞呼吸道,在數(shù)分鐘內(nèi)可致人死亡[14]。而支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療肺結(jié)核大咯血最為主要的措施,可及時(shí)止血避免呼吸道堵塞,減輕肺功能損傷,因此早手術(shù)是治療關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示,觀察組急診預(yù)檢分診停留時(shí)間、急診停留時(shí)間及手術(shù)治療時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明急診綠色通道護(hù)理模式可節(jié)約患者就診時(shí)間。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明給予急診綠色通道護(hù)理模式可減少支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)后并發(fā)癥。觀察組患者滿意度高于對(duì)照組(P<0.01),肺功能恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明開通急診綠色通道護(hù)理途徑可高效提高診療效果,對(duì)采用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咯血患者實(shí)施急診綠色通道護(hù)理途徑,可以有效降低患者病死率。

綜上所述,綠色通道護(hù)理途徑可補(bǔ)充常規(guī)流程所存在的缺點(diǎn),在臨床運(yùn)用中縮短了患者救治、輔助檢查、確診、轉(zhuǎn)運(yùn)及手術(shù)流程所消耗的時(shí)間,可避免延誤時(shí)間耽誤救治。對(duì)在需使用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咯血情況下,不僅可以縮短救治等待時(shí)間,提高急救率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者滿意度,還可以降低病死率。因此,實(shí)施綠色通道護(hù)理途徑對(duì)采用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咯血患者有臨床意義,值得臨床廣泛推廣。