崔 雯,馬楠楠,周丙東

(廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院 福建廈門361100)

重癥肺炎是由于特殊病原微生物感染,存在慢性阻塞性肺疾病、慢性心腎功能不全等基礎(chǔ)病、年齡過大等引起的嚴重性肺部疾病。臨床上,重癥肺炎多易出現(xiàn)嚴重低氧血癥、急性呼吸衰竭、低血壓、休克及其他器官功能障礙,最終轉(zhuǎn)入ICU[1]。重癥肺炎以綜合護理干預(yù)為主,可緩解患者入睡困難,但對于不良情緒的調(diào)節(jié)效果有限[2]。有研究表明,綜合性干預(yù)可調(diào)節(jié)重癥肺炎患者的焦慮、抑郁情緒,改善其預(yù)后[3]。本研究旨在探討SLEEP-MAD模式聯(lián)合綜合護理干預(yù)在ICU重癥肺炎睡眠障礙患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月1日～2022年7月31日收治的109例ICU重癥肺炎睡眠障礙患者作為研究對象。經(jīng)X線、動脈血氣分析等檢查納入符合《內(nèi)科學(xué)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)分冊》重癥肺炎的診斷標準,患者及家屬簽署知情同意書[4]。排除嚴重肝腎功能損害、惡性腫瘤、精神異常等。根據(jù)制訂干預(yù)方案的不同將患者分為對照組54例和觀察組55例。對照組男32例、女22例,年齡27～65(46.37±9.26)歲;病程3～12(7.56±4.11)d;入住ICU時間2～3(2.56±0.32)d。觀察組男34例、女21例,年齡25～63(44.69±8.37)歲;病程3～12(7.68±3.21)d;入住ICU時間2～3(2.72±0.21)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予綜合護理干預(yù),具體措施如下。①播放音樂:干預(yù)前,醫(yī)護人員與患者溝通,在得知患者的音樂喜好后,下載相關(guān)類型音樂,并引導(dǎo)患者試聽,依據(jù)患者的意見進行相應(yīng)調(diào)整,以確?；颊邼M意,分別于早餐、午餐前30 min及睡前1 h采用佩戴耳麥的方式播放音樂。②語言指導(dǎo):在播放音樂的過程中引導(dǎo)患者保持舒適的姿勢,囑患者閉目養(yǎng)神,并在心里默念1～10,引導(dǎo)患者放松,且使患者明白數(shù)字越大,機體越放松,待播放音樂完成后,囑其睜開眼睛。

1.2.2 觀察組 給予SLEEP-MAD模式,具體措施如下。①S(Sedatives and Stimulants):鎮(zhèn)靜管理。管床護士掌握相關(guān)藥物的使用量、代謝時間、使用方法及作用時間,并定期組織考核。將鎮(zhèn)靜評估工具手冊給予每個床單元,并每4 h評估1次。參照目標將鎮(zhèn)痛藥物的泵入劑量進行相應(yīng)的調(diào)整。②L(Lights):燈光控制。利用紅、黃、綠等不同顏色對科室開關(guān)進行標識。早交班時,若患者病情允許,則護士將窗簾拉開,并暴露于自然光下;20:30時,依據(jù)患者的實際需求,夜班護士為患者提供眼罩,引導(dǎo)患者設(shè)立睡眠覺醒周期。③E(Earplugs):給予耳塞。將病房噪聲行合理控制,為引導(dǎo)患者建立較高睡眠質(zhì)量,向其提供隔音耳塞。④E(Environmental disturbances):減少環(huán)境干擾。每天定時集中抽血送檢,定時給予生活護理,以避免干擾患者。⑤P(Pain assessment):鎮(zhèn)痛管理。鎮(zhèn)痛評估為每4 h 1次。在鎮(zhèn)靜前行鎮(zhèn)痛治療。⑥M(Medications):藥物治療。依據(jù)患者實際情況遵醫(yī)囑行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物治療,避免戒斷癥狀及過度用藥。行非藥物治療手段,以患者需求為主,如播放音樂、睡前閱讀等,每次30 min。⑦A(Activity):早期活動。根據(jù)患者實際情況行合理訓(xùn)練。一期行被動運動,每2 h翻身叩背1次,振動排痰每次15 min,2次/d;給予雙下肢氣壓泵治療,每次40 min,2次/d。二期給予上下肢運動及坐位練習(xí)。三期在床邊行坐立訓(xùn)練。四期囑患者繞床行走。護士對患者行管路檢查及氣道管理,并備足搶救物資,保證患者安全。⑧D(Delirium):譫妄管理。一級管理:在患者視野區(qū)域內(nèi)擺放時鐘,夜間定期10:30關(guān)燈,并每日清晨告知患者具體情況;家屬每日17:00規(guī)律探視,每次30 min,對于譫妄嚴重患者,合理調(diào)整探視次數(shù);預(yù)防尿潴留和便秘。二級管理:合理行噪聲分貝控制,給予睡眠眼罩、隔音耳塞等。三級管理:監(jiān)測患者生命體征、電解質(zhì)狀態(tài)、營養(yǎng)等。兩組均干預(yù)1周。

1.3 觀察指標 ①血清炎性因子:分別于干預(yù)前、干預(yù)1周采取兩組同時間段清晨空腹靜脈血3 ml,以2800 r/min離心10 min,分離血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素10(IL-10)水平。②心境狀態(tài):比較兩組干預(yù)前、干預(yù)1周的心境狀態(tài)。焦慮自評量表(SAS)[5]共20項,每項1～4分,總分>50分代表患者存在焦慮情緒,分數(shù)越低代表焦慮情緒越輕;抑郁自評量表(SDS)[6]共20項,每項分數(shù)1～4分,總分>53分代表患者存在抑郁情緒,分數(shù)越低表明抑郁情緒越輕;自我感受負擔量表(SPBS)[7]共10項,每項分數(shù)1～5分,總分10～50分,分數(shù)越低代表自我負擔越輕。③睡眠質(zhì)量:干預(yù)前、干預(yù)1周,采用中文版理查茲-坎貝爾睡眠量表(RCSQ)[8]、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[9]進行評估,RCSQ共5項,每項分數(shù)0～100分,分數(shù)越高代表睡眠質(zhì)量越好;PSQI共6項,每項分數(shù)0～3分,分數(shù)越高代表睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、干預(yù)1周IL-10、TNF-α比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)1周IL-10、TNF-α比較

2.2 兩組干預(yù)前、干預(yù)1周SAS、SDS、SPBS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)1周SAS、SDS、SPBS評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前、干預(yù)1周RCSQ、PSQI評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前、干預(yù)1周RCSQ、PSQI評分比較(分,

3 討論

重癥肺炎臨床上多出現(xiàn)呼吸衰竭,常伴有精神萎靡、嗜睡或煩躁,嚴重者出現(xiàn)意識障礙、視盤水腫、昏迷、驚厥,甚至腦疝,易累及循環(huán)系統(tǒng),出現(xiàn)脈搏微弱、心音低鈍、肺部啰音增多等,其多見于老年人,以及有基礎(chǔ)疾病者如糖尿病、慢性肝病等[10]。目前,臨床上多采用綜合護理干預(yù),可改善臨床患者的焦慮心理,但遠期效果不明顯[11]。有研究表明,SLEEP-MAD模式干預(yù)可改善臨床患者的睡眠質(zhì)量[12]。

無睡眠障礙的人在睡眠的過程中,其機體的各個部分在不同程度地進行工作,進行機體的代謝。若患者長期睡眠質(zhì)量較差,引起被動性熬夜,長此以往增加肝腎代謝負擔,導(dǎo)致機體機能下降,促使內(nèi)分泌出現(xiàn)紊亂,最終導(dǎo)致免疫力低下。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)1周,觀察組血清IL-10、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05),表明SLEEP-MAD模式可改善ICU重癥肺炎睡眠障礙患者的血清炎性因子水平。綜合護理干預(yù)雖能通過舒緩音樂緩解患者的焦躁不安情緒,幫助患者入睡,提高免疫水平,但干預(yù)模式單一,對于血清炎性因子水平的改善效果不佳[13]。SLEEP-MAD模式通過“燈光控制-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理-噪聲控制-合理鍛煉-藥物及非藥物治療”等,根據(jù)患者實際情況制訂個性化方案,并改善患者不良心理,為患者建立良好的睡眠環(huán)境,幫助患者盡快入睡,促進機體機能的盡快恢復(fù),減少呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生,調(diào)節(jié)血清炎性因子水平[14]。

重癥肺炎患者由于病情控制不佳而長期入住ICU,加之周圍環(huán)境處于壓抑枯燥的狀態(tài),長此以往使其易產(chǎn)生焦慮、抑郁。綜合護理干預(yù)播放患者喜好的音樂,調(diào)節(jié)患者焦慮不安情緒,但缺乏相應(yīng)督導(dǎo)、反饋,致使不良情緒調(diào)節(jié)程度較差[15]。而SLEEP-MAD模式通過合理鍛煉放松患者全身骨骼肌,并合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活性,拮抗5-羥色胺、去甲腎上腺素的再攝取進程,增加5-羥色胺、去甲腎上腺素在突出間隙的分泌量,調(diào)節(jié)患者情緒中樞,進而改善重癥肺炎患者的抑郁、焦躁心理[16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組SAS、SDS、SPBS評分均低于對照組(P<0.05),表明SLEEP-MAD模式可調(diào)節(jié)ICU重癥肺炎睡眠障礙患者的心境狀態(tài)。

重癥肺炎患者由于經(jīng)常擔心治療費用,以及自身疾病所造成家庭較嚴重經(jīng)濟負擔,進而產(chǎn)生消極的心態(tài),過于憂思,導(dǎo)致患者夜間多輾轉(zhuǎn)難眠。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)1周,觀察組RCSQ評分高于對照組(P<0.05),PSQI評分低于對照組(P<0.05),表明SLEEP-MAD模式可提高ICU重癥肺炎睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量。綜合護理干預(yù)雖能通過適宜的音樂使患者身心放松,但整體干預(yù)缺乏實質(zhì)性的藥物治療,對疾病的改善進程沒有實質(zhì)性的推動,且依從性不高,致使患者不良情緒雖有緩解,但睡眠方面改善效果較差[17]。SLEEP-MAD模式以患者健康為中心,及時給予合理鎮(zhèn)靜治療,使患者保持輕松的心態(tài),通過合理運動放松全身骨骼肌,刺激齒狀核、下丘腦、藍斑、頂核,促使睡眠-覺醒調(diào)節(jié)神經(jīng)結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)固,致使大腦皮層處于低喚醒狀態(tài),刺激下丘腦腹外側(cè)視前區(qū)細胞,改善睡眠質(zhì)量[18]。

綜上所述,SLEEP-MAD模式可改善ICU重癥肺炎睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量,調(diào)節(jié)血清炎性因子水平,改善心境狀態(tài),對ICU重癥肺炎的臨床干預(yù)具有借鑒意義。