張慧冰,王 蕊,秦麗媛,黃晨陽,張 盼,李淑瑩

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

跌倒大多為機(jī)體不可控、非主觀意識改變的一種突發(fā)情況,這種體位改變可致機(jī)體損傷,造成較高的意外事件、住院率,甚至可某種程度上加劇老年患者死亡[1]。老年病患者普遍存在行為活動反應(yīng)遲鈍,對突發(fā)情況的控制、處理能力較差,加之自身可能存在的不同基礎(chǔ)疾病及生活、心理等多種因素的影響,都會一定程度上加劇跌倒發(fā)生[2]。目前,關(guān)于跌倒方面雖然有報道,但大多聚焦于其病因分析、生理機(jī)制等方面,關(guān)于如何有效針對性預(yù)防此類事件的發(fā)生和護(hù)理少有報道。傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理雖然強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體性干預(yù)路徑,將患者作為被動接受干預(yù)的受體,使其長期處理被動接受的狀態(tài),在一定限度上降低患者的主觀認(rèn)知、配合積極性,也不能取得較好的護(hù)理預(yù)期。干預(yù)映射作為1998年被提出的一種以“實證的結(jié)果、理論的運用、數(shù)據(jù)收集”為重要因素的程序、方法,將傳統(tǒng)經(jīng)驗數(shù)據(jù)與實質(zhì)科學(xué)、行為科學(xué)緊密結(jié)合的程度和方法[3]。在實際工作中是一種全新的健康促進(jìn)計劃,其能夠?qū)⒗碚撆c實際工作、程序設(shè)計進(jìn)行科學(xué)、有效的融合,以更為規(guī)范、科學(xué)地指導(dǎo)工作。基于此,本研究就是針對老年病患者跌倒改善的護(hù)理策略,希望提高老年病患者跌倒防控效果的同時,幫助患者改善自理能力,也為護(hù)理工作提供一種全新、有效的護(hù)理手段?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2022年1月1日～12月31日于我院老年綜合二科住院的220 例老年病患者為研究對象,男115例、女105例,年齡65～79(72.33±5.58)歲;高血壓39例,腦血管病 22例,社區(qū)獲得性肺炎38例,心律失常21例,糖尿病33 例,心功能不全19例,慢性腎功能不全18例,慢性阻塞性肺氣腫21例,其他9例,受試者上述慢性病≥2種;病程:4.5～10.0年155例,>10.0年65例;跌倒評分:入院時跌倒危險評分(10.98±4.01)分,其中低度跌倒危險70例,中度跌倒危險105例,高度跌倒危險45例。受教育程度:小學(xué)及以下33例,初中47例,高中、中專90例,大專及以上50例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>65歲者;患者入院時經(jīng)臨床綜合檢查,Morse跌倒風(fēng)險評估量表評分>25分[4],且病情穩(wěn)定,意識清楚且具備完成本研究的溝通、交流能力;患者生活入組時能完全自理或存在一定的輕度依賴;患者經(jīng)臨床綜合檢查,機(jī)體無肢體運動功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床檢查后確診為老年癡呆者;患者認(rèn)知能力相對較低;合并有較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損者;入組時肢體運動功能障礙,患者存在失語或聽力障礙;存在帕金森等進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;視覺缺陷者;聽力損失無法正常交流者;精神障礙者。根據(jù)抽簽法將患者分為對照組和觀察組各110例。對照組男65例、女45例,年齡65～79(73.01±4.12)歲;高血壓19例,腦血管病12例,社區(qū)獲得性肺炎20例,心律失常11例,糖尿病13例,心功能不全9例,慢性腎功能不全10例,慢性阻塞性肺氣腫11例,其他5例;病程:4.5～10.0年80例,>10年30例;跌倒評分:入院時跌倒危險評分(11.02±5.33)分,其中低度跌倒危險31例,中度跌倒危險60例,高度跌倒危險29例;受教育程度:小學(xué)及以下13例,初中26例,高中、中專50例,大專及以上21例。觀察組男50例、女60例,年齡65～79(72.89±5.66)歲;高血壓20例,腦血管病10例,社區(qū)獲得性肺炎18例,心律失常10例,糖尿病20例,心功能不全10例,慢性腎功能不全8例,慢性阻塞性肺氣腫10例,其他4例;病程:4.5～10.0年75例,>10年25例;入院時跌倒危險評分(10.85±6.26)分,其中低度跌倒危險39例,中度跌倒危險45例,高度跌倒危險26例;受教育程度:小學(xué)及以下20例,初中21例,高中、中專40例,大專及以上29例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)的老年病跌倒護(hù)理干預(yù)。患者入組后,首先進(jìn)行常規(guī)入院健康教育,如可能存在跌倒的風(fēng)險告知,患者在院期間可能引起跌倒的危險行為提醒,勸告患者及家屬可能引起的危險行為。對院內(nèi)極易出現(xiàn)跌倒的地點、時間提前告知,宣講跌倒常識。囑患者適當(dāng)活動,如室內(nèi)步行、床邊活動等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施護(hù)理干預(yù)映射計劃,具體內(nèi)容如下。①制訂自我預(yù)防跌倒計劃。a.需求評估:對受試患者以半結(jié)構(gòu)訪談[5],如“您認(rèn)為自己對于入院后的康復(fù)預(yù)期是什么?”“您對于自身病情的現(xiàn)狀有什么顧慮或者擔(dān)憂?”“您希望工作人員在護(hù)理工作中如何為您提供幫助?”等了解患者對護(hù)理的客觀需求,并進(jìn)行文獻(xiàn)綜述,進(jìn)一步深入分析老年病跌倒的目前研究現(xiàn)狀、趨勢,以進(jìn)一步明確老年跌倒的需求和背景。b.制訂預(yù)期的工作目標(biāo):在前述半結(jié)構(gòu)訪談和文獻(xiàn)綜述的基礎(chǔ)上,將提高患者自身跌倒的自我管理能力作為本次護(hù)理的目標(biāo),以提高患者對于跌倒風(fēng)險認(rèn)知、自我監(jiān)控潛在危險行為。c.理論依據(jù)和干預(yù)映射:按照設(shè)定的預(yù)期目標(biāo),嚴(yán)格以提高自我管理能力為基本理論,在護(hù)理工作中實施自我管理干預(yù)措施。d.方案制訂:嚴(yán)格按照《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南(2011版)》對本次護(hù)理工作所需的自我管理計劃的制訂。②護(hù)理計劃的實施。首先對參與護(hù)理的工作人員實施12學(xué)時的系統(tǒng)培訓(xùn),并開展12學(xué)時的跌倒護(hù)理技能教學(xué),經(jīng)培訓(xùn)合格后開始實施自我管理護(hù)理計劃?；颊呷朐浩?首先開展完善的跌倒風(fēng)險評估和自我管理能力評估,一方面客觀了解患者的自身情況,另一方面幫助護(hù)理方案的針對性實施。對老年病患者跌倒風(fēng)險趨勢、跌倒的損傷和危害、潛在高危人群、風(fēng)險行為、可能存在的潛在跌倒風(fēng)險進(jìn)行視頻宣講,2次/d,每次10 min。護(hù)理期間由護(hù)士展開集中宣講,尤其是跌倒風(fēng)險較高的患者囑其加強(qiáng)跌倒的自我危險行為監(jiān)控,幫助其學(xué)習(xí)助行器的使用,并對跌倒后的自救行為積極講解。由護(hù)士開展現(xiàn)場講解和示范,在此過程中讓患者重復(fù)并演示、訓(xùn)練,直到其完全掌握。此外,幫助患者評價自我管理目標(biāo)的執(zhí)行結(jié)果,鼓勵其積極參與并克服心理障礙,訓(xùn)練患者圍繞日?；顒?、運動等方面的自我安全行為訓(xùn)練,幫助患者掌握基礎(chǔ)性疾病的自我管理。③護(hù)理工作開展過程中,總結(jié)科室內(nèi)所有工作人員的建議,并結(jié)合患者提出的意見,進(jìn)行定期的自我管理方案的科學(xué)評估,并進(jìn)一步評估方案的可操作性、干預(yù)效果。對可能存在的潛在問題,及時討論并調(diào)整護(hù)理計劃。④出院隨訪?；颊叱鲈汉蠓e極開展每周隨訪,了解患者后期的自我管理能力,并建立微信隨訪群,讓患者及家屬進(jìn)行自我管理能力的信息交流,并針對可能存在的疑問或需求予以指導(dǎo)。對患者的心得體會,積極肯定并引導(dǎo)患者將自我管理的行為轉(zhuǎn)化為日常常態(tài)化行為。

1.3 觀察指標(biāo) ①健康行為:護(hù)理前后采用醫(yī)院自制的健康行為量表進(jìn)行評估,包括總體健康行為、健康信念、環(huán)境健康行為、藥物健康行為、慢性病管理等8方面,評分與患者健康行為呈正相關(guān)。②自我管理:護(hù)理前后按照老年病患者跌倒自我管理的問卷對患者進(jìn)行調(diào)查,其主要為院內(nèi)老年病科、內(nèi)分泌科、心血管科、康復(fù)科等科室主任各1名,護(hù)理專家12名共同參與修訂,共4個條目,以Likert 5評分法,得分越高代表患者的自我跌倒管理行為越好[6]。Cronbach′s α為0.79,重測信度為0.69。③跌倒:觀察患者出院3個月后的跌倒發(fā)生情況。④滿意度:比較兩組護(hù)理滿意度,分為非常滿意、比較滿意、一般滿意、不滿意,總滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后健康行為評分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后健康行為評分比較(分,

2.2 兩組護(hù)理前后自我管理能力評分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后自我管理能力評分比較(分,

2.3 兩組滿意度比較 見表3。

表3 兩組滿意度比較

2.4 兩組跌倒發(fā)生情況 對照組跌倒19例,發(fā)生率為17.273%;觀察組跌倒2例,發(fā)生率為1.818%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.214,P<0.01)。

3 討論

老年病患者因生理機(jī)能衰退、各種基礎(chǔ)疾病、肌肉力量降低等,均在一定程度上造成跌倒的發(fā)生。老年病患者對外周環(huán)境的認(rèn)知、行為相對遲鈍,尤其是對突發(fā)事件的控制能力降低,這也是跌倒導(dǎo)致老年人群傷殘、死亡的重要因素之一[7]。本研究以希望解決這一問題的出發(fā)點,臨床始終強(qiáng)調(diào)以積極的干預(yù)措施進(jìn)行多方面防范,以最大限度減少跌倒的發(fā)生。

干預(yù)映射是系統(tǒng)化的以實際經(jīng)驗數(shù)據(jù)和行為科學(xué)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理模式[8]。作為新型的健康教育,干預(yù)映射將理論融合在護(hù)理工作的各個環(huán)節(jié)和實際操作過程中,且作為健康教育的指導(dǎo)性手段,首先將跌倒可能發(fā)生的潛在因素、背景進(jìn)行系統(tǒng)性總結(jié),以作為后續(xù)計劃制訂、方案實施的科學(xué)依據(jù),將多個理論、證據(jù)用于護(hù)理方案的邏輯鏈條,以最大限度保障方案的證據(jù)性、科學(xué)性。在護(hù)理前,以科學(xué)的跌倒預(yù)防方案制訂指導(dǎo)實際護(hù)理工作,使護(hù)理預(yù)防跌倒的措施、計劃更加側(cè)重于患者的實際情況和客觀條件[9]。本研究旨在通過制訂科學(xué)的跌倒護(hù)理干預(yù)映射,一方面提高患者的自我管理能力,另一方面希望通過有效的計劃實施,防止患者跌倒的發(fā)生。

通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)構(gòu)訪談和文獻(xiàn)總結(jié)的結(jié)果用于制訂護(hù)理計劃,在實施后發(fā)現(xiàn),觀察組跌倒發(fā)生率低于對照組(P<0.01);護(hù)理后,觀察組健康行為各維度評分和總分均高于對照組(P<0.01);可見護(hù)理干預(yù)映射計劃具有特殊的優(yōu)勢。分析原因:一方面以專業(yè)方法進(jìn)行跌倒的現(xiàn)狀分析、患者實際需求和潛在問題,幫助科學(xué)認(rèn)識跌倒護(hù)理干預(yù)映射的實質(zhì)目標(biāo),在針對老年跌倒制訂、完善計劃的過程中,不僅最大限度滿足老年病患者的實際需求,還可結(jié)合實際,積極開展視頻講解,以解決老年病患者及家屬的認(rèn)知盲區(qū)[10-11]。另一方面,為了保證老年病患者健康認(rèn)知行為的信息傳遞準(zhǔn)確度,通過護(hù)士現(xiàn)場模擬,患者重復(fù)練習(xí),間接改變了患者的護(hù)理信息接受環(huán)境,不僅提高患者主動參與的積極性,由傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥姆e極參與者,積累經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為自我認(rèn)知,還進(jìn)一步加深患者對跌倒健康防范的記憶、理解程度,使患者在掌握跌倒應(yīng)對的技能、日?；顒舆^程中自我安全行為的同時,進(jìn)一步提高其自我管理的執(zhí)行能力,也進(jìn)一步提高自我健康行為[12]。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后,觀察組自我管理能力各維度評分均高于對照組(P<0.01),說明利用護(hù)理干預(yù)映射計劃不僅將各個環(huán)節(jié)融合為科學(xué)的系統(tǒng)化護(hù)理工作中,還適合老年病患者在跌倒預(yù)防方面的實際需求。在符合老年病患者生理、認(rèn)知特征的前提下,進(jìn)一步提高了患者、家屬的認(rèn)可度,觀察組滿意度高于對照組(P<0.01)。

綜上所述,護(hù)理干預(yù)映射計劃能有效減少老年病患者跌倒情況,不僅有利于改善患者的自我護(hù)理管理能力,還能進(jìn)一步提高患者的健康行為和滿意度。但也存在單中心研究、干預(yù)時間不充分的情況,值得后續(xù)開展更為多樣的區(qū)域性大樣本研究。