張曉芳,李雙雙,李艷紅,張文靜

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221006)

新生兒呼吸窘迫綜合征是指機(jī)體肺表面活性物質(zhì)缺乏,導(dǎo)致肺泡細(xì)胞組織發(fā)生萎縮進(jìn)行性加重的疾病,常見于早產(chǎn)兒[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國疾病總發(fā)生率為1%,其中早產(chǎn)兒病發(fā)率為5%～10%,是新生兒致死主要原因之一[2]。臨床常采用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療,提高肺泡表面張力,改善患兒臨床癥狀。但由于患兒自身免疫系統(tǒng)功能尚未發(fā)育成熟,極易發(fā)生感染、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[3]。因此,為實(shí)現(xiàn)降低并發(fā)癥發(fā)生率、維持機(jī)體正常生長發(fā)育的目標(biāo),需采取高效率、精細(xì)化護(hù)理干預(yù)。傳統(tǒng)被動(dòng)且單一的護(hù)理干預(yù)模式,在患兒風(fēng)險(xiǎn)防控中效果不明顯[4]。而預(yù)防性精細(xì)化護(hù)理是通過將Boehm提出的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估管理與20世紀(jì)初弗雷德里克·溫斯洛·泰勒提倡的“以人為根本”精細(xì)化管理理論相結(jié)合,在預(yù)估量化可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下,根據(jù)等級(jí)不同,制訂針對(duì)性護(hù)理干預(yù)手段,在降低急性心肌梗死患者并發(fā)癥發(fā)生率中起積極作用[5]?；诖?本文通過對(duì)我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒實(shí)施預(yù)防性精細(xì)化護(hù)理的臨床效果進(jìn)行探究,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年9月1日～2022年8月31日我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的108例呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn):參考第五版《實(shí)用新生兒學(xué)》中呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]?；純杭{入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)由血?dú)夥治觥⒎尾縓線等檢查符合呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②出生胎齡28～37周者;③1 min Apgar評(píng)分為4～7分者。患兒排除標(biāo)準(zhǔn):①合并先天性心臟病、食管閉鎖、食管氣管瘺者;②出生體重<1000 g者;③合并腎、心等臟器器官器質(zhì)性病變者。孕產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn):臨床資料完成,簽署知情同意書者。孕產(chǎn)婦排除標(biāo)準(zhǔn):①合并精神疾病既往史,對(duì)醫(yī)護(hù)人員指令無法做出反應(yīng)者;②長期應(yīng)用免疫抑制劑或乙肝表面抗原(+)者;③熟練應(yīng)用智能通信設(shè)備者。按照就診時(shí)間不同將患兒分為參照組(2020年9月1日～2021年8月31日)和干預(yù)組(2021年9月1日～2022年8月31日)各54例。參照組男29例、女25例,胎齡(33.41±3.39)周;1 min Apgar評(píng)分為(5.38±0.23)分;分娩方式:順產(chǎn)22例,剖宮產(chǎn)32例。干預(yù)組男28例、女26例,胎齡(33.45±3.43)周;1 min Apgar評(píng)分為(5.43±0.26)分;分娩方式:順產(chǎn)21例,剖宮產(chǎn)33例。兩組性別、胎齡、1 min Apgar評(píng)分、分娩方式、出生時(shí)體重等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 組建重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理干預(yù)小組:主要包括新生兒科總住院醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、科室責(zé)任護(hù)士3名等。在開展護(hù)理干預(yù)前,組織小組護(hù)理人員進(jìn)行新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生發(fā)展、并發(fā)癥、臨床治療干預(yù)手段、護(hù)理注意事項(xiàng)等相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn),住院醫(yī)師從旁加以指導(dǎo)建議,培訓(xùn)周期為5 d。培訓(xùn)結(jié)束后考核,成績達(dá)標(biāo)者參與臨床護(hù)理工作的開展。

1.2.1 參照組 實(shí)施常護(hù)理干預(yù),護(hù)理觀察周期為入院1 d至出院前1 d。①喂養(yǎng)護(hù)理:護(hù)理人員早期借助鼻胃管緩慢滴入奶液,喂養(yǎng)頻次每隔2 h進(jìn)行1次,標(biāo)準(zhǔn)為1.5 ml/kg,每次喂養(yǎng)時(shí)間控制在20～25 min。②呼吸道護(hù)理:護(hù)理人員密切關(guān)注患兒口鼻、氣道等分泌物情況,定期進(jìn)行清潔處理,保證呼吸氣道始終處于通暢狀態(tài)。關(guān)注呼吸機(jī)導(dǎo)管通暢情況,避免發(fā)生導(dǎo)管曲折、堵塞等不良事件。動(dòng)態(tài)監(jiān)測患兒血氧飽和度、胸腔起伏、呼吸頻率等指標(biāo)。③體位護(hù)理:將患兒擺放成面部五官處于中立位狀態(tài)、肩與床單位間墊置無菌軟墊的仰臥體位。④保暖護(hù)理:護(hù)理人員將患兒置于濕度在60%左右、溫度維持在32～35 ℃的保溫箱內(nèi),每2 h進(jìn)行1次體溫監(jiān)測,待其穩(wěn)定后每4 h檢測1次?？s短治療護(hù)理時(shí)間,降低沒必要的熱量消耗。⑤家屬認(rèn)知干預(yù):護(hù)理人員告知家屬呼吸窘迫綜合征成因、典型表現(xiàn)、危害性、無創(chuàng)機(jī)械通氣治療流程、早期母乳喂養(yǎng)價(jià)值、對(duì)患兒組織器官生長發(fā)育、體質(zhì)量恢復(fù)的重要性等相關(guān)內(nèi)容,對(duì)其提出的問題給予細(xì)心耐心講解。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)防性精細(xì)化護(hù)理干預(yù),觀察周期為入院1 d至出院前1 d。①加強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。在采取常規(guī)護(hù)理內(nèi)容培訓(xùn)的同時(shí),將風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防原理、目的、開展流程、重要性等相關(guān)內(nèi)容對(duì)小組內(nèi)部護(hù)理人員進(jìn)行講解培訓(xùn),在維普、知網(wǎng)等學(xué)術(shù)網(wǎng)站,以呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)兒、無創(chuàng)機(jī)械通氣、風(fēng)險(xiǎn)防控等作為關(guān)鍵詞,進(jìn)行相關(guān)參考文獻(xiàn)的檢索,并在新生兒科權(quán)威專家的協(xié)助指導(dǎo)下,結(jié)合患兒、科室實(shí)際情況,制訂臨床可行性價(jià)值較高的干預(yù)措施。②風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任護(hù)士采用新生兒急性生理學(xué)評(píng)分圍生期補(bǔ)充-Ⅱ(SNAPPE-Ⅱ)精心評(píng)估,主要包括最低體溫、尿量、動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧濃度比值、最低平均血壓、反復(fù)驚厥、pH值6項(xiàng),評(píng)分為0～115分,<45分為非危重、≥45分為危重,分?jǐn)?shù)越高說明患兒風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越高。③預(yù)防性精細(xì)化護(hù)理內(nèi)容。a.非危重:對(duì)吞咽功能正?；純航o予常規(guī)喂養(yǎng)護(hù)理;對(duì)不能實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)患兒,給予空橡皮奶頭吮吸,每次15～25 min,3次/d。為患兒營造舒適的保暖環(huán)境,置于暖箱中,將患兒包裹在無菌柔軟的浴巾,采取對(duì)角折疊的方式,卷成橢圓形鳥巢狀的環(huán)境下。同時(shí),借助微信交流群,將疾病健康知識(shí)內(nèi)容以圖文結(jié)合或視頻等形式,對(duì)家屬進(jìn)行教育。b.危重:護(hù)理人員一手扶托患兒頭頸胸部、另一只手將呼吸機(jī)導(dǎo)管進(jìn)行固定,將其體位由仰臥位調(diào)整為側(cè)臥體位,適應(yīng)8～10 min,再將其頭頸部抬高20°～30°,取四肢自然屈伸的俯臥位,每2 h進(jìn)行1次體位變換。在給予呼吸道護(hù)理的同時(shí),密切監(jiān)測患兒呼吸頻率變化情況,維持控制在40～60次/min,無創(chuàng)機(jī)械通氣數(shù)值設(shè)置為呼氣末正壓:4～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、壓力指標(biāo):20～25 cm H2O。

1.3 觀察指標(biāo) ①生長發(fā)育指標(biāo):責(zé)任護(hù)士于入院1 d、出院前1 d對(duì)兩組患兒身長、頭圍、體重進(jìn)行觀察比較。②并發(fā)癥:責(zé)任護(hù)士觀察兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、口鼻干燥、喂養(yǎng)不耐受、胃脹氣并發(fā)癥發(fā)生情況。③家屬滿意度:責(zé)任護(hù)士于出院前1 d采用本院自制家屬護(hù)理滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)估,主要包括住院環(huán)境、健康教育、服務(wù)態(tài)度、心理疏導(dǎo)、操作技術(shù)5個(gè)方面,共25個(gè)題目,每個(gè)題目滿分為4分,總得分為0～100分,分?jǐn)?shù)越高說明滿意度越高,量表Cronbach′s α為0.86～0.92,效度為0.647[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)間生長發(fā)育指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患兒不同時(shí)間生長發(fā)育指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組家屬護(hù)理滿意情況比較 見表3。

表3 兩組家屬滿意情況比較(分,

3 討論

早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡>28周,但<37周的嬰幼兒,新生兒呼吸窘迫綜合征作為早產(chǎn)兒中病發(fā)率、致死率相對(duì)偏高的疾病之一[8]。多以皮膚發(fā)紺、呼吸急促、呻吟等癥狀為臨床典型表現(xiàn),隨著氣體交換功能逐漸衰退,易造成患兒出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、出血、窒息等并發(fā)癥,為提高患兒生存率,早期積極的臨床干預(yù)手段至關(guān)重要[9]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示,國外主要以經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣和經(jīng)鼻間歇正壓通氣的無創(chuàng)模式,源于Gregory1971年首次將氣管插管應(yīng)用于呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒中,隨著臨床治療技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展,1988年Mao在以往的基礎(chǔ)上進(jìn)行技術(shù)與相關(guān)儀器設(shè)備的改良,彌補(bǔ)其在治療中存在的不足,并于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)大范圍普及[10]。有效解決患兒肺泡細(xì)胞組織萎陷癥狀,維持氣道內(nèi)部氣體的正常交換,改善其臨床癥狀。但由于患兒呼吸肌、呼吸中樞及機(jī)體免疫功能尚未發(fā)育成熟,加之重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)采取的各項(xiàng)侵襲性、致痛性操作,導(dǎo)致機(jī)體新陳代謝、皮質(zhì)醇等發(fā)生改變,耗氧量顯著增加,使生理需要的氧供減少,患兒呼吸功能改善和基礎(chǔ)疾病恢復(fù)的效果,未能達(dá)至預(yù)期理想狀態(tài)[11]。因此,采取高質(zhì)量、精細(xì)化護(hù)理干預(yù)尤為重要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),出院前1 d,干預(yù)組患兒身長、頭圍均長于參照組(P<0.01),體重大于參照組(P<0.05),可見護(hù)理人員通過綜合評(píng)估早產(chǎn)兒在機(jī)體恢復(fù)治療期間存在的風(fēng)險(xiǎn),并將其進(jìn)行不同風(fēng)險(xiǎn)層次等級(jí)的劃分,根據(jù)層級(jí)特點(diǎn),制訂相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施[12]。本研究護(hù)理人員對(duì)患兒進(jìn)行鳥巢式護(hù)理干預(yù),為患兒創(chuàng)造較溫暖、舒適等穩(wěn)定的內(nèi)部環(huán)境,減少保溫箱在開關(guān)操作時(shí)造成的空氣對(duì)流,滿足患兒安全感需求,減少哭鬧、掙扎等不必要的活動(dòng),降低機(jī)體能量消耗,提高睡眠質(zhì)量,增加機(jī)體垂體激素的分泌,對(duì)患兒機(jī)體生長發(fā)育起到促進(jìn)性作用[13]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組(P<0.05)。護(hù)理人員對(duì)患兒實(shí)施非營養(yǎng)性支持護(hù)理,通過早期鍛煉患兒吸吮反射功能,提升其口腔的吮吸能力,滿足患兒口腔需求感,激發(fā)其食欲,加速胃腸蠕動(dòng)與排空,改善胃腸功能的同時(shí)減少喂養(yǎng)不耐受、胃脹氣等并發(fā)癥的發(fā)生。維持機(jī)體營養(yǎng)攝入與代謝的均衡,保證機(jī)體營養(yǎng)供能充足,改善機(jī)體免疫與代謝能力[14]。同時(shí),在治療護(hù)理期間,進(jìn)行仰、側(cè)、俯臥等體位定時(shí)體位變更,維持患兒血壓平穩(wěn),降低其胸腔內(nèi)部壓力,提高肺部重力依賴感,降低肺內(nèi)部分流,提高肺部氧合功能,降低院內(nèi)感染、呼吸機(jī)肺炎發(fā)生率。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)組家屬滿意程度高于參照組(P<0.05)。由此可見,護(hù)理人員借助互聯(lián)網(wǎng)多媒體技術(shù)手段,將患兒疾病相關(guān)健康知識(shí),以形象、鮮明的視頻或圖文等形式,對(duì)家屬進(jìn)行講解,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)面對(duì)面健康教育中存在的時(shí)間、空間等限制,家屬對(duì)患兒病情變化情況、疾病知識(shí)做到隨時(shí)隨地了解,增加其對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握,注重安撫家屬因?qū)膊×私廨^少產(chǎn)生的焦慮、恐慌等負(fù)性情緒,能更好地了解患兒可能存在的不良反應(yīng)及生長發(fā)育需求,提高家屬對(duì)臨床治療干預(yù)的支持與配合的主觀能動(dòng)性,加強(qiáng)家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員日常護(hù)理工作與服務(wù)質(zhì)量的滿意度[15]。

綜上所述,對(duì)呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒采取預(yù)見性精細(xì)化護(hù)理干預(yù)措施,可使患兒自身機(jī)體生長發(fā)育各項(xiàng)指標(biāo)水平得以改善,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高家屬滿意度,在推動(dòng)家庭、醫(yī)院、社會(huì)等持續(xù)發(fā)展中起到積極促進(jìn)意義。