劉桂麗,高 杰,李貝貝,耿俊義

(鄭州市第七人民醫(yī)院 河南鄭州450016)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)為目前治療冠狀動(dòng)脈疾病最常用且有效的方法之一,患者同時(shí)受到手術(shù)應(yīng)激和肢體功能完整性的破壞,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)程度較高,大部分患者由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用出現(xiàn)恐慌、壓力、焦慮等心理問題[1]。ICU后綜合征是危重癥患者在ICU治療過程中出現(xiàn)的持續(xù)性認(rèn)知功能障礙、獲得性衰弱或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等一系列臨床綜合征[2]。據(jù)報(bào)道,心臟外科患者手術(shù)后也易發(fā)生ICU后綜合征,盡管我國(guó)護(hù)理工作日益完善,但對(duì)于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者ICU后綜合征干預(yù)仍有缺陷[3]。認(rèn)知行為療法是近年來應(yīng)用較多的心理治療方法,能夠有效緩解患者不良情緒,問題解決法是認(rèn)知行為干預(yù)中的一種,能通過訓(xùn)練提高患者解決問題的能力,進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量[4]。2019年5月1日～2022年12月31日,我們將基于問題解決法的認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于93例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者中,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院心臟外科/移植重癥監(jiān)護(hù)室同期收治的186例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)臨床診斷為冠心病,且為初次行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)者;②年齡≥18歲者;③意識(shí)清楚可正常溝通交流,無智力障礙者;④受教育程度在初中及以上,可理解問卷內(nèi)容并自行填寫者。排除標(biāo)準(zhǔn):①急診行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)者;②既往有心臟病手術(shù)史者;③肝腎功能不全、惡性腫瘤者;④凝血功能障礙者;⑤術(shù)后出現(xiàn)病情變化需緊急搶救或再次手術(shù)者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各93例。對(duì)照組男57例、女36例,年齡52～73(59.76±4.11)歲;住院時(shí)間(12.34±2.77)d;單支血管病變63例,雙支血管病變30例。觀察組男61例、女32例,年齡55～71(59.84±4.37)歲;住院時(shí)間(12.28±2.62)d;單支血管病變66例,雙支血管病變27例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔炇鹬橥鈺?本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。由ICU護(hù)士根據(jù)重癥護(hù)理相關(guān)要求實(shí)施護(hù)理干預(yù),遵醫(yī)囑給予患者藥物及相關(guān)干預(yù),對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理、飲食護(hù)理、健康教育及環(huán)境護(hù)理等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用基于問題解決法的認(rèn)知行為干預(yù),具體內(nèi)容如下。①組建基于問題解決法的認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理團(tuán)隊(duì):由ICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),組員包括ICU主管護(hù)師及護(hù)師級(jí)別護(hù)理人員4名、1名主治醫(yī)生及1名心理咨詢師,由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)。采用線上+線下結(jié)合的形式培訓(xùn)組員問題解決法、認(rèn)知行為干預(yù)、ICU后綜合征預(yù)防相關(guān)知識(shí)。②基于問題解決法的認(rèn)知行為干預(yù)流程:小組成員查閱文獻(xiàn),根據(jù)基于問題解決法的認(rèn)知行為干預(yù)的識(shí)別問題、設(shè)定可實(shí)現(xiàn)目標(biāo)、生成解決方案、選擇方案及生成步驟、實(shí)施、評(píng)估6個(gè)步驟,制訂干預(yù)流程,流程見圖1,患者住院期間共進(jìn)行6次認(rèn)知干預(yù),為期6 d,每次40 min。具體干預(yù)方法如下:a.第1次。干預(yù)目標(biāo)主要為評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度、糾正患者不良認(rèn)知及情緒。掌握患者基本信息,查閱國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)和資料,積極與患者進(jìn)行溝通交流,在心理咨詢師的指導(dǎo)下分析患者心理狀態(tài),向患者普及冠心病病因、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后治療方法、預(yù)后及護(hù)理等知識(shí),幫助患者做好心理準(zhǔn)備,增強(qiáng)患者治療信念。在與患者交流中獲取患者對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知情況及入住ICU態(tài)度,向患者講解以往成功治愈的病例,增強(qiáng)患者治療信心。b.第2次。干預(yù)目標(biāo)主要為向患者講解基于問題解決法的認(rèn)知行為干預(yù)步驟和需要配合的相關(guān)要點(diǎn)。護(hù)理人員利用圖文結(jié)合、視頻或動(dòng)畫的方式向患者講解基于問題解決法的認(rèn)知行為干預(yù)步驟、干預(yù)過程及優(yōu)點(diǎn),護(hù)理人員通過誘導(dǎo)的方式幫助患者找出潛在的心理誘因,同時(shí)與患者共同列出問題清單,包括睡眠問題、不良情緒、ICU環(huán)境及壓力、治療相關(guān)操作導(dǎo)致的疼痛等。對(duì)于患者對(duì)疾病、治療和護(hù)理的錯(cuò)誤認(rèn)知,依據(jù)證據(jù)可針對(duì)特定情境如過度推論、貼標(biāo)簽等應(yīng)用語(yǔ)義分析手術(shù)治療、入住ICU本身并不存在好與壞,主要是人為定義,為了幫助患者盡快恢復(fù)正常生活,而不是增加病痛。c.第3～5次。干預(yù)目標(biāo)主要為幫助患者認(rèn)知重建,指導(dǎo)患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練。利用模型、視頻等指導(dǎo)患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練,指導(dǎo)患者正確掌握認(rèn)知訓(xùn)練方法后,告知患者在感覺到心理壓力或有負(fù)性情緒時(shí)可隨時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練:指導(dǎo)患者閉眼、腹部放松,用意識(shí)關(guān)注身體的感覺,在呼吸時(shí)注意與呼吸有關(guān)的一切體驗(yàn),每次進(jìn)行5～10 min。軀體掃描訓(xùn)練:保持身體舒適放松,將身體作為一個(gè)整體感受身體與外界的接觸,將注意力從頭頂上方到四肢和手足部,感受與之接觸的部位不同感覺,每次進(jìn)行10 min。冥想訓(xùn)練:指導(dǎo)患者閉目調(diào)整呼吸節(jié)奏,保持深且慢的呼吸頻率并在心中想一個(gè)影像,無需刻意摒除雜念,也不要勉強(qiáng)心靜,每次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)10 min。漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練:指導(dǎo)患者收縮上肢或下肢,一組肌群維持5～10 s,隨后放松10 s,幫助患者體驗(yàn)肌肉收縮和放松的感覺,肌肉訓(xùn)練部位由上至下依次為頭面、肩頸、上肢、臀部、下肢和足部。d.第6次。干預(yù)目標(biāo)主要為鞏固患者認(rèn)知、總結(jié)問題?；仡櫥颊哒J(rèn)知訓(xùn)練方法和干預(yù)效果,總結(jié)患者訓(xùn)練及干預(yù)中的問題并給予糾正。引導(dǎo)患者觀察當(dāng)下心理活動(dòng),包括想法、情緒等,觀察并體驗(yàn)其發(fā)生發(fā)展變化,如錯(cuò)誤的認(rèn)知行為、認(rèn)知訓(xùn)練失敗的原因、情緒并未得到改善等。小組成員進(jìn)行組內(nèi)總結(jié)分析后更換方案并重新制訂計(jì)劃。

圖1 基于問題解決法的認(rèn)知行為干預(yù)流程

1.3 觀察指標(biāo) ①ICU綜合征發(fā)生率及護(hù)理滿意度:ICU綜合征采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(CAM-ICU)[5]評(píng)價(jià),內(nèi)容包括患者意識(shí)狀態(tài)出現(xiàn)波動(dòng)、思維紊亂、注意力缺陷及意識(shí)狀態(tài)轉(zhuǎn)變。護(hù)理滿意度:采用自制護(hù)理滿意度量表,由護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)價(jià),包括滿意、一般、不滿意,護(hù)理滿意度(%)=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。②ICU環(huán)境壓力情況:干預(yù)前后采用ICU環(huán)境壓力源量表(ICUESS)評(píng)估,該量表由蘇麗靜等[6]于2018年采用德爾菲法進(jìn)行文化調(diào)適,形成中文版ICUESS,包括物理環(huán)境、人文環(huán)境、治療環(huán)境、自我感覺4個(gè)維度、42個(gè)條目,采用1～4級(jí)評(píng)分法,分?jǐn)?shù)越高說明壓力越大。③睡眠情況:采用中文版理查茲-坎貝爾睡眠量表(RCSQ)評(píng)估,該量表由Richards等研制,陳麗霞等[7]漢化,包括睡眠深度、入睡時(shí)間、夜間覺醒次數(shù)、醒來后再入睡情況、睡眠質(zhì)量,每個(gè)條目均采用0～100分評(píng)分法,量表總分為5個(gè)條目得分總和的平均分,分?jǐn)?shù)越高說明睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU綜合征發(fā)生率及護(hù)理滿意度比較 見表1。

表1 兩組ICU綜合征發(fā)生率及護(hù)理滿意度比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后ICUESS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ICUESS評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后RCSQ評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后RCSQ評(píng)分比較(分,

3 討論

心臟冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是心臟外科較為復(fù)雜的大型手術(shù),手術(shù)成功與否不僅取決于醫(yī)生技術(shù)水平,還與患者治療依從性、心理健康水平等相關(guān),ICU集中了最新急救設(shè)備及監(jiān)護(hù)設(shè)施,能最大限度地給予患者現(xiàn)代化治療和護(hù)理,但I(xiàn)CU限制家屬探視且陌生、復(fù)雜的治療環(huán)境給患者帶來焦慮、抑郁、壓力等不良情緒,且這些情緒會(huì)隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)而加重[8]。以往研究顯示,術(shù)中麻醉藥物可減弱患者自控能力和定向力,抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦皮質(zhì)系統(tǒng)、興奮邊緣系統(tǒng),進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)ICU綜合征[9]。認(rèn)知行為訓(xùn)練對(duì)大腦額葉皮層、海馬、杏仁核等區(qū)域的活動(dòng)和結(jié)果產(chǎn)生積極影響,可糾正由于大腦皮層高度興奮產(chǎn)生的不良情緒現(xiàn)象,降低患者對(duì)痛苦事件的應(yīng)激反應(yīng)[10],因此,本研究分析了基于問題解決法的認(rèn)知行為干預(yù)能對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者ICU后綜合征的干預(yù)效果。

本研究結(jié)果顯示,觀察組ICU綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05),與周錦華[11]研究結(jié)果相同,說明基于問題解決法的認(rèn)知行為干預(yù)能降低冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者ICU后綜合征發(fā)生率,提高患者護(hù)理滿意度。分析其原因:ICU綜合征患者主要癥狀有意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙等,本研究應(yīng)用基于問題解決法的認(rèn)知行為干預(yù),以“解決問題”為核心,充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性,幫助患者進(jìn)行情緒調(diào)節(jié),通過呼吸訓(xùn)練、冥想訓(xùn)練、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練等幫助患者更專注于自身、保持對(duì)當(dāng)下任務(wù)的關(guān)注和警覺,以新的理性思維面對(duì)自我、從負(fù)性情緒中解脫出來[12]。以往研究顯示,問題解決法是一種幫助患者修正解決問題的認(rèn)知行為干預(yù)手段,并非僅為患者提供解決方案,因此患者需在一遍遍修正聯(lián)系中獲得核心解決問題的能力并可獨(dú)立應(yīng)用[13]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組ICUESS各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01),說明基于問題解決法的認(rèn)知行為干預(yù)能降低冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者ICU壓力感。本研究通過問題解決流程指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者糾正不良認(rèn)知及負(fù)性情緒,滿足患者心理護(hù)理需求,減輕患者不良情緒,通過較短周期的集中干預(yù)將患者從消極思維轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕铱隙ǖ姆e極思維,能幫助患者提高機(jī)體感知控制水平,降低壓力感,緩解焦慮、抑郁情緒,減少ICU后綜合征的發(fā)生,提高患者護(hù)理滿意度[14]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組RCSQ各維度得分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),說明基于問題解決法的認(rèn)知行為干預(yù)能在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上提高患者睡眠質(zhì)量。有研究顯示,盡管ICU患者擁有充足的睡眠時(shí)間,但由于環(huán)境、治療、心理狀態(tài)等因素的影響,患者睡眠呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常、睡眠時(shí)間短、睡眠質(zhì)量較差等特征,長(zhǎng)期的睡眠障礙不僅影響ICU患者疾病治療效果,還會(huì)干擾機(jī)體代謝過程,甚至導(dǎo)致ICU后綜合征發(fā)生,因此改善患者睡眠質(zhì)量對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者ICU后綜合征發(fā)生有一定積極影響。郭沛君等[15]研究顯示,基于問題解決法的認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)患者無力解決的問題進(jìn)行有效干預(yù),具有針對(duì)性強(qiáng)、時(shí)效性高的特點(diǎn),使患者在明確目標(biāo)的作用下提高自我效能感及自我管理能力,不僅能改善患者不良情緒,還能提高睡眠質(zhì)量,本研究結(jié)果與其相同。本研究應(yīng)用基于問題解決法的認(rèn)知行為干預(yù),由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的干預(yù)團(tuán)隊(duì)針對(duì)患者ICU后綜合征特點(diǎn)及睡眠障礙原因進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo),幫助患者建立合理認(rèn)知模式,在認(rèn)知訓(xùn)練中改善不良情緒、轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛及治療的注意力,幫助患者以積極樂觀的態(tài)度面對(duì)治療和疾病,在生理及心理層面上改善患者精神健康狀況,提高其睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。