于小婷,曹 燕,丁 森,陳淋潔,劉牧云

(浙江省榮軍醫(yī)院 浙江嘉興314000)

急性呼吸衰竭(ARF)指因患者肺功能障礙,誘發(fā)缺氧或二氧化碳潴留,最終導(dǎo)致患者生理或代謝紊亂的臨床呼吸系統(tǒng)綜合征[1]。ARF多發(fā)于老年患者,主要臨床癥狀為呼吸困難、發(fā)紺、心血管功能異常等,具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速的特點(diǎn),嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前,臨床使用呼吸機(jī)輔助治療ARF患者,可有效緩解患者臨床癥狀,控制病情進(jìn)展[2]。但單純臨床治療無(wú)法使ARF患者快速康復(fù),故還需在治療期間配合護(hù)理干預(yù)措施幫助患者身體恢復(fù),并減少臨床并發(fā)癥發(fā)生[3]。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警是指在護(hù)理干預(yù)過(guò)程中,對(duì)護(hù)理全過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),并對(duì)現(xiàn)存或潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行分析并預(yù)警,以此達(dá)到預(yù)防并解決護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的目的[4]。而鏈?zhǔn)焦芾硎墙陙?lái)新興的管理模式,通過(guò)對(duì)事物發(fā)展規(guī)律的關(guān)聯(lián)點(diǎn)所包含的信息進(jìn)行分類(lèi),以各分類(lèi)環(huán)節(jié)作為管理對(duì)象,以保證各環(huán)節(jié)的連續(xù)性及有效性[5]。但風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念指導(dǎo)下鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ皆贏RF患者臨床護(hù)理中的應(yīng)用研究少見(jiàn)報(bào)道。2020年3月1日～2022年3月1日,我們對(duì)30例呼吸機(jī)輔助治療的ARF患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念指導(dǎo)下鏈?zhǔn)焦芾?效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期采用呼吸機(jī)輔助治療的60例ARF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6];②年齡52～95歲者;③采用呼吸機(jī)輔助治療者;④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有心腦血管、肺部等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;②患有惡性腫瘤者;③患有精神疾病無(wú)法正常交流者;④并發(fā)嚴(yán)重外傷者。采用隨機(jī)雙色球法將患者分為研究組和對(duì)照組各30例。研究組男22例(73.3%)、女8例(26.7%),年齡(80.25±3.52)歲;發(fā)病時(shí)間(6.07±1.14)h;氧合指數(shù)(195.17±9.81)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。對(duì)照組男19例(63.3%)、女11例(36.7%),年齡(81.18±3.28)歲;發(fā)病時(shí)間(5.98±1.06)h;氧合指數(shù)(193.76±9.75)mm Hg。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式,干預(yù)2周,具體內(nèi)容如下。①對(duì)患者生命體征進(jìn)行日常監(jiān)測(cè),并給予止咳、吸痰等常規(guī)護(hù)理干預(yù)。②指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥。③對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理,防止因口腔細(xì)菌滋生造成感染。④定時(shí)協(xié)助患者調(diào)整體位并給予按摩,防止發(fā)生壓力性損傷。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念指導(dǎo)下鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ?干預(yù)2周,具體內(nèi)容如下。①建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警鏈?zhǔn)焦芾硇〗M:由1名主任醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)、1名主管護(hù)師及8名護(hù)士組成,小組成員在護(hù)理干預(yù)前完成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)及鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ降膶?zhuān)項(xiàng)培訓(xùn),待考察合格后方可入組,同時(shí)小組成員充分了解ARF相關(guān)疾病護(hù)理知識(shí)。②收集資料并制訂護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警流程:小組成員收集、整合既往ARF患者臨床資料,分析既往護(hù)理中不良事件發(fā)生原因,明確ARF臨床護(hù)理主要風(fēng)險(xiǎn),制訂并細(xì)化預(yù)警制度。③結(jié)合預(yù)警制度進(jìn)行鏈?zhǔn)焦芾?設(shè)計(jì)ARF臨床護(hù)理干預(yù)管理表,包含ARF日常護(hù)理干預(yù)流程如呼吸機(jī)通氣護(hù)理、定期排痰、病情監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)處理等,護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照表格進(jìn)行ARF臨床護(hù)理工作。④風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警下鏈?zhǔn)焦芾砀深A(yù)措施:對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估,并結(jié)合鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ浇o予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施。a.呼吸機(jī)輔助治療環(huán)節(jié):視患者具體情況調(diào)整呼吸機(jī)位置,將滅菌注射水加入濕化罐以保持患者口腔濕潤(rùn)清潔;進(jìn)行胃腸減壓以緩解腹脹,對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)感染者可聯(lián)合霧化吸入等進(jìn)行抗感染。b.排痰護(hù)理環(huán)節(jié):定期為患者翻身、叩背,指導(dǎo)患者通過(guò)有效咳嗽自主排痰,對(duì)排痰困難者給予祛痰劑霧化吸入或行負(fù)壓吸引,以保持呼吸通暢,防止呼吸道感染。c.器具使用后處理環(huán)節(jié):在使用呼吸機(jī)、霧化器或排痰器后,對(duì)一次性器具進(jìn)行醫(yī)療垃圾分類(lèi)處理;對(duì)可循環(huán)使用器具消毒后標(biāo)注患者姓名分開(kāi)存放,以防交叉感染。d.飲食環(huán)節(jié):指導(dǎo)患者以高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主,囑患者多飲水,從而稀釋痰液。e.心理干預(yù)環(huán)節(jié):關(guān)注患者心理變化,對(duì)負(fù)性情緒明顯者給予心理輔導(dǎo),對(duì)心理狀態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)者及時(shí)給予心理干預(yù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①臨床指標(biāo):比較兩組呼吸機(jī)使用時(shí)間、呼吸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。②血?dú)庵笜?biāo):使用全自動(dòng)血氧分析儀檢測(cè)兩組干預(yù)前后動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2),使用血氧飽和度檢測(cè)儀檢測(cè)兩組干預(yù)前后血氧飽和度(SaO2)。③生理功能:采用改良呼吸困難評(píng)分量表(mMRC)[7]對(duì)兩組干預(yù)前后呼吸困難癥狀進(jìn)行評(píng)估,該量表總分0～4分,得分越高表示呼吸困難程度越嚴(yán)重;采用急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ)[8]評(píng)估兩組干預(yù)前后健康狀況,該量表總分0～71分,得分越高表示病情越嚴(yán)重;采用圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)[9]對(duì)兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,該量表總分0～100分,得分越高表示生活質(zhì)量越差。④不良事件:記錄兩組干預(yù)期間不良事件發(fā)生情況,如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣胸、腎功能異常及應(yīng)激性潰瘍。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后PaO2、PaCO2、SaO2水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后PaO2、PaCO2、SaO2水平比較

2.3 兩組干預(yù)前后mMRC、APACHE Ⅱ、SGRQ評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后mMRC、APACHE Ⅱ、SGRQ評(píng)分比較(分,

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生率比較

3 討論

由于ARF患者肺部通氣、換氣功能出現(xiàn)障礙,患者在靜息狀態(tài)下仍無(wú)法保持足夠氣體交換量,導(dǎo)致低氧血癥或高碳酸血癥,其發(fā)病原因多種多樣,常見(jiàn)因素包括肺組織病變、呼吸道炎癥、呼吸肌疾病及胸廓疾病等[10]。在臨床治療過(guò)程中,利用呼吸機(jī)對(duì)患者進(jìn)行輔助治療,以改善機(jī)體缺氧癥狀,但呼吸機(jī)輔助治療會(huì)造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等多種并發(fā)癥,對(duì)臨床治療效果產(chǎn)生一定影響[11-13]。因此,在臨床治療基礎(chǔ)上,結(jié)合恰當(dāng)有效的護(hù)理干預(yù)措施,以控制ARF患者進(jìn)行呼吸機(jī)輔助治療時(shí)不良事件發(fā)生率,在ARF患者臨床護(hù)理干預(yù)中具有重要意義。

有研究報(bào)道,建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,可提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重視程度,降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)保障護(hù)理工作的安全性具有積極意義[14-15]。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警下的護(hù)理干預(yù)模式,通過(guò)綜合分析患者身體情況、疾病進(jìn)展等,合理評(píng)估患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并根據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制訂護(hù)理方案實(shí)施有效護(hù)理;而鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ接兄谝?guī)范護(hù)理流程,保障護(hù)理質(zhì)量[16-17]。本研究結(jié)果顯示,研究組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),表明該護(hù)理干預(yù)模式可有效提高護(hù)理安全性。分析其原因:風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念指導(dǎo)下鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ皆诟深A(yù)前,對(duì)患者進(jìn)行全面分析,除對(duì)現(xiàn)存風(fēng)險(xiǎn)有明確認(rèn)知外,預(yù)知潛在風(fēng)險(xiǎn),在恰當(dāng)時(shí)間通過(guò)鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ竭M(jìn)行干預(yù),以期降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。

APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)被用于評(píng)估多種急慢性感染疾病臨床嚴(yán)重程度,有效評(píng)估ARF患者預(yù)后情況;mMRC可直接反映患者主管呼吸困難程度,評(píng)估時(shí)間較短,可輔助預(yù)測(cè)患者5年生存率。本研究結(jié)果顯示,研究組呼吸機(jī)使用時(shí)間、呼吸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念指導(dǎo)下鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ娇捎行Т龠M(jìn)ARF患者呼吸功能恢復(fù),縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間,且有效改善患者生理功能。推測(cè)是由于在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念指導(dǎo)下鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ街?護(hù)理人員根據(jù)不同患者現(xiàn)存及預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn),給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施,在出現(xiàn)不良事件征兆第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并處理問(wèn)題,有效提高預(yù)后[20-22]。有研究者對(duì)急性腦梗死機(jī)械取栓術(shù)患者護(hù)理研究中發(fā)現(xiàn),風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估可有效彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理干預(yù)存在的不足之處,加速患者神經(jīng)功能恢復(fù),雖然二者研究對(duì)象不同,但使用同樣的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估模式,具有一定參考價(jià)值[23-24]。有研究發(fā)現(xiàn),鏈?zhǔn)搅鞒套o(hù)理可有效改善患者預(yù)后,提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組PaO2水平高于干預(yù)前(P<0.05),且研究組高于對(duì)照組(P<0.05);干預(yù)后,兩組PaCO2、mMRC、APACHE Ⅱ、SGRQ評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05),且研究組低于對(duì)照組(P<0.05);干預(yù)后,兩組SaO2高于干預(yù)前(P<0.05),但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。推測(cè)是由于患者血?dú)庵笜?biāo)的改善主要源于呼吸機(jī)治療,而護(hù)理干預(yù)對(duì)其影響較有限,可能是因?yàn)楸狙芯恐屑{入樣本量較少,干預(yù)時(shí)間較短。

綜上所述,對(duì)呼吸機(jī)輔助治療的ARF患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念指導(dǎo)下鏈?zhǔn)焦芾?可有效降低ARF患者不良事件發(fā)生率,緩解臨床癥狀,改善血?dú)庵笜?biāo)和生理功能。但本研究受樣本量、研究干預(yù)時(shí)間等多種因素限制,尚存在一定不足之處,有待在后續(xù)研究中進(jìn)一步分析改進(jìn)。