余琴,李沛窈,茍玉琦,劉夢(mèng)婕

(1.西南醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,四川 瀘州 646000;2.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院成都市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部,四川 成都 610041)

我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)[1]在《進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2023-2025)》中明確指出,要聚焦人民群眾日益增長(zhǎng)的多樣化護(hù)理服務(wù)需求,注重加強(qiáng)護(hù)理人文建設(shè)。急診科(emergency department,ED)是急危重癥患者的救治前沿,也是許多終末期患者人生的最后一站。目前終末期患者尚無統(tǒng)一定義,最常用定義是經(jīng)醫(yī)學(xué)診斷確定壽命不足6個(gè)月的患者[2]。隨著病情惡化,終末期患者到急診科就診比例逐年增加,并存在多種未滿足的安寧療護(hù)需求[3]。安寧療護(hù)是為疾病終末期患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù),控制痛苦和不適癥狀,提高生命質(zhì)量,幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世[4]。研究[5-7]發(fā)現(xiàn),將安寧療護(hù)服務(wù)前移至急診科,有利于針對(duì)性管理終末期癥狀和優(yōu)化危重癥搶救資源,減少無效醫(yī)療,提高患者及家屬的滿意度。安寧療護(hù)發(fā)展較早的國(guó)家在急診科安寧療護(hù)領(lǐng)域已有大量研究成果[8-9],而我國(guó)自開展安寧療護(hù)工作試點(diǎn)以來,有關(guān)急診科安寧療護(hù)相關(guān)研究尚須完善。由于傳統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索和分析方法較為局限,難以全面了解和剖析該研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀及熱點(diǎn),因此,本研究借助可視化軟件深入分析2001-2023年間急診科安寧療護(hù)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)及前沿,以期為我國(guó)急診科安寧療護(hù)相關(guān)研究的開展提供依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)和方法

1.1 資料來源 以Web Of Science核心合集數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)作為文獻(xiàn)主要來源。英文檢索式:(TS=(“terminal care”O(jiān)R“hospice care”O(jiān)R“palliative care”O(jiān)R“end-of-life care”O(jiān)R“end of life care”) AND TS=(“emergency department”O(jiān)R“emergency room”O(jiān)R“emergenc”),中文檢索式:主題詞=(急診科 + 急診室 + 急診)AND(安寧療護(hù) + 臨終關(guān)懷 + 舒緩治療 + 緩和醫(yī)療)。文獻(xiàn)類型為論著或綜述,語言類型為中文或英文,檢索時(shí)間為2001年1月1日至2023年8月26日。

1.2 數(shù)據(jù)分析 以CiteSpace軟件(5.7.R5)為主要研究工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析。設(shè)置時(shí)間范圍為2001年1月至2023年8月,時(shí)間跨度為1年,閾值TOPN為50,修剪方式為最小生成樹算法和修剪切片網(wǎng)絡(luò),通過關(guān)鍵詞共現(xiàn)、關(guān)鍵詞突現(xiàn)、聚類分析等方法分析急診科安寧療護(hù)的研究熱點(diǎn)及前沿。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量 最終得到相關(guān)英文文獻(xiàn)2063篇,中文文獻(xiàn)46篇。發(fā)文量是某研究領(lǐng)域在一段時(shí)間內(nèi)研究現(xiàn)狀、關(guān)注度的直觀反映。國(guó)外自2007年以來相關(guān)文獻(xiàn)的數(shù)量不斷增長(zhǎng),至2021年達(dá)到頂峰。早在2001年國(guó)內(nèi)有學(xué)者關(guān)注了急診科臨終關(guān)懷問題,但發(fā)文量遠(yuǎn)低于國(guó)外。見圖1。

圖1 2001-2023年國(guó)內(nèi)外急診科安寧療護(hù)相關(guān)研究發(fā)文量

2.2 國(guó)家、機(jī)構(gòu)、作者及期刊分析 本研究中,美國(guó)發(fā)文量最多(748篇),哈佛醫(yī)學(xué)院(51篇)是發(fā)文量最多的機(jī)構(gòu),美國(guó)作者Grudzen(29篇)在該領(lǐng)域發(fā)文量最高,Journal of Palliative Medicine(138篇)是發(fā)文量最多的期刊。我國(guó)北京協(xié)和醫(yī)院(5篇)中文發(fā)文量最多,寧曉紅(5篇)是發(fā)文量最多的學(xué)者,中文期刊在該領(lǐng)域的發(fā)文量平均為1～2篇。

2.3 關(guān)鍵詞熱點(diǎn)分析

2.3.1 高頻關(guān)鍵詞分析 關(guān)鍵詞是研究核心內(nèi)容的濃縮和提煉,能在一定程度上反映該研究領(lǐng)域的主題及熱點(diǎn)。英文關(guān)鍵詞共有532個(gè)節(jié)點(diǎn)、5284條連線,密度為0.0374,中文關(guān)鍵詞有126個(gè)節(jié)點(diǎn),355條連線,密度為0.0451,中英文排名前17位的高頻關(guān)鍵詞見表1,分析得出國(guó)外研究熱點(diǎn)以探討急診科實(shí)施安寧療護(hù)干預(yù)的效果為主,而國(guó)內(nèi)較關(guān)注急診科護(hù)士的死亡教育、安寧療護(hù)態(tài)度及影響因素。

表1 中、英文排名前17位高頻關(guān)鍵詞

2.3.2 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析 突現(xiàn)關(guān)鍵詞具有時(shí)間分布和動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn),可分析某一研究領(lǐng)域的前沿和發(fā)展趨勢(shì)。在研究方法方面,國(guó)外從2010年起開始關(guān)注隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),突現(xiàn)時(shí)間持續(xù)至2018年,期間還出現(xiàn)了隊(duì)列研究;我國(guó)在2014-2019年期間質(zhì)性研究突現(xiàn)明顯,急診科終末期患者安寧療護(hù)相關(guān)調(diào)查及干預(yù)研究是我國(guó)未來的發(fā)展趨勢(shì)。在研究?jī)?nèi)容方面,國(guó)外早期主要關(guān)注心臟驟?；颊叩陌矊幆熥o(hù),2015年肺細(xì)胞癌開始突現(xiàn),在2016-2018年重點(diǎn)關(guān)注癌癥患者的決策,在2020-2023年出現(xiàn)了新研究主題,即新冠肺炎-19終末期患者的安寧療護(hù);我國(guó)從早期對(duì)急診臨終關(guān)懷實(shí)踐的探討到2013年開始關(guān)注急診科護(hù)士的死亡教育,再到近期圍繞急診科患者安寧療護(hù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)研究,可見我國(guó)的研究?jī)?nèi)容逐漸深入,但仍缺乏對(duì)急診科患者決策主題的研究,這可能是我國(guó)未來的研究方向。見表2。

表2 急診科安寧療護(hù)研究中英文突現(xiàn)詞前12位

2.3.3 關(guān)鍵詞聚類分析 關(guān)鍵詞聚類有助于歸納和分析研究主題。采用LLR(log-likelihood ratio)算法對(duì)高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析,Q值(聚類模塊值)>0.3表明聚類結(jié)構(gòu)顯著,S值(聚類平均輪廓值)>0.7表明聚類結(jié)果高度可信[10]。中英文關(guān)鍵詞聚類的Q值和S值均分別高于0.3和0.7,詳見圖2、圖3。本研究的熱點(diǎn)主題歸納為急診科患者安寧療護(hù)需求的篩查和評(píng)估(英文聚類:#3-6;中文聚類:#0-2);急診科安寧療護(hù)相關(guān)的干預(yù)措施(英文聚類:#0-2、#7-11;中文聚類:#3-8)。

圖2 英文關(guān)鍵詞聚類分析

圖3 中文關(guān)鍵詞聚類分析

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)外急診科安寧療護(hù)的研究現(xiàn)狀 本研究發(fā)現(xiàn),國(guó)內(nèi)外急診科安寧療護(hù)研究的數(shù)量呈波動(dòng)增長(zhǎng)趨勢(shì),特別是在新型冠狀病毒肺炎疫情期間發(fā)文量達(dá)到高峰,說明學(xué)者對(duì)該領(lǐng)域的關(guān)注度越來越高。我國(guó)在該領(lǐng)域的發(fā)文量也逐步提升,但還有較大探索空間。從發(fā)文國(guó)家及機(jī)構(gòu)看,美國(guó)及哈佛醫(yī)學(xué)院的研究較多,且國(guó)外各機(jī)構(gòu)或高校合作密切。2010年美國(guó)急診護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)布《急診科安寧療護(hù)護(hù)士指南》[11]指出,急診科護(hù)士應(yīng)該為終末期患者及其家屬提供全面、高質(zhì)量的安寧療護(hù)服務(wù),此后國(guó)外在該領(lǐng)域的研究不斷增多。2001年我國(guó)學(xué)者逯秀玲等[12]初步介紹了美國(guó)急診科臨終關(guān)懷項(xiàng)目,但可能受我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、安寧療護(hù)工作起步晚及孝道等傳統(tǒng)思想文化影響,我國(guó)相關(guān)研究進(jìn)展緩慢。近年來隨著國(guó)家政策和社會(huì)力量的支持,安寧療護(hù)理念得到迅速傳播。今后需加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外機(jī)構(gòu)間合作,并基于循證理念開展更多干預(yù)性研究,以推動(dòng)我國(guó)急診科安寧療護(hù)領(lǐng)域的高質(zhì)量發(fā)展。

3.2 國(guó)內(nèi)外急診科安寧療護(hù)研究熱點(diǎn)及前沿分析

3.2.1 急診科患者安寧療護(hù)需求的識(shí)別 包括突現(xiàn)詞“預(yù)立指示(advance directive,AD)、納入標(biāo)準(zhǔn)、心臟停搏、復(fù)蘇”等和關(guān)鍵詞“聚類#3預(yù)立指示”等。識(shí)別患者的安寧療護(hù)需求是讓可能受益的患者早期獲得該服務(wù)的關(guān)鍵。評(píng)估持續(xù)于急診科患者住院期間,同時(shí)要多維度識(shí)別隨時(shí)可能變化的因素。國(guó)外在識(shí)別急診科患者安寧療護(hù)需求方面的研究包括研發(fā)急診科患者適用的AD、研制急診科患者安寧療護(hù)需求篩查工具。AD是指?jìng)€(gè)人在意識(shí)清醒并具備決策能力的情況下,預(yù)先以文件形式陳述其將來失去決策能力時(shí)所接受或拒絕的醫(yī)學(xué)治療與個(gè)人價(jià)值觀、信仰,和(或)指定的醫(yī)療選擇代理人[13]。Carter等[14]基于文獻(xiàn)回顧、問卷調(diào)查和焦點(diǎn)小組會(huì)議后就急診科環(huán)境中AD的46個(gè)要素達(dá)成共識(shí)。美國(guó)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)研發(fā)的維持生命治療醫(yī)囑(portable orders for life sustaining treatment,POLST)表格也可用于在醫(yī)療系統(tǒng)中引發(fā)、傳達(dá)和尊重患者的治療偏好,特別是急診科終末期患者[15]。Richards等[16]基于文獻(xiàn)回顧、急診科專家小組共識(shí)研發(fā)急診科安寧療護(hù)和臨終關(guān)懷需求篩查工具(screening for palliative and end of life care needs in the emergency department,SPEED),該工具包含社會(huì)、治療、生理、心理、精神需求5個(gè)維度,是首個(gè)經(jīng)驗(yàn)證可用于急診科患者安寧療護(hù)需求評(píng)估的綜合工具。Reuter等[17]使用簡(jiǎn)化版SPEED進(jìn)行篩查,結(jié)果完成篩查的817例患者中超過50%有1項(xiàng)及以上未滿足的安寧療護(hù)需求,但該工具的臨界值劃分不明,其在我國(guó)的適用性還需進(jìn)一步考量。目前國(guó)內(nèi)在識(shí)別急診科患者安寧療護(hù)需求方面仍處于發(fā)展階段,相關(guān)篩查工具以國(guó)外報(bào)告為主[18],未來的研究可借鑒現(xiàn)存篩查工具的優(yōu)點(diǎn),構(gòu)建或漢化引進(jìn)適合我國(guó)國(guó)情的篩查工具并納入電子病歷,為后續(xù)干預(yù)研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施提供參考。急診科醫(yī)護(hù)人員也需要根據(jù)患者病情選擇合適的評(píng)估工具,為患方?jīng)Q策提供有效的幫助,從而提升患者生命質(zhì)量和醫(yī)患雙方的滿意度。

3.2.2 急診科安寧療護(hù)相關(guān)的干預(yù)研究

3.2.2.1 癥狀控制 包括高頻關(guān)鍵詞“死亡、質(zhì)量、結(jié)果”等,突現(xiàn)詞“隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、隊(duì)列研究”以及“#0癌癥、#1老人、#2 生活質(zhì)量”等關(guān)鍵詞聚類等。研究[19]指出,疼痛仍是一種治療不足的癌癥并發(fā)癥,獲得疼痛治療是一項(xiàng)基本人權(quán),而疼痛控制不佳會(huì)降低患者的生活質(zhì)量。過去因疼痛到急診科就診的患者僅住院或出院兩種處理方式,急診科留觀室的出現(xiàn)讓患者的癥狀可以得到有效控制,必要時(shí)可住院治療。Coyne等[20]對(duì)美國(guó)18個(gè)急診科的轉(zhuǎn)移性癌癥患者進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究,結(jié)果顯示,在急診科中接受阿片類藥物控制疼痛的患者住院或30 d內(nèi)再次入院的可能性更大,也更可能需要安寧療護(hù)。Shreves等[21]全面回顧了目前患晚期疾病且伴有呼吸困難急診科患者的護(hù)理策略,包括緩解性藥物如阿片類藥物,相關(guān)輔助治療如氧氣、無創(chuàng)正壓通氣等,為急診科患者的癥狀控制提供參考。此外,國(guó)外提倡采用姑息性鎮(zhèn)靜(palliative sedation,PS)緩解難治性疼痛。PS是通過使用鎮(zhèn)靜藥,緩解患者由一種或多種難治性癥狀引起的無法忍受的痛苦的干預(yù)措施,PS并不會(huì)加速死亡[22]。柯菊青等[23]對(duì)急診科接受安寧療護(hù)的64例患者實(shí)施急性癥狀控制、舒適護(hù)理、心理支持等護(hù)理方案,減輕了患者的身心痛苦,提高了患者的生存質(zhì)量,為急診科安寧療護(hù)工作的開展積累了經(jīng)驗(yàn)。未來還需要更多高質(zhì)量的研究探討不同疼痛管理方法的有效性和安全性。

3.2.2.2 安寧療護(hù)咨詢及轉(zhuǎn)診 包括關(guān)鍵詞“生活質(zhì)量”、突現(xiàn)詞“準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)”以及關(guān)鍵詞聚類“1#病情變化”。安寧療護(hù)咨詢是指由安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)主導(dǎo),為該患者及家屬提供癥狀控制、醫(yī)療決策制訂及安寧療護(hù)轉(zhuǎn)診信息指導(dǎo)等支持,是提高終末期患者安寧療護(hù)轉(zhuǎn)診率的重要手段[24]。急診科是救治的前線,也是為終末期患者提供安寧療護(hù)咨詢的重要場(chǎng)所。由于各國(guó)安寧療護(hù)發(fā)展程度不同,加之安寧療護(hù)咨詢?nèi)狈y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),安寧療護(hù)咨詢多在臨終前1～3個(gè)月進(jìn)行,咨詢時(shí)機(jī)較晚,不同疾病患者的安寧療護(hù)咨詢時(shí)機(jī)差異較大[25]。對(duì)于預(yù)期壽命小于6個(gè)月,且更重視癥狀管理和生活質(zhì)量的患者而言,可考慮從急診科轉(zhuǎn)診至安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)或者居家護(hù)理。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[26]表明,相比常規(guī)護(hù)理,急診科安寧療護(hù)干預(yù)措施如安寧療護(hù)咨詢和轉(zhuǎn)診,改善了患者的生活質(zhì)量,縮短住院時(shí)間和增加臨終關(guān)懷利用率,但并未減少生存時(shí)間。Lin等[27]研究發(fā)現(xiàn),與普通咨詢模式相比,由護(hù)士主導(dǎo)咨詢模式有效地改善了晚期癌癥患者安寧療護(hù)咨詢的持續(xù)時(shí)間,且咨詢?nèi)藬?shù)顯著增加。未來我國(guó)可探究安寧療護(hù)咨詢?cè)诩痹\科患者的研究現(xiàn)狀及安寧療護(hù)咨詢的最佳時(shí)機(jī),依據(jù)不同疾病類型制訂相應(yīng)的觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn),創(chuàng)新急診科安寧療護(hù)管理模式,不斷提升照護(hù)質(zhì)量。

3.2.2.3 急診科醫(yī)護(hù)人員的安寧療護(hù)教育 隨著急診科安寧療護(hù)研究不斷深入,急診科醫(yī)護(hù)人員的安寧療護(hù)培訓(xùn)教育成為研究熱點(diǎn)?！八劳鼋逃痹?013年突顯明顯,中文關(guān)鍵詞聚類“#11阻礙、#6 能力”表明急診科醫(yī)護(hù)人員在提供安寧療護(hù)服務(wù)過程中面臨較多困難,其中急診科醫(yī)護(hù)人員的安寧療護(hù)教育缺乏是重要阻礙之一[28]。為此國(guó)內(nèi)外學(xué)者開展了較多相關(guān)研究,例如,由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院和西北大學(xué)聯(lián)合創(chuàng)建的急診醫(yī)學(xué)姑息與臨終關(guān)懷教育課程,旨在提高急診科醫(yī)護(hù)人員的安寧療護(hù)服務(wù)能力并教授培訓(xùn)技巧,促進(jìn)安寧療護(hù)知識(shí)傳播[9,29];DeVader等[30]調(diào)查美國(guó)急診科醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)培訓(xùn)的開展情況并對(duì)其開展了安寧療護(hù)培訓(xùn)干預(yù),有效增加醫(yī)患雙方討論臨終護(hù)理的舒適度,也提高了終末期患者對(duì)安寧療護(hù)的接受率。到目前為止,國(guó)內(nèi)急診科護(hù)理課程中仍然缺乏安寧療護(hù)的相關(guān)內(nèi)容,因此國(guó)內(nèi)學(xué)者有必要進(jìn)一步探索急診科安寧療護(hù)培訓(xùn)課程,以提升急診科醫(yī)護(hù)人員的臨終照護(hù)能力。

4 小結(jié)

本研究以CiteSpace軟件為工具對(duì)急診科安寧療護(hù)研究的現(xiàn)狀及熱點(diǎn)進(jìn)行可視化分析,可為國(guó)內(nèi)開展相關(guān)研究提供新思路和視角。國(guó)內(nèi)學(xué)者可從識(shí)別急診科患者安寧療護(hù)需求、創(chuàng)新急診科安寧療護(hù)護(hù)理和管理模式、開展急診科醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)教育等方面開展研究,為國(guó)內(nèi)急診科終末期患者提供高質(zhì)量的安寧療護(hù)服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。