陳智惠,梁麗麗,鄒慧琴,陳喬珠,鐘月華

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 婦嬰產(chǎn)三區(qū),廣東 廣州 510012)

胎盤植入是指胎盤絨毛異常侵入到子宮肌層。2019年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecology and Obstetr,FIGO)將胎盤植入規(guī)范化為胎盤植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders, PAS)[1]。PAS會產(chǎn)生子宮破裂、嚴重的產(chǎn)后出血,是造成產(chǎn)科子宮切除乃至孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[2]。清除胎盤后子宮重建術(placenta extirpation and uterine remolding,PEUR)作為近年來新開展的治療胎盤植入的手術方式,國內(nèi)曾報道[3]其保留子宮的概率高達97.1%,且晚期產(chǎn)后出血、再次開腹手術及再次行子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization,UAE)止血率低。本文總結2021年至2022年6月我科運用PEUR治療的8例此類患者的護理經(jīng)驗,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2022年6月在我科住院的8例胎盤植入患者,年齡28～39(32.25±4.53)歲,孕次2～5(3.25±1.04)次,產(chǎn)次1～2(1.13±0.35)次,孕周26～37+6(34.11±3.78)周。8例患者經(jīng)過B超確診均為PAS,其中6例為胎盤穿透,包括5例累及子宮漿膜層、1例侵入膀胱,另外2例為胎盤植入,分別植入到子宮下段前臂及子宮下壁的肌層。8例患者均由同一手術組行PEUR治療,術后患者均出現(xiàn)了產(chǎn)后出血、感染、疼痛的護理問題,7例放置了輸尿管支架,并發(fā)生了低鉀血癥、術后腸麻痹、膀胱破裂的相關并發(fā)癥。

1.2 手術治療及轉歸 有6例患者入院后予地塞米松磷酸鈉促胎肺成熟,并請麻醉科及新生兒監(jiān)護室會診,根據(jù)患者胎盤植入情況及胎兒情況決定手術時機。在正式手術前,為了減少輸尿管損傷,觀察胎盤植入膀胱的程度,根據(jù)患者的植入情況,在膀胱鏡的引導下先行輸尿管支架放置術,8例患者中有7例放置了輸尿管支架,之后改仰臥位行PEUR。8例患者術中出血600～4000(2400±1442.22)ml,24 h總出血量675～4165(2516.25±1420.74)ml;新生兒Apger評分1 min 9～10(9.75±0.46)分、5 min 10分;手術時長2.92～5.17(4.19±0.79)h;住院時間10～19(14.00±3.42) d。經(jīng)過精心的治療與護理,均順利出院。

2 護理

2.1 產(chǎn)后出血的護理 PAS是產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PPH)的高危因素,PPH是指胎兒娩出后24 h內(nèi),陰道分娩產(chǎn)婦出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)術分娩產(chǎn)婦出血量≥1000 ml,或者失血后伴有低血容量的癥狀或體征。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血,綜合評估、動態(tài)監(jiān)測、控制出血、盡早容量復蘇及輸成分血是處置關鍵,其中休克指數(shù)(shock index,SI)是判斷出血嚴重程度的重要指標。如果出血情況得不到控制會導致患者死亡[4]。8例患者術前血紅蛋白:92～122(109.63±10.18)g/L,術中出血量在600～4000(2400±1442.22)ml,在患者術后回室立即予:(1)吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護、監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)及出入量的情況。根據(jù)急診臨床應用中國專家共識[5],為了預防肺水腫的發(fā)生,術后用輸液泵控制輸液速度,8例患者均未發(fā)生肺水腫。(2)回室后前2 h每30 min按摩宮底促進宮縮,評估子宮情況及陰道出血情況,之后每1 h評估1次,并遵醫(yī)囑予強宮縮及控制出血用藥。(3)遵醫(yī)囑輸入血制品,并注意觀察有無不良反應。8例患者在住院過程中均未發(fā)生低血容量性休克、晚期產(chǎn)后出血[6]的情況。

2.2 產(chǎn)后感染的護理 因為8例患者在術中子宮被游離出腹腔外,并且行PEUR時間為2.92～5.17(4.28±0.70)h,比一般剖宮產(chǎn)術的時間更長,更容易發(fā)生術后感染。8例患者術后多次復查血常規(guī)及降鈣素,其中白細胞最高達到12.9～29.2(18.26±5.38)×109/L,中性粒細胞百分比最高達到86～94(89.88±2.75)%,有6例在術后出現(xiàn)了產(chǎn)后高熱,其中有2例體溫>38.5℃,有4例體溫在37.5～38.5℃。若感染得不到控制,容易演變?yōu)槟摱景Y甚至是中毒性休克[7]。因此,術后遵醫(yī)囑給予抗感染治療,在此過程中予定時監(jiān)測患者的體溫狀況。對于有產(chǎn)后發(fā)熱的患者,有3例進行了血培養(yǎng)的檢查,4例進行了尿培養(yǎng)的檢查。3例患者血培養(yǎng)的結果均提示無細菌生長。4例患者中有1例查出了白色念珠菌。針對患者高熱情況按醫(yī)囑給予藥物降溫,并予溫水擦浴,囑患者多飲水。6位患者出院前體溫及血常規(guī)均降至正常。

2.3 預防產(chǎn)后靜脈栓塞(venous thromboembolism,VTE) 因為孕產(chǎn)婦的血液呈高凝狀態(tài),且8例患者產(chǎn)后出血較多,發(fā)生VTE的風險是非妊娠婦女的4～5倍[8]。根據(jù)2020年昆士蘭臨床指南[9],8例患者產(chǎn)后VTE評分為2～5(3.5±1.19)分,我們采取了藥物、物理、健康教育相結合的方式預防VTE。護理上遵醫(yī)囑用藥,并指導患者做踝泵運動,3次/d,每次15 min;術后予氣壓治療,每次30 min;指導患者多飲水。通過醫(yī)院宣教系統(tǒng)發(fā)送VTE健康宣教,讓患者了解VTE的臨床表現(xiàn);若出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹等不適即時通知醫(yī)生。在出院前教會患者家庭用藥方法。8例患者在出院前均未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀,并且掌握了相關家庭用藥方法。

2.4 輸尿管支架的護理 為了降低輸尿管損傷,觀察植入膀胱的恢復程度,8例患者有7例在術前留置了輸尿管支架。多數(shù)植入輸尿管支架的患者通常會出現(xiàn)膀胱刺激征、血尿、腰痛的情況[10]。本組7例患者術后第1天尿液顏色均為血色或濃茶色,術后第2天主訴活動時出現(xiàn)腰痛,這些情況的發(fā)生,容易導致患者拔出尿管后尿潴留的風險增加,使得尿管留置時間延長,同時增加尿路感染的風險[11]。針對上述情況,在術后6 h協(xié)助患者緩慢翻身,并告知患者及家屬術后活動不宜劇烈,每天攝入2000～3000 ml的水分,使24 h的尿量維持在2000 ml以上。7例患者術后尿液顏色由血尿或茶色都變?yōu)槌吻?術后24 h尿量:1650～2760(2200±345.67)ml。在拔除尿管后均未發(fā)生尿潴留癥狀,4例在院內(nèi)拔出了輸尿管支架的患者膀胱刺激征、血尿、腰痛的情況都能緩解,但有3例患者在出院后仍留置輸尿管支架。針對這3例患者通過醫(yī)院的宣教系統(tǒng)及以出院講課的方式告知輸尿管支架相關的宣教知識,后通過隨訪了解到3例患者均遵醫(yī)囑予復查及拔出輸尿管支架,未出現(xiàn)血尿、腰痛及尿潴留的情況。

2.5 疼痛的評估與管理 因為患者在手術時多次進行切開縫合,甚至對無法分離的胎盤部分予以切除,所以患者術后的疼痛程度會更明顯,如果疼痛程度得不到減輕,患者術后臥床時間延長,會增加血栓形成的風險[12]。運用多模式鎮(zhèn)痛方法[13]對患者的疼痛進行管理。在手術回室后保持自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia,PCA)通暢,并且教會患者使用PCA,同時定時評估患者疼痛。

2.6 手術后并發(fā)的預防以及護理

2.6.1 低鉀血癥 術后電解質(zhì)紊亂與血液、體液丟失及輸血等因素有關[14-15],其中低鉀血癥是最常見因素。持續(xù)低鉀血癥會導致四肢麻痹、呼吸困難、心律失常甚至猝死等嚴重并發(fā)癥[15]。有4例患者術后出現(xiàn)低鉀血癥,遵醫(yī)囑給予靜脈或口服補鉀。為了減少靜脈補鉀過程中鉀離子對血管壁的刺激而產(chǎn)生的疼痛,榀首選中心靜脈進行補鉀,并予輸液泵控制輸液速度,使氯化鉀注射液3 h滴注完畢。4例低鉀血癥患者出院時血鉀范圍:3.47～3.79(3.61±0.15)mmol/L。

2.6.2 術后腸麻痹 剖宮產(chǎn)手術失血量大、輸血、手術時間長等是產(chǎn)生剖宮產(chǎn)術后腸麻痹(postoperative ileus,POI)的危險因素[16],主要表現(xiàn)為不同程度的腹脹、惡心、嘔吐及排氣、排便延遲的癥狀。有1例患者術后1 d出現(xiàn)了腸鳴音減弱、腹脹、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物等POI癥狀。當發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)POI時,立即囑禁飲禁食,行X光腹部平片,并予胃腸減壓,動態(tài)檢查監(jiān)測電解質(zhì)含量,遵醫(yī)囑補充液體及電解質(zhì)。術后第5天患者排便后暫停補液,改半流飲食。在胃腸減壓的過程中,記錄胃管的引流量以確定POI的進展或緩解情況,并記錄24 h出入量。該患者術后5 d開始排便,腹脹情況緩解,予拔出胃管,術后7 d改普食。

2.6.3 膀胱破裂 PAS侵及膀胱是造成術中膀胱損傷的高危因素[17]。根據(jù)創(chuàng)傷性膀胱破裂的10年回顧分析[18]指出膀胱破裂需要行膀胱修補術并在術后7～10 d再拔除導尿管。在8例患者中有1例患者在分離膀胱過程中出現(xiàn)了自發(fā)破裂,進行了膀胱修補術。在留置尿管過程中為了預防尿路感染,遵醫(yī)囑予會陰抹洗,指導患者多飲水,每天用清水清洗尿管周圍,以達到?jīng)_洗膀胱、保持尿管周圍清潔的目的。該患者術后第5天留取尿培養(yǎng)標本,尿培養(yǎng)結果提示無細菌生長后,術后第7天拔除尿管,尿管拔出后患者排尿順暢并順利出院。

3 小結

PEUR對于有強烈意愿保留子宮的胎盤植入患者來說是一個不錯的治療策略,但是由于PEUR在手術過程中放置了輸尿管支架,多次進行切開縫合、手術時間長,且PAS具有產(chǎn)后出血的風險,所以術后要預防和控制產(chǎn)后出血、感染及疼痛,做好輸尿管支架的護理,并且要預防低鉀血癥、術后腸麻痹癥等并發(fā)癥,提供預防VTE的健康宣教知識和出院指導,促進患者早日康復。