余夢(mèng)婷,米潔,張婉竹

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 400016)

譫妄是指一種以注意力和認(rèn)知功能急性障礙為主要特征的器質(zhì)性腦綜合征,是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1],可致長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙,嚴(yán)重者危及患者生命[2]。根據(jù)精神運(yùn)動(dòng)特征,譫妄可分為活動(dòng)增多型、活動(dòng)減少型和混合型三種亞型[3]。ICU譫妄不僅發(fā)生率高、對(duì)患者危害大,而且漏診率高達(dá)66%～84%[4],其中活動(dòng)減少型譫妄漏診率最高,結(jié)局更差[5],其臨床癥狀不明顯,易被漏診或者誤診為抑郁癥[6]。目前ICU活動(dòng)減少型譫妄被嚴(yán)重忽視,大量活動(dòng)減少型譫妄患者不能被識(shí)別,致使ICU患者譫妄持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),預(yù)后不佳[7]。本研究通過(guò)了解ICU護(hù)士從事活動(dòng)減少型譫妄患者護(hù)理服務(wù)的真實(shí)工作體驗(yàn),挖掘在此過(guò)程中存在的問(wèn)題和難點(diǎn),為提高活動(dòng)減少型譫妄患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法,于2023年2-7月,選取7所三級(jí)甲等醫(yī)院的ICU護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):有1年及以上ICU工作經(jīng)驗(yàn);取得并注冊(cè)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證;能充分表達(dá)內(nèi)心感受,具有良好的溝通表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn):實(shí)習(xí)護(hù)士、規(guī)培護(hù)士。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(2022-204)。樣本量以訪談信息無(wú)新主題出現(xiàn)、達(dá)到飽和為原則,最終共訪談11名ICU護(hù)士。研究對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料(n=11)

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 本研究采取質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究方法,研究者通過(guò)文獻(xiàn)回顧[8-10]初步制訂訪談提綱,再經(jīng)過(guò)課題研究小組討論后對(duì)兩名ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談,最終確定提綱,包括:(1)您可以談?wù)剬?duì)活動(dòng)減少型譫妄的認(rèn)知嗎?(2)針對(duì)ICU護(hù)士對(duì)活動(dòng)減少型譫妄知識(shí)掌握不足的情況,您覺(jué)得應(yīng)該怎么樣加強(qiáng)培訓(xùn)?(3)您平時(shí)在工作中是怎么評(píng)估和護(hù)理譫妄患者的?(4)您在識(shí)別、護(hù)理活動(dòng)減少型譫妄患者的過(guò)程中,遇到過(guò)哪些困難呢?(5)您覺(jué)得有哪些原因會(huì)造成活動(dòng)減少型譫妄漏診?(6)在您所在的科室,制訂了那些針對(duì)活動(dòng)減少型譫妄患者的護(hù)理流程?

1.2.2 資料收集方法 訪談?dòng)?名具有質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)過(guò)正式培訓(xùn)的訪談?wù)咄瓿?。訪談前向受訪者介紹本研究的目的、訪談時(shí)間、保密原則,解釋現(xiàn)場(chǎng)錄音的必要性,受訪者簽署知情同意書(shū)后,選擇安靜、私密的區(qū)域開(kāi)始正式訪談并錄音。訪談過(guò)程中,研究者認(rèn)真傾聽(tīng)和觀察受訪者的語(yǔ)言和非語(yǔ)言表達(dá),采用確認(rèn)、追問(wèn)、重復(fù)等技巧。根據(jù)訪談實(shí)際情境,靈活調(diào)整訪談提綱順序。每次訪談時(shí)間約30～60 min, 至信息達(dá)到飽和時(shí)停止訪談。

1.2.3 資料分析方法 采用Colaizzi 7步分析法分析資料[11]:訪談結(jié)束后,由兩名研究者分別在24 h內(nèi)將音頻資料轉(zhuǎn)錄整理成文字;提取重要的陳述內(nèi)容并做批注;對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼;將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行匯集;寫(xiě)出詳盡的描述;辨別相似觀點(diǎn),升華主題;將書(shū)面文字返回至受訪者處核實(shí)。兩名研究者對(duì)資料進(jìn)行反復(fù)對(duì)比、核實(shí)、分析,歸納、升華主題,意見(jiàn)不一致時(shí),與課題研究小組共同討論,確定最終編碼及主題。

2 結(jié)果

2.1 主題一:ICU護(hù)士活動(dòng)減少型譫妄知識(shí)不足 ICU護(hù)士有關(guān)活動(dòng)減少型譫妄知識(shí)普遍不足,“作為一名‘老護(hù)士’也沒(méi)學(xué)過(guò)譫妄的分型,活動(dòng)減少型譫妄是一個(gè)新的名詞”(C);面對(duì)活動(dòng)減少型譫妄的常見(jiàn)癥狀,ICU護(hù)士缺乏敏感性,“我的第一反應(yīng)是ICU綜合征、病情惡化需要插管或者在補(bǔ)瞌睡”(I),“最后才會(huì)考慮到活動(dòng)減少型譫妄,甚至都考慮不到它”(E);或者知識(shí)不全面,“許多ICU護(hù)士對(duì)譫妄的既定含義理解有偏差,認(rèn)為只有要‘發(fā)瘋’的那種才是譫妄”(E);由此反映ICU護(hù)士在臨床工作中很難識(shí)別活動(dòng)減少型譫妄,導(dǎo)致大量漏診。

2.2 主題二:活動(dòng)減少型譫妄培訓(xùn)存在問(wèn)題

2.2.1 培訓(xùn)開(kāi)展較少 ICU護(hù)士很少接受活動(dòng)減少型譫妄的培訓(xùn),有的護(hù)士表示“可能一年能有一次”(H),有的則“沒(méi)有接受過(guò)活動(dòng)減少型譫妄的培訓(xùn)”(E)。

2.2.2 培訓(xùn)內(nèi)容實(shí)踐性不強(qiáng) ICU活動(dòng)減少型譫妄培訓(xùn)內(nèi)容非?；\統(tǒng),“講的譫妄,中間比較籠統(tǒng)的帶了活動(dòng)減少型譫妄”(B);培訓(xùn)內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)略導(dǎo)致ICU護(hù)士對(duì)活動(dòng)減少型譫妄的認(rèn)知程度停留在淺表,“壓根沒(méi)有深入思考過(guò)”(K);很難將理論運(yùn)用到臨床實(shí)踐中,“培訓(xùn)不夠系統(tǒng),內(nèi)容比較淺,我的理論知識(shí)和臨床運(yùn)用有點(diǎn)脫節(jié)”(I)。

2.2.3 培訓(xùn)人群涵蓋不全面 ICU活動(dòng)減少型譫妄培訓(xùn)涵蓋人群不全,高年資護(hù)士接受培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少,“隨著年資漸高,接受譫妄相關(guān)培訓(xùn)很少了,尤其是譫妄的新進(jìn)展”(E)。

2.2.4 培訓(xùn)師資不專(zhuān)業(yè) 活動(dòng)減少型譫妄的培訓(xùn)師資遴選較隨意,“隨便擬定一個(gè)人,查一查文獻(xiàn)就上去培訓(xùn)”(E),致使培訓(xùn)內(nèi)容淺顯、沒(méi)有延續(xù)性,“總停留在那一點(diǎn)點(diǎn)進(jìn)展上面,就沒(méi)有人去繼續(xù)培訓(xùn)了”(E)。

2.2.5 培訓(xùn)效果不佳 單純的PPT講授形式的培訓(xùn)效果不佳,ICU護(hù)士希望培訓(xùn)內(nèi)容專(zhuān)業(yè)化,“應(yīng)該自己的亞專(zhuān)業(yè)是什么就培訓(xùn)什么”(E),培訓(xùn)形式多元化,“能結(jié)合到實(shí)際情境當(dāng)中,案例分析更容易接受一些”(G)。不同學(xué)歷的護(hù)士有不同的需求,還要注重個(gè)性化,碩士護(hù)士注重理論與實(shí)踐的結(jié)合,希望“有情景模擬或者是角色扮演這種形式”(I);本科護(hù)士更希望了解科研新進(jìn)展,“找比較好的文獻(xiàn),豐富自己的認(rèn)知”(I)。

2.3 主題三:活動(dòng)減少型譫妄重視程度不夠

2.3.1 醫(yī)生評(píng)估意識(shí)淡薄 活動(dòng)減少型譫妄癥狀不明顯,需要持續(xù)觀察,ICU醫(yī)生對(duì)此暫未引起重視,“醫(yī)生的重視程度,可能比護(hù)士還要欠缺”(G),而醫(yī)護(hù)的工作相輔相成,對(duì)活動(dòng)減少型譫妄的態(tài)度會(huì)相互影響,“醫(yī)生有這種觀念,所以護(hù)士也有這種觀念”(I),ICU護(hù)士也會(huì)放松警惕,“我會(huì)把它的優(yōu)先級(jí)往后放”(H)。

2.3.2 護(hù)士主導(dǎo)意識(shí)缺乏 ICU護(hù)士缺乏活動(dòng)減少型譫妄護(hù)理的主動(dòng)意識(shí),認(rèn)為譫妄的識(shí)別是醫(yī)生的職責(zé),護(hù)士只能根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行處理,“我覺(jué)得譫妄不是護(hù)士主導(dǎo)的,日常篩查主要還是靠醫(yī)生來(lái)進(jìn)行評(píng)判,還是醫(yī)生下醫(yī)囑我們?cè)賵?zhí)行?！?G)。

2.4 主題四:活動(dòng)減少型譫妄識(shí)別困難 ICU活動(dòng)減少型譫妄不易被識(shí)別,活動(dòng)減少型譫妄臨床癥狀不明顯且易與其他ICU常見(jiàn)病癥混淆,“不知道怎么鑒別活動(dòng)減少型譫妄、癡呆和抑郁”(B),“不知道是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物作用還是活動(dòng)減少型譫妄”(D);語(yǔ)言溝通障礙會(huì)導(dǎo)致評(píng)估難以進(jìn)行,“他說(shuō)的少數(shù)民族的語(yǔ)言我們聽(tīng)不懂,誤導(dǎo)護(hù)士把意識(shí)清楚的患者當(dāng)成意識(shí)障礙的患者”(C)。除此之外,現(xiàn)有的譫妄評(píng)估工具不適用也會(huì)造成早期識(shí)別困難,“評(píng)估過(guò)程中要問(wèn)很多問(wèn)題,有點(diǎn)麻煩”(J),“現(xiàn)有的評(píng)估工具不符合我國(guó)的語(yǔ)言習(xí)慣,有些老年人根本就理解不了”(E)。

2.5 主題五:活動(dòng)減少型譫妄管理現(xiàn)狀不佳

2.5.1 分型管理不到位 ICU護(hù)士對(duì)譫妄亞型分型僅限于理論上知曉,臨床實(shí)踐情況并不樂(lè)觀,“大家知道有分型,但是臨床上幾乎是沒(méi)有去評(píng)的”(K),“我們沒(méi)有做得那么細(xì),給它分型”(G)。

2.5.2 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不清晰 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)缺失會(huì)讓ICU活動(dòng)減少型譫妄難以得到重視,“獎(jiǎng)懲制度是個(gè)指揮棒,臨床工作的重點(diǎn)是讓病人不發(fā)生意外,活動(dòng)減少型譫妄發(fā)生意外事件可能性很小”(E),僅依賴(lài)ICU護(hù)士自覺(jué)性無(wú)法保障活動(dòng)減少型譫妄的護(hù)理質(zhì)量。為了減輕工作負(fù)擔(dān),ICU護(hù)士可能選擇忽略活動(dòng)減少型譫妄,“即使不做處理,也可以把這個(gè)班上完”(A),“在臨床上它可以減少我很多麻煩事”(H)。

2.5.3 評(píng)估、護(hù)理流程不規(guī)范 制訂標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估、護(hù)理流程才能提高活動(dòng)減少型譫妄的護(hù)理質(zhì)量,“如果形成常規(guī),才能更好識(shí)別活動(dòng)減少型譫妄,現(xiàn)在是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題了才反過(guò)來(lái)評(píng)”(H),“現(xiàn)在對(duì)于活動(dòng)減少型譫妄的流程較少,需要規(guī)范評(píng)估量表,統(tǒng)一評(píng)估的工具、頻次,制訂護(hù)理常規(guī)”(B)。ICU活動(dòng)減少型譫妄醫(yī)療流程也應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范,以便于更好地改善漏診現(xiàn)狀,“不能只是護(hù)士填表,醫(yī)護(hù)都要有硬性的規(guī)定”(I)。

3 討論

3.1 優(yōu)化護(hù)理人員活動(dòng)減少型譫妄培訓(xùn),改善認(rèn)知缺乏現(xiàn)狀 ICU護(hù)士缺乏活動(dòng)減少型譫妄的培訓(xùn),現(xiàn)有培訓(xùn)內(nèi)容籠統(tǒng)、培訓(xùn)人群不全面、培訓(xùn)師資不專(zhuān)業(yè),ICU護(hù)士希望接受專(zhuān)業(yè)、形式多樣的培訓(xùn)。目前ICU護(hù)士活動(dòng)減少型譫妄知識(shí)缺乏,培訓(xùn)不足為其主要影響因素。與之前的研究[12]結(jié)果相似,現(xiàn)有培訓(xùn)不能滿足護(hù)士需求,護(hù)士希望得到更具針對(duì)性的譫妄培訓(xùn)。本次研究中的受訪者也表示,之前的培訓(xùn)僅對(duì)臨床癥狀簡(jiǎn)單介紹,缺乏針對(duì)性、系統(tǒng)性及專(zhuān)業(yè)性;培訓(xùn)對(duì)象涵蓋不全,高年資護(hù)士同樣有培訓(xùn)需求。護(hù)理管理者應(yīng)該面向全部年資的護(hù)士開(kāi)設(shè)培訓(xùn),系統(tǒng)講解活動(dòng)減少型譫妄的評(píng)估、鑒別、高危因素、預(yù)防及處理措施。管理者可成立亞專(zhuān)科小組,對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn);及時(shí)跟進(jìn)新進(jìn)展,做到內(nèi)容可持續(xù);培訓(xùn)可采用易理解和實(shí)踐的床旁案例分析、角色扮演等形式,還可以在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上傳培訓(xùn)資料,便于學(xué)習(xí)回溯;培訓(xùn)后設(shè)置考核,后期針對(duì)掌握不足的部分重點(diǎn)培訓(xùn)。

3.2 提高醫(yī)護(hù)重視程度,給予護(hù)士合理授權(quán) 本研究中,醫(yī)護(hù)均存在對(duì)活動(dòng)減少型譫妄患者重視程度不夠的情況,護(hù)士缺乏譫妄評(píng)估的主動(dòng)意識(shí),局限地認(rèn)為譫妄篩查只能由醫(yī)生完成?；顒?dòng)減少型譫妄需要醫(yī)護(hù)共同關(guān)注,醫(yī)生依靠護(hù)士了解患者的意識(shí)變化情況,護(hù)士參與查房,了解疾病治療情況,醫(yī)護(hù)合作評(píng)估并制定護(hù)理方案效果更佳。結(jié)合活動(dòng)減少型譫妄需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、治療以非藥物措施為主的特點(diǎn),ICU護(hù)士在患者的意識(shí)觀察和刺激患者認(rèn)知力、定向力的護(hù)理上更具優(yōu)勢(shì),可能更適合成為活動(dòng)減少型譫妄護(hù)理的主導(dǎo)者。在活動(dòng)減少型譫妄的護(hù)理中,管理者應(yīng)該給護(hù)士合理的工作授權(quán),強(qiáng)化護(hù)士的主導(dǎo)意識(shí),提高護(hù)士的工作投入水平[13]。

3.3 選用簡(jiǎn)易篩查工具,簡(jiǎn)化日常評(píng)估流程 ICU護(hù)士認(rèn)為將鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物影響、語(yǔ)言不通或者相似病癥與活動(dòng)減少型譫妄相鑒別存在困難,并且現(xiàn)有評(píng)估工具存在流程繁瑣、耗時(shí)長(zhǎng),需要培訓(xùn)、依賴(lài)患者配合的缺點(diǎn)[14]。鑒別困難和評(píng)估耗時(shí)、繁瑣是阻礙活動(dòng)減少型譫妄早期識(shí)別的重要阻礙因素。一項(xiàng)探討譫妄漏診原因的質(zhì)性研究[15]中,受訪者幾乎都會(huì)提及時(shí)間限制;以往相似研究[16]中,護(hù)士表示改善評(píng)估工具對(duì)識(shí)別活動(dòng)減少型譫妄至關(guān)重要。4A測(cè)試是一種快速(<2 min)譫妄篩查工具,具有無(wú)需特殊培訓(xùn)、不需要患者身體反應(yīng)、可以評(píng)估所有意識(shí)狀態(tài)患者的優(yōu)點(diǎn),被許多指南推薦運(yùn)用于急診科、急癥醫(yī)院[17]。識(shí)別譫妄的單一問(wèn)題(single question to identify delirium,SQiD)[18]通過(guò)定期詢問(wèn)一個(gè)問(wèn)題:“這個(gè)患者的意識(shí)比之前更混亂了嗎?”來(lái)評(píng)估患者意識(shí)改變情況,簡(jiǎn)單而且敏感性良好,容易被護(hù)士接受,但目前相關(guān)研究較少,臨床可行性需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 制訂系統(tǒng)管理方案,提高護(hù)理質(zhì)量 ICU沒(méi)有對(duì)譫妄進(jìn)行分型管理,譫妄篩查、護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化流程以及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)缺乏會(huì)導(dǎo)致譫妄得不到重視,造成大量漏診。研究[19]顯示,較多ICU醫(yī)護(hù)人員在譫妄篩查和管理中由于缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)而實(shí)踐不當(dāng)。一項(xiàng)質(zhì)性研究[15]結(jié)果提示,醫(yī)護(hù)都認(rèn)為譫妄識(shí)別責(zé)任不明確是譫妄漏診原因之一。ICU譫妄中,活動(dòng)減少型漏診占比最大。為了降低譫妄尤其是活動(dòng)減少型譫妄的漏診率和發(fā)生率,護(hù)理管理者可以從篩查、預(yù)防、處理等方面制訂規(guī)范,將譫妄篩查納入護(hù)理常規(guī),每天進(jìn)行2～3次譫妄篩查(1次/8～12 h),并規(guī)范記錄篩查結(jié)果;還可以根據(jù)高齡、機(jī)械通氣、使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物等高危因素,對(duì)高危患者進(jìn)行識(shí)別并實(shí)施預(yù)防措施;對(duì)于確診的ICU譫妄患者實(shí)施分型管理。分型管理[20]是針對(duì)譫妄亞型特點(diǎn)制訂護(hù)理方案,如活動(dòng)減少型譫妄應(yīng)以非藥物護(hù)理措施為主,保障睡眠[21],通過(guò)溝通或者使用多媒體等措施刺激患者認(rèn)知力、定向力。管理者可以通過(guò)分型管理模式敦促I(mǎi)CU護(hù)士深入了解譫妄亞型特點(diǎn)、提升其對(duì)譫妄亞型個(gè)性化護(hù)理的重視程度,從而帶給患者更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)半結(jié)構(gòu)式深入訪談,探討ICU護(hù)士從事活動(dòng)減少型譫妄患者護(hù)理工作中存在的問(wèn)題和難點(diǎn),提煉出ICU護(hù)士活動(dòng)減少型譫妄知識(shí)不足、培訓(xùn)存在較多問(wèn)題、醫(yī)護(hù)重視程度不夠、早期識(shí)別困難和管理現(xiàn)狀不佳等5個(gè)主題。希望護(hù)理管理者能在未來(lái)優(yōu)化培訓(xùn),改善ICU護(hù)士知識(shí)缺乏現(xiàn)狀;提高醫(yī)護(hù)的重視程度,給予護(hù)士合理授權(quán);選用簡(jiǎn)易篩查工具,簡(jiǎn)化日常評(píng)估過(guò)程;制訂系統(tǒng)評(píng)估流程,提高護(hù)理質(zhì)量。