何雅,曹學華,呂琴,劉玨杉,李曉云,陳君可

(1.四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科,四川 成都 610072;2.電子科技大學 醫(yī)學院,四川 成都 6100022;3.四川省人民醫(yī)院 婦科;4.四川省人民醫(yī)院 兒科;5.四川省人民醫(yī)院 骨科)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是具有高發(fā)病率和病死率的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,是全球第3大死因[1],我國約有1億COPD患者,研究[2]顯示,我國>40歲的人群發(fā)病率為13.7%,10年期間發(fā)病率增幅為65.9%。COPD的急性發(fā)作引起的反復出現(xiàn)的臨床事件,不僅導致住院率、死亡率的升高以及生活質(zhì)量的下降,還會造成焦慮、抑郁等多種心理社會問題[3]。因此,預防和減少穩(wěn)定期COPD患者急性加重是治療目標之一,這需要患者積極的應對和進行有效的自我管理。研究[4]顯示,充分的心理社會應對資源和適當?shù)膽獙Ψ绞綄β约膊』颊叩淖晕夜芾硇袨楹蜕钯|(zhì)量是有益的。個人掌控感指個體感知自己對生活和周圍環(huán)境施加影響和控制的程度,其越高越能調(diào)動應對資源和策略,增加患者的依從性和自我管理能力,更好地控制COPD急性發(fā)作的風險[5]。本研究欲通過調(diào)研穩(wěn)定期COPD患者個人掌控感現(xiàn)狀及其影響因素,分析其與應對方式的相關(guān)性,為不同掌控感水平患者制訂有針對性干預和服務策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2023年2-9月在四川省某三級甲等醫(yī)院門診和住院治療處于穩(wěn)定期的COPD患者作為調(diào)查對象。納入標準:依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》標準符合穩(wěn)定期的患者;年齡≥18周歲;意識清楚,有理解、書寫與溝通表達能力;知情同意且自愿參與。排除標準:有嚴重的器官功能衰竭及其他惡性腫瘤;精神疾病;病情嚴重無法完成調(diào)查;正在參與其他干預性研究;近半年家庭有重大負性事件發(fā)生。樣本量計算:根據(jù)M.Kendall多重線性回歸樣本含量的經(jīng)驗估計方法[6],樣本量至少是方程中自變量數(shù)的5～10倍。本研究共有27個變量,需樣本270例,預估20%的無效問卷,預估所需樣本量為324例,最終共納入340例。采用便利抽樣法,嚴格按照納排標準招募對象。本研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準[倫審(研)2023年第65號] 。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷 課題組總結(jié)文獻后自行編制,包括患者人口學資料(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療付費方式、長期居住地、居住方式、家庭月收入、居住地周圍醫(yī)療機構(gòu))和疾病相關(guān)資料包括病程、肺康復、合并癥、COPD患者自我評估測試(COPD assessment test,CAT)[7]評分、改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷(modified British medical research council,mMRC)[8]得分、肺功能分級、疾病綜合評估、過去1年急性加重次數(shù)等兩個部分。

1.2.1.2 個人掌控感量表(personal mastery scale,PMS) 用于測量個體對生活事件結(jié)果施加影響和掌控程度的主觀感覺[9]。該量表為單維度,共有7個條目,其中2個條目正向計分,5個條目反向計分,采取Likert 5級評分法,從“完全不符合”到“完全符合”依次賦值1～5分,總分為7～35分,得分越高表明個體的掌握感越高,<21分表示低水平,21～28分表示中等水平,>28分表示高水平。本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.864。

1.2.1.3 社會支持評定量表(social support rating scale,SSRS) 用于測量個體實際的客觀支持、主觀支持和對支持的利用度。該量表由我國學者肖水源[10]于1994年編制,包括3個維度,共10個條目。第 1、2、3、4、8、9、10 題為單選題,若選擇第 1、2、3、4 選項則分別計1分、2分、3分、4 分;第5題為多選題,從“無”～“全力支持”4個等級,分別計分 1分、2分、3分、4 分,計算所獲總分;第6題和第7題中若選擇“無任何來源”則計 0分,若選擇“下列來源”,則選幾個就計幾分。總分范圍為12～66分,<33分表示社會支持度較低,33～45分表示社會支持度一般,>45分表示社會支持度高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.92。

1.2.1.4 特質(zhì)應對方式問卷(trait coping style questionnaire,TCSQ) 用于測量個人特質(zhì)應對方式與身心健康相關(guān)。由姜乾金等[11]1993年設計、1999年修訂。量表由積極應對和消極應對2個維度組成,共20個條目。采取Likert 5級評分法,從“肯定不是”計1分到“肯定是”計5分。某一維度評分越高個體越較易選擇積極或消極的應對方式。2個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.89(積極應對)和0.78(消極應對),具有較好的信度。

1.2.2 資料收集方法 由統(tǒng)一培訓調(diào)查員向患者詳細解釋本研究與問卷內(nèi)容,并由其自行填寫,問卷當場回收。正式調(diào)查前進行60例樣本的預調(diào)查,根據(jù)結(jié)果進行調(diào)整及內(nèi)部一致性系數(shù)檢驗。共發(fā)放360份問卷,回收有效問卷340份,有效回收率94.4%。

2 結(jié)果

2.1 穩(wěn)定期COPD患者PMS現(xiàn)狀及單因素分析 被納入研究的340例穩(wěn)定期COPD患者PMS總分為(24.23±4.98)分,積極應對方式得分(35.71±6.43)分,消極應對方式得分(27.60±6.73)分。不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療付費方式、長期居住地、家庭人均月收入、居住地周圍醫(yī)療機構(gòu)、病程、肺康復訓練、合并癥、抑郁、CAT評分、mMRC分級、肺功能分級、綜合評估分級、過去1年急性加重次數(shù)、過去1年急性加重住院史、自理能力等級、社會支持等級的患者PMS得分差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),不同婚姻狀況、居住方式、焦慮患者的PMS得分差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1(無統(tǒng)計學意義項目略)。

表1 不同特征的穩(wěn)定期COPD患者PMS得分比較(N=340)

2.2 穩(wěn)定期COPD患者PMS多因素回歸分析 以穩(wěn)定期COPD患者PMS得分為因變量,將單因素分析中患者一般人口學資料、疾病相關(guān)資料中有統(tǒng)計學意義的變量和社會支持得分為自變量進行多重線性回歸分析,并對自變量中分類變量進行啞變量設置。多重線性回歸分析結(jié)果顯示,性別、職業(yè)、CAT評分、綜合評估分級、生活自理能力和社會支持為PMS影響因素,可解釋個人掌控感總變異的36.00%。見表2。

表2 穩(wěn)定期COPD患者PMS影響因素的多重線性回歸分析(n=340)

2.3 穩(wěn)定期COPD患者PMS與應對方式相關(guān)性分析 穩(wěn)定期COPD患者PMS得分與積極應對方式成正相關(guān)(r=0.548,P<0.01);PMS得分與患者消極應對方式成負相關(guān)(r=-0.513,P<0.01)。見表3。

表3 穩(wěn)定期COPD患者PMS與應對方式相關(guān)性分析(r)

3 討論

3.1 穩(wěn)定期COPD患者PMS處于中等水平 個人掌控感是心理學領(lǐng)域研究的熱點之一,研究[12]發(fā)現(xiàn),個人掌控感不僅可以提升人們積極認知基礎(chǔ)、降低負面情緒,還可直接或者間接導致思維模式、情感反應、行為產(chǎn)生和應對方式的轉(zhuǎn)變。本研究顯示,穩(wěn)定期COPD患者PMS得分為(24.23±4.98)分,處于中等水平,與許多慢性病研究[5,13-14]的結(jié)果相似。這可能與COPD病程遷延易反復急性發(fā)作而造成器質(zhì)性損傷,進而影響患者的生活質(zhì)量和預后,導致焦慮、抑郁等多種心理社會問題發(fā)生,產(chǎn)生不良臨床結(jié)局有關(guān)。穩(wěn)定期COPD患者自我家庭護理繁瑣且大多為高齡患者,自理能力較差,對疾病的不確定性易產(chǎn)生失控感、無助感和自我負擔感;加之疾病治療增加了家庭的經(jīng)濟負擔,增加了照顧人力成本,患者易產(chǎn)生負面情緒,致其對生活和疾病的掌控感下降。因此,提示醫(yī)護工作人員應及時動態(tài)評估此類患者的個人掌控感,分析相關(guān)影響因素,挖掘可干預點,給予患者個性化干預措施,如認知行為療法、心理咨詢、健康咨詢、自我管理項目和動機性訪談等以提高穩(wěn)定期COPD患者個人掌控感。

3.2 穩(wěn)定期COPD患者個人掌控感的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示,男性、個體經(jīng)營者、更低CAT評分、生活自理能力高、綜合評估更低分級、社會支持度高的患者其PMS得分更高。原因可能是:(1)研究[15]顯示,男性群體自評健康優(yōu)于女性有關(guān);傳統(tǒng)中國式家庭中,女性承擔更多的家庭照顧責任,女性患病后轉(zhuǎn)換為被照顧者,產(chǎn)生自我價值喪失之感,對生活的信心下降;女性在面對壓力和疾病時,更易產(chǎn)生悲觀、焦慮、抑郁等消極情緒,導致個人掌控感下降[16]。(2)相對其他職業(yè)類型,個體經(jīng)營者在日常生活中承擔更大的經(jīng)營風險,面對不確定的未來,會進行多方面評估和考量來增強對生活事物的把控及預判,從而形成更加自信的人格特質(zhì),面對疾病時會采取更加積極的方式以恢復健康回歸社會,減少對生活的影響;在后期的疾病管理中也更加注重疾病的管理和防范來減輕對生活造成的壓力,進而會增加個人掌控感。(3)CAT評分對評價疾病嚴重程度及治療效果有一定的臨床價值,越高的CAT評分提示患者肺功能越差,病情越重,急性加重風險高,健康結(jié)局差,增加了患者對疾病進展無法控制的絕望和痛苦感,PMS得分降低。另外,生活自理能力的下降、活動受限,也降低了患者的個人掌控感。COPD綜合評估是在“GOLD 2011”中提出的根據(jù)穩(wěn)定期COPD患者肺功能、癥狀和急性加重史進行評估的方法,用以診斷和評估急性加重的風險,其分為ABCD組;GOLD 2023中評估方法不再區(qū)分癥狀的多少,將C、D組合并為E組,修訂為ABE組[17],分組級別越高發(fā)生急性加重的風險越高,特別是多次的急性加重,降低了穩(wěn)定期COPD患者對控制疾病的信心以及對急性加重的恐懼,使得PMS降低。(4)社會支持度高的患者會獲得來自親朋好友、社區(qū)等更多的資源、幫助和關(guān)心,能提高患者的積極心理體驗,使其擁有更好的信心去戰(zhàn)勝疾病,也愿意參與疾病決策過程[18],投身于促進健康生活和行為的社交活動,不僅能分享自身的生活經(jīng)驗,同時也能從他人的分享中獲取成功經(jīng)驗而提高PMS。建議在臨床工作中應更多的關(guān)注女性COPD患者,動態(tài)評估其PMS,加強溝通與開導,采取相應的健康護理措施幫助提升個人掌控感;對CAT評分高、自理能力差、綜合評估分級高的患者應提供更多的支持和照顧,幫助其適應目前的身體狀態(tài),教會患者居家自我護理技能,提升應急處置能力,學會應對并發(fā)癥的措施,由此來提高PMS。對穩(wěn)定期COPD患者可通過醫(yī)院-家庭-社區(qū)多方共同協(xié)助來加強其社會支持和利用度的關(guān)注,創(chuàng)造良好的社會支持氛圍來提高PMS。但本研究中只針對穩(wěn)定期患者,可能存在一定的選擇偏倚,后期研究中需要進一步完善。

3.3 穩(wěn)定期COPD患者PMS與應對方式相關(guān)性分析 本研究顯示,穩(wěn)定期COPD患者PMS與其積極應對方式成顯著正相關(guān)、與消極應對方式成顯著負相關(guān),這與Gallagher等[19]的研究結(jié)果一致?？赡艿脑蚴?當患者擁有較高的PMS時,具有較為活躍思維,能展現(xiàn)出良好的狀態(tài),運用積極的應對方式,觸發(fā)新的行動,進而得到積極結(jié)果,有助于疾病的治療和康復。若患者PMS較低,無法感受到對疾病控制時,則反映出較差的心理適應,采取消極的應對方式面對疾病帶來影響。建議在臨床工作中應及早對PMS低的患者進行應對方式的評估,幫助其調(diào)整應對的心理資源,采更加取積極應對方式,改善生活質(zhì)量和臨床結(jié)局。

4 小結(jié)

本研究顯示,穩(wěn)定期COPD患者PMS處于中等水平,受性別、職業(yè)、CAT評分、COPD綜合評估、生活自理能力和社會支持因素影響;同時,PMS與積極應對方式正相關(guān)、與消極應對方式負相關(guān)。臨床中應重視評估穩(wěn)定期COPD患者的PMS,針對性制訂干預措施,促進患者采取更為積極的應對方式,更好地進行疾病的自我管理,減輕家庭和社會的負擔。