韋淑,楊麗,羅雨婷,梁秋婷,周溢,盧佳美

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部,廣西 南寧 530021;2.廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,廣西 南寧 530023;3.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放療科)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)在我國的發(fā)病率位居全球首位,隨著對NPC的深入研究,形成了以放化療為主的綜合治療方案[1],但治療過程中會引發(fā)患者多種放化療并發(fā)癥[2],影響患者身心健康[3]。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展,癌癥患者心理問題逐漸受到各界學(xué)者關(guān)注,研究[4-5]顯示,癌癥患者中普遍存在心理一致感低水平。心理一致感(sense of coherence,SOC)是指個體在面對內(nèi)外環(huán)境刺激時所持有的一種普遍、持久和動態(tài)的信心,綜合體現(xiàn)了個體對生活的總體感受和認(rèn)知傾向[6-7]。高水平的心理一致感能夠在各種危機(jī)或不利環(huán)境下起到維護(hù)個體身心健康的作用[8]。NPC患者放化療期間長期遭受不良反應(yīng)的困擾,使患者產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面情緒,影響到患者的治療進(jìn)程和生存質(zhì)量。相比橫斷面調(diào)查,縱向調(diào)查可以準(zhǔn)確反映患者不同放療階段癥狀困擾的動態(tài)變化,心理一致感水平能從多個維度反應(yīng)患者心理變化及應(yīng)對疾病的信心。本研究旨在調(diào)查NPC患者同步放化療期間的心理一致感水平,基于潛變量增長混合模型(latent growth mixture model,LGMM)識別其心理一致感的縱向變化軌跡,分析軌跡類別的影響因素,以期為NPC患者提供有針對性的心理干預(yù),提升其生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取2022年11月至2023年6月廣西某三級甲等綜合醫(yī)院放療科同步放化療鼻咽癌患者225例為調(diào)查對象,收集患者人口學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;接受同步放化療鼻咽癌患者,以調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy,IMRT)為主,化療方案為:同期化療或誘導(dǎo)化療+同期化療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤患者;有精神心理疾病史、認(rèn)知障礙或智力低下,無法正確理解問卷內(nèi)容;存在語言溝通障礙、無法配合者。本研究已通過醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審批,調(diào)查對象已簽署知情同意書。樣本量計算參考劉源等[9]的研究,采用貝葉斯信息準(zhǔn)則(Bayesian information criterion,BIC)作為選擇模型首要考慮的指標(biāo)時,樣本量應(yīng)≥ 200。本研究綜合考慮后,最終確定調(diào)查人數(shù)為225例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)研究需要,由研究者自行設(shè)計,包括性別、年齡、民族、居住地、文化程度、醫(yī)療支付方式、家庭月收入(人均)、子女?dāng)?shù)量、照顧者身份、合并疾病數(shù)量、吸煙飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤分期、誘導(dǎo)化療方案和輔助化療方案。

1.2.2 心理一致感量表-13(sense of coherence-13,SOC-13) 該表由Antonovsky[10]對SOC-29簡化而來,可以了解研究對象的心理彈性變化,包含3個維度:可理解感、可控制感、意義感,共13個條目。量表采取Likert 7級評分法,各維度相加即為總分,總分越高,患者在面對內(nèi)外環(huán)境應(yīng)激時的信心水平越高,時間越持久。SOC-13中有5個反向計分題目(條目1、2、3、8、13),總得分范圍為13～91分,其中13～63分為低水平,64～79分為中等水平,80～91分為高水平,Cronbach’s α系數(shù)為0.74～0.91。

1.2.3 安德森癥狀評估量表-頭頸部模(M.D.Anderson symptom inventory-head and neck module,MDASI-HN) 中文版由韓媛等[11]編譯而來,可了解頭頸部放療患者在放療期間的癥狀困擾水平,包括癥狀困擾及對日常生活的影響兩個維度,共31個條目?？偭勘砀鳁l目評分范圍為0(無癥狀/不影響)～10(最嚴(yán)重/完全影響),患者根據(jù)自身24 h癥狀情況進(jìn)行打分,各維度的平均得分越高,患者癥狀越嚴(yán)重或?qū)ι钣绊懺酱蟆５谝徊糠衷谠婊A(chǔ)上添加9個針對頭頸部癌癥患者的特異性癥狀,共22個條目,其內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.83～0.92。第二部分是癥狀對生活中情緒、行走、與他人關(guān)系、工作、生活樂趣的干擾,共6個條目,內(nèi)部一致性信度系數(shù)0.85。

1.3 資料收集 采用統(tǒng)一語言解釋研究名稱、目的及意義,征詢患者意見,同意加入者簽署知情同意書后發(fā)放問卷,患者自行填寫,嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選調(diào)查對象。本次調(diào)查的NPC患者放療次數(shù)多為30～33次,其放療不良反應(yīng)有累加效果,為了解患者放療前、中、后期的癥狀和心理彈性,需嚴(yán)格把控每次問卷收集時患者的放療時間節(jié)點,故將患者放療總次數(shù)均等劃分三個時間節(jié)點,即放療1次、15次、30次。在首次放療時(T1)對住院放化療患者進(jìn)行一般資料、心理一致感和癥狀困擾量表的收集,放療第15次(T2)、第30次(T3)再次收集相關(guān)問卷。問卷按照統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)計算得分,所有資料經(jīng)雙人核查后錄入電腦。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0和Mplus 8.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理,使用 LGMM確定軌跡類別及特征。本研究中模型的擬合指標(biāo)包括AIC(Akaike information criterion)、BIC、樣本校正的BIC(sample size-adjusted BIC ,aBIC)、Entropy、Lo-Mendell-Rubin(LMR)、Bootstrapped似然比檢驗(bootstrapped -likelihood ratio test,BLRT)及類別概率評價模型。AIC、BIC、aBIC越小,表明模型擬合越好,一般選擇BIC最小的模型作為最佳模型[12];Entropy評價分類的精確性,取值范圍為0～1,越靠近1說明分類越精確[13]。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正態(tài)分布的計量資料則采用中位數(shù)、四分位數(shù)表示。 采用卡方檢驗、Mann-WhitneyU檢驗進(jìn)行單因素分析,采用向前逐步回歸的似然比檢驗構(gòu)建二元Logistic回歸分析模型,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 初步納入NPC放化療患者240例,3次調(diào)查期間共脫落15例,最終225例完成調(diào)查。其中,男154例(68.4%)占多數(shù);年齡為18～80(45.69±10.78)歲;學(xué)歷小學(xué)及以下71例(31.56%)、大專及以上44例(19.56%);居住農(nóng)村142例(63.11%);無家屬照護(hù)者114例(50.67%);漢族133例(59.11%);腫瘤分期Ⅳ期以上141例(62.67%);抽煙90例(40.00%);飲酒80例(35.56%)。T1至T3各階段心理一致感、癥狀困擾得分情況見表1,經(jīng)Friedman檢驗,χ2=13.946,P<0.001。多重比較顯示,T1與T2時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=-1.273,P=0.033),T2與T3比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=—1.333,P=0.018)。

表1 NPC患者T1至T3各階段心理一致感、癥狀困擾得分情況(分,

2.2 放化療期間心理一致感軌跡的潛在類別

2.2.1 潛在類別分析 NPC患者心理一致感軌跡潛在類別模型擬合結(jié)果見表2。第4個模型的LMR、BLRT無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明從第4個模型,擬合度逐漸變差,因此排除第4個及后續(xù)類別模型。前3個擬合的模型中,第3個AIC、BIC和aBIC最小,熵最高且大于0.800。因此,將其心理一致感軌跡分為3個潛在類別。

表2 NPC患者心理一致感軌跡潛在類別模型的擬合結(jié)果

2.2.2 軌跡命名 根據(jù)初始水平及變化趨勢對其進(jìn)行命名。(1)持續(xù)低平組(C1):T1表現(xiàn)出較低的心理一致感水平,在調(diào)查期間患者的心理一致感得分維持在較低水平(斜率=3.565,P=0.021),該組共45例(20.00%)患者。(2)持續(xù)下降組(C2):T1心理一致感初始水平較高,在后續(xù)的調(diào)查中呈現(xiàn)下降趨勢(斜率=-9.534,P<0.001),該組共63例(28.00%)患者。(3)持續(xù)上升組(C3):T1存在較低的心理一致感水平,且在治療過程中,其水平逐漸上升(斜率=16.644,P<0.001),該組共117例(52.00%)患者。

2.3 心理一致感潛在類別單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,NPC放化療患者心理一致感軌跡的3個潛在類別在年齡、居住地、文化程度、照護(hù)者身份、腫瘤分期、抽煙和癥狀困擾上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。 見表3(無統(tǒng)計學(xué)意義項目略)。

表3 NPC患者心理一致感軌跡潛在類別的單因素分析結(jié)果

2.4 心理一致感軌跡潛在類別的多因素分析 納入單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量,進(jìn)行多元Logistic回歸分析。選擇C3作為參考類別,采用逐步進(jìn)入法篩選自變量,分析影響NPC患者發(fā)展為C1及C2的預(yù)測因素,結(jié)果如表4所示?；貧w模型似然比χ2=347.523,P<0.001。

表4 NPC患者心理一致感軌跡潛在類別的多分類Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 NPC患者心理一致感軌跡存在3種潛在類別 本研究通過LGMM識別出NPC患者3條心理一致感軌跡,與洪利[14]的研究結(jié)果相似。本研究中,持續(xù)上升組所占人數(shù)比例最高(52.00%),表明部分NPC患者對放化療過程中能適當(dāng)調(diào)節(jié)自我心態(tài),面對內(nèi)外環(huán)境刺激時可以適當(dāng)自我調(diào)節(jié),但心理一致感得分總體仍處于較低水平。Drott等[15]對結(jié)直腸癌患者心理一致感水平進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,患者心理一致感處于較低水平(56～61分),與本研究結(jié)果相似。分析原因可能為:大部分患者在疾病確診時難以接受患癌這一事實,隨著放化療的進(jìn)行,患者通過家屬親友的支持幫助及醫(yī)護(hù)人員疾病方面的治療,提高了自身心理調(diào)節(jié)和疾病應(yīng)對能力,從而提高了心理一致感水平。持續(xù)下降組的軌跡圖顯示,本組患者在放療初期擁有比放療后期更高的心理一致感,可能是由于該類別患者隨著治療的深入,軀體癥狀更為明顯,患者心理和身體痛苦加重,造成心理一致感水平較低。持續(xù)低平組患者在放療初期對疾病認(rèn)知不足,從而造成其心理壓力過大,加之此類患者學(xué)歷低、年齡大、癥狀困擾嚴(yán)重,導(dǎo)致患者心理一致感水平持續(xù)低水平。提示醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)識到,NPC放化療患者的心理一致感初始水平并不能代表長期治療后心理一致感發(fā)展趨勢,必須考慮心理一致感動態(tài)發(fā)展的特點及個體間差異,早期評估并采取有效的干預(yù)措施,以提高患者的心理一致感水平。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取線上線下多途徑、多方式的康復(fù)指導(dǎo),在放化療開始前加強(qiáng)對患者的健康宣教。對于心理一致感持續(xù)低水平的患者重點給予心理護(hù)理和人文關(guān)懷,讓患者參與到自身健康管理中,提高健康管理知識與技能,進(jìn)而提高其康復(fù)信心和心理一致感水平。

3.2 患者心理一致感發(fā)展軌跡類別的影響因素

3.2.1 C1影響因素 結(jié)果顯示,與C3相比,放化療癥狀嚴(yán)重、小學(xué)學(xué)歷、高齡、居住農(nóng)村、無照護(hù)者和腫瘤分期Ⅳ期以上的患者進(jìn)入C1的概率更大。隨著放化療次數(shù)的增加、不良反應(yīng)不斷加重,導(dǎo)致患者在放療過程中存在一定程度的生理和心理不適,造成心理一致感水平低下,與現(xiàn)有研究[16]結(jié)果相符。老年患者的心理一致感水平較低,在本研究中,C1中患者年齡普遍較高,老年人本身就有自理能力差,慢性疾病侵?jǐn)_等問題,老年癌癥患者中更是有多達(dá)34.62%的人存在抑郁等心理困擾[17],且未被重視。居住于農(nóng)村地區(qū)的患者,學(xué)歷較低、醫(yī)療資源相對比城市地區(qū)要匱乏,此類患者多數(shù)沒有醫(yī)學(xué)背景,醫(yī)療信息不對等使得患者放化療過程中認(rèn)為自己能力不足而無法應(yīng)對治療所帶來的壓力[18]。C1組患者大部分腫瘤分期在Ⅳ期以上,多數(shù)患者得知自己是癌癥晚期時,心理負(fù)擔(dān)會加重,無照護(hù)者則難以得到良好的社會支持,治療時存在悲觀情緒,導(dǎo)致心理一致感較低。這提示醫(yī)護(hù)人員在患者入院時,應(yīng)常規(guī)開展對患者的心理評估,以識別低水平心理一致感患者。同時評估患者的基本資料,了解患者可能會歸入的潛在軌跡類型,有預(yù)見性地對相應(yīng)特征的患者進(jìn)行針對性心理護(hù)理和健康教育。需鼓勵此類患者在治療時,積極參與自我護(hù)理,可實施同伴支持護(hù)理和病友講座分享等活動,使患者了解放化療的不良反應(yīng),在同伴的經(jīng)驗和鼓勵中,提升面對疾病治療的信心,在提高療效的同時提高心理一致感。

3.2.2 C2影響因素 與C3相比,癥狀困擾得分高以及小學(xué)以下學(xué)歷者更易進(jìn)入C2;相反,有配偶照護(hù)和腫瘤分期Ⅱ期以下的患者對C2影響較小。Fisher等[19]認(rèn)為良好的家庭支持,可以為患者提供良好的生活照護(hù)和醫(yī)療信息支持,還能夠降低患者負(fù)性心理反應(yīng),維持良好心理健康。無照護(hù)者的患者在治療期間缺乏一定的情感支持和社會支持,在面對不良反應(yīng)頻繁發(fā)作或加重、自我疾病管理無效時極易將其內(nèi)化,從而產(chǎn)生疾病應(yīng)對無力感,導(dǎo)致患者在治療期間心理一致感隨之下降,充分的社會支持、家庭功能水平較高與心理一致感水平呈正相關(guān)關(guān)系[20]。這提示臨床醫(yī)護(hù)工作者,在照護(hù)患者的同時,應(yīng)當(dāng)了解患者的社會支持程度,重視社會支持對于患者病情的正向影響,可以鼓勵家屬參與患者的疾病治療進(jìn)程和康復(fù)計劃,定期開展對患者家屬的相關(guān)培訓(xùn)講座;此外,還可以通過同伴支持、家庭-社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)合的延續(xù)性護(hù)理來提供患者和家屬相應(yīng)的后續(xù)護(hù)理;亦可通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),針對患者個體的主觀需求與客觀條件,為患者提供便利的疾病相關(guān)信息獲取平臺。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查NPC患者心理一致感水平,運用LGMM擬合出3個類別軌跡。護(hù)理人員可以基于以上指標(biāo),有效識別患者所歸屬的心理一致感軌跡類別,明確各類別患者心理一致感下降的時間點并進(jìn)行靶向干預(yù),注意結(jié)合患者的癥狀表現(xiàn),以群組為單位進(jìn)行高效、精準(zhǔn)化的心理管理,從而增強(qiáng)患者康復(fù)信心,改善患者健康結(jié)局。但本研究調(diào)查對象均來自同一所三級甲等醫(yī)院,代表性有限,樣本量相對較少,僅調(diào)查放化療期間的心理一致感軌跡,難以體現(xiàn)鼻咽癌放化療患者出院后的心理一致感變化。未來可適當(dāng)延長調(diào)查時間節(jié)點,以便更早開始心理護(hù)理干預(yù)。