柏曉玲,江雪,逄錦,楊曾楨,韋清

(1.貴州護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理系,貴州 貴陽 550025;2.普定縣人民醫(yī)院 護(hù)理部,貴州 普定 562100;3.貴州省人民醫(yī)院 護(hù)理部,貴州 貴陽 550002)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)主要治療方法[1],可降低其病死率,改善心功能。PCI患者術(shù)后可能會發(fā)生心肌梗死再狹窄(re-infarction,RI)、復(fù)發(fā)性心肌梗死(recurrent myocardial infarction,RMI)[2-3]。研究[4]顯示,PCI術(shù)后心肌梗死(簡稱心梗)復(fù)發(fā)率達(dá)26.23%,且常發(fā)生于術(shù)后1年[5]。國外研究[6]顯示,初發(fā)心?；颊咚劳雎?.9%,復(fù)發(fā)患者為6.7%。再狹窄或復(fù)發(fā)心梗是AMI患者病情惡化及病死率增加的重要原因,給患者的健康及生命安全帶來了巨大威脅,嚴(yán)重影響患者中遠(yuǎn)期預(yù)后,增加再住院率,加重患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,及早識別復(fù)發(fā)心梗高危人群是控制其危險因素、改善結(jié)局的重要舉措。課題組前期研究篩選了PCI術(shù)后再狹窄或復(fù)發(fā)的風(fēng)險預(yù)測變量[7],旨在構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型,為臨床提供特異性風(fēng)險評估工具,及時識別心梗再狹窄或復(fù)發(fā)風(fēng)險并進(jìn)行危險分層,制定個性化管理策略,以期降低再狹窄或復(fù)發(fā)發(fā)生率。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 采用分層隨機抽樣,按省、市、縣劃分,從貴州省內(nèi)已開展PCI手術(shù)的醫(yī)院中,分別抽取1所,再從3所醫(yī)院中便利選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對象納入建模組。納入標(biāo)準(zhǔn):符合美國心臟病協(xié)會制定的AMI患者診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];首次完成PCI手術(shù)(含急診和擇期);年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):合并腫瘤;失訪或病例資料不完整。驗證組選取貴州某醫(yī)院完成PCI術(shù)的患者,納排標(biāo)準(zhǔn)與病例組一致。倫理字(科研)[2020]58號。對實施PCI術(shù)后的患者隨訪1年,根據(jù)患者結(jié)局是否發(fā)生再狹窄或復(fù)發(fā)分為病例組(n=185)和對照組(n=1174)。

1.2 研究方法 采用病例對照研究。由2名經(jīng)培訓(xùn)的人員采用統(tǒng)一編制的問卷調(diào)查,內(nèi)容為性別、年齡、心功能分級、糖尿病史、冠心病史、高敏肌鈣蛋白I、低密度脂蛋白膽固醇、心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級、運動[9-10]。通過醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)收集數(shù)據(jù),實驗室指標(biāo)采集患者PCI術(shù)后首次檢查結(jié)果,運動、服藥情況及生活方式由心血管內(nèi)科?？谱o(hù)士通過電話隨訪1年獲取。數(shù)據(jù)雙人核對錄入,數(shù)據(jù)缺失>15%不納入研究。

1.2.1 樣本量計算 根據(jù)Logistic回歸自變量事件數(shù)法[11],考慮10%失訪,最小樣本量為1265例,最終建模組納入1359例;參考TRIPOD報告及模型構(gòu)建的樣本量計算[12],驗證組占總病例數(shù)的20%～30%,前瞻性收集395例患者作為驗證組病例。

1.2.2 調(diào)查工具 (1)一般情況調(diào)查表:課題組自設(shè),含性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況等。(2)預(yù)測變量調(diào)查表:文獻(xiàn)分析及兩輪專家咨詢確立,含一級條目8項、二級條目46項。服藥依從性量表:中文版Morisky服藥依從性量表[13]Cronbach’s α系數(shù)0.95、折半信度0.95、重測信度0.93、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度0.88,信效度良好。量表1個維度8個條目,滿分8分(完全依從),5～7分(部分依從),<4分(不依從),得分越高依從性越好。該量表廣泛應(yīng)用于冠心病、糖尿病患者。

表1 兩組基線資料比較(N=1754)

1.3 指標(biāo)定義 再狹窄或復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn):既往AMI病史;有典型胸痛等缺血癥狀;心電圖有典型或不典型的AMI圖形;心肌酶增高并有動態(tài)演變;AMI在28 d內(nèi)再發(fā)生心梗,可發(fā)生原來部位或其他心肌部位為再狹窄;AMI在28天之后再發(fā)生心梗,可發(fā)生原來部位或其他心肌部位為復(fù)發(fā)[14]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫,SPSS 25.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料用百分比表示,等級資料采用秩和檢驗。單因素分析篩選有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)入Logistic回歸分析,利用二元Logistic回歸構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型。以受試者特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)下面積(area under curve,AUC)反應(yīng)預(yù)測能力及準(zhǔn)確性,以約登指數(shù)最大值對應(yīng)的風(fēng)險概率P為最佳臨界值,ROC曲線以1-特異度為橫坐標(biāo),靈敏度為縱坐標(biāo),采用Hosmer-Lemeshow(H-L)檢驗判斷模型擬合情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 建模組納入1359例,再狹窄或復(fù)發(fā)人數(shù)185例(13.61%)。驗證組395例,再狹窄或復(fù)發(fā)人數(shù)34例(8.61%),兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),有可比性,見表1。

2.2 PCI術(shù)后再狹窄或復(fù)發(fā)心梗單因素分析 結(jié)果顯示,Killip心功能分級、糖尿病病史、高血壓家族史、糖尿病家族史、冠心病家族史、高血糖、病變血管支數(shù)、梗死血管部位、植入支架長度、術(shù)中球囊擴(kuò)張、術(shù)中心律失常、術(shù)后TIMI血流分級、高敏肌鈣蛋白I、低密度脂蛋白膽固醇、血小板計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、術(shù)后低血壓、飲食、作息、運動情況差異在兩組人群間有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2(無統(tǒng)計學(xué)意義項目略)。

表2 PCI術(shù)后再狹窄或復(fù)發(fā)心梗單因素分析結(jié)果(N=1359)

2.3 PCI術(shù)后再狹窄或復(fù)發(fā)心梗風(fēng)險預(yù)測模型的建立 根據(jù)Logistic回歸方程得出各自變量偏回歸系數(shù),構(gòu)建再狹窄或復(fù)發(fā)心梗風(fēng)險預(yù)測模型,再狹窄或復(fù)發(fā)發(fā)生風(fēng)險值計算公式:P=1/1+exp(-Z),Z=常數(shù)項+2.98+0.62×冠心病家族病史+0.92×糖尿病病史+0.68×術(shù)后TIMI血流分級3級+1.14×高敏肌鈣蛋白I>0.342+0.67×低密度脂蛋白膽固醇≥3.37+0.44×缺乏運動,回歸方程的R2為0.70。見表3。

表3 PCI術(shù)后再狹窄或復(fù)發(fā)心梗多因素Logistic回歸分析結(jié)果(n=1359)

2.4 PCI術(shù)后再狹窄或復(fù)發(fā)心梗風(fēng)險預(yù)測模型的驗證及預(yù)測效能分析 采用H-L卡方檢驗?zāi)Ｐ?結(jié)果χ2=5.39,P=0.72,P>0.05為該模型能較好的擬合再狹窄或復(fù)發(fā)發(fā)生情況,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明該模型預(yù)測再狹窄或復(fù)發(fā)概率與實際發(fā)生率一致。采用ROC曲線下面積評價模型預(yù)測效能。結(jié)果示AUC為0.80[95%CI(0.77～0.84),P<0.01],0.76[95%CI(0.71～0.81),P<0.01],AUC>0.70為模型預(yù)測效能良好。根據(jù)公式,以約登指數(shù)最大值0.48為最佳臨界值,靈敏度80%,特異度68.40%。見圖1、圖2。

圖1 回歸模型預(yù)測再狹窄或復(fù)發(fā)的ROC曲線

圖2 驗證再狹窄或復(fù)發(fā)心梗的ROC曲線

3 討論

3.1 再狹窄或復(fù)發(fā)心梗的獨立危險因素分析

3.1.1 糖尿病病史 本研究結(jié)果顯示,糖尿病史與再狹窄或復(fù)發(fā)心梗相關(guān),與既往研究[15-16]一致,糖尿病病史是AMI患者主要不良心血管事件的因素。糖尿病與再狹窄或復(fù)發(fā)心梗關(guān)系密切,應(yīng)關(guān)注這一危險因素并進(jìn)行科學(xué)風(fēng)險管控,規(guī)范合理采取治療措施。

3.1.2 冠心病家族史 本研究結(jié)果顯示,冠心病家族史是再狹窄或復(fù)發(fā)心梗的獨立危險因素。冠心病家族史是PCI術(shù)后相關(guān)心肌梗死的預(yù)測因子[17],該人群再狹窄或復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高,研究者應(yīng)關(guān)注并及早采取干預(yù)措施。

3.1.3 高敏肌鈣蛋白I>0.342 μg/L 本研究結(jié)果顯示,高敏肌鈣蛋白I>0.342 μg/L是再狹窄或復(fù)發(fā)的獨立危險因素,與既往研究不一致。研究[18-19]發(fā)現(xiàn),高敏肌鈣蛋白I對心肌損傷具有較高的敏感度和特異性,為早期診斷AMI的首選心臟標(biāo)志物,早期絕對變化值及其變化斜率有良好的預(yù)測價值。肌鈣蛋白升高與患者心肌缺血程度相關(guān),建議醫(yī)護(hù)人員多關(guān)注患者高敏肌鈣蛋白值并根據(jù)其分層積極處理。

3.1.4 低密度脂蛋白膽固醇≥3.37 mmol/L 本研究結(jié)果顯示,低密度脂蛋白膽固醇是PCI術(shù)后再狹窄或復(fù)發(fā)的獨立危險因素,其基線水平高嚴(yán)重影響糖及脂肪代謝異常,再狹窄或復(fù)發(fā)心梗發(fā)生的危險度更高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予科學(xué)指導(dǎo),囑患者定時定量服用降脂藥物,保持健康生活方式如日常健康飲食和規(guī)律運動對降脂的重要性及必要性,提升健康管理意識。

3.1.5 缺乏運動 本研究結(jié)果顯示,缺乏運動是再狹窄或復(fù)發(fā)心梗的獨立危險因素,可能是由于患者出院時未接受運動建議或出院后缺乏身體活動。PCI治療術(shù)后還需保持良好的生活方式促進(jìn)其康復(fù)以防再發(fā)心梗。既往研究[20]顯示,提高身體活動水平、保持積極的生活方式與降低心血管疾病有關(guān),且術(shù)后開展運動康復(fù)有助于改善心功能[21]。身體活動有助于改善動脈血流,可減少其粘性和血栓的形成,更好地控制血壓、血糖水平和血脂來減緩動脈粥樣硬化過程。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重PCI術(shù)后的運動指導(dǎo),為患者提供科學(xué)、健康、個性化的建議。

3.2 構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型具有良好的區(qū)分度及擬合能力 本研究顯示兩組AUC值分別為0.80、0.76,靈敏度為80%、77.90%,特異度為68.40%、65.70%,文獻(xiàn)[22]報道,AUC取值在0.5～1,0.70～0.90為良好,預(yù)測效果中等,大于0.90為預(yù)測效果好,可見Logistic回歸模型的區(qū)分度佳,構(gòu)建的預(yù)測模型有較好區(qū)分患者發(fā)生再狹窄或復(fù)發(fā)的能力。本研究對模型預(yù)測結(jié)果與實際情況的一致程度進(jìn)行了檢驗。結(jié)果顯示預(yù)測值與實際值一致,說明該模型可較好地對PCI術(shù)后再狹窄或復(fù)發(fā)心梗的風(fēng)險進(jìn)行評估及預(yù)測。

3.3 構(gòu)建PCI術(shù)后再狹窄或復(fù)發(fā)心梗風(fēng)險預(yù)測模型的價值 目前的研究[23]多側(cè)重預(yù)測冠心病患者死亡風(fēng)險及PCI治療后再入院情況,尚未聚焦于再狹窄或復(fù)發(fā)人群構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型。本研究構(gòu)建的PCI術(shù)后再狹窄或復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型經(jīng)驗證得出模型的ROC曲線下面積>0.75,且擬合優(yōu)度良好,表明模型具有較好的精準(zhǔn)度和區(qū)分度?？赡芘c本研究充分考慮因素間交互作用有關(guān),采用多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測,有效提高模型的預(yù)測效能。本研究顯示,再狹窄或復(fù)發(fā)率分別為13.61%,8.61%,表明模型有較好的預(yù)測效果,有一定的臨床推廣性。模型中各項指標(biāo)易于獲取,基層醫(yī)院可完成收集,易推廣應(yīng)用。通過預(yù)測模型對PCI術(shù)后再狹窄或復(fù)發(fā)心梗患者進(jìn)行風(fēng)險篩選,有助醫(yī)護(hù)人員對高?；颊卟扇♂槍π灾委熂皞€性化護(hù)理策略,降低再狹窄或復(fù)發(fā)帶來的危險。

4 小結(jié)及展望

本研究顯示,糖尿病病史、冠心病家族史、高敏肌鈣蛋白I>0.342 μg/L、低密度脂蛋白膽固醇≥3.37 mmol/L、缺乏運動這5項是PCI術(shù)后再狹窄或復(fù)發(fā)心梗的獨立危險因素;構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型效能及擬合度較好,準(zhǔn)確性較高,為臨床及早識別高危人群提供了操作性及適用性較強的評估工具,為病情評估及下步治療提供策略。但本研究回顧性收集的部分資料缺失,有研究局限性;患者PCI術(shù)后情況采用電話隨訪收集,可能存在回憶偏倚。下一步計劃將構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型進(jìn)行多中心臨床驗證,對該類人群的高危因素實施干預(yù),制訂科學(xué)、客觀的治療及護(hù)理策略,使心梗患者在PCI術(shù)后康復(fù)中獲益。