張 旸 朱媛媛 余 豹△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

內(nèi)傷發(fā)熱一詞源于中醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常冠以“不明原因發(fā)熱”之稱謂，其含義為：發(fā)熱持續(xù)≥3 周，患者體溫多次超過38.3 ℃，并且經(jīng)過不少于1 周詳細(xì)的檢驗(yàn)檢查仍舊不能準(zhǔn)確診斷的一類臨床疾?。?］。當(dāng)前，對(duì)于本病的治療方法尚未有較大突破，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以各類抗生素及糖皮質(zhì)激素，抑或補(bǔ)液等對(duì)癥治療為主，臨床療效欠佳［2］。而中醫(yī)學(xué)在本病的治療中起著關(guān)鍵作用，諸多醫(yī)家均提出了自己獨(dú)特的辨治理論，臨證方面，靈活運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾胃、清利濕熱、溫陽扶正等治法，往往可取得較好療效。

奚肇慶教授為江蘇省名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博導(dǎo)，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家。奚師從事臨床50 余年，尤其擅長(zhǎng)肺系疾病的診治，對(duì)于各種發(fā)熱及疑難雜癥有著獨(dú)特見解，學(xué)驗(yàn)頗豐。筆者在跟師之中，觀察到奚師治療多種類型的內(nèi)傷發(fā)熱療效確切。現(xiàn)探討奚師臨證辨治內(nèi)傷發(fā)熱的思路與方法，并附驗(yàn)案1 則。

1 內(nèi)傷發(fā)熱的中西醫(yī)認(rèn)知

內(nèi)傷發(fā)熱一詞源于中醫(yī)學(xué)，古代文獻(xiàn)中早有記載，其名稱頗多，譬如“內(nèi)熱、虛熱、積熱、火郁、陰虛內(nèi)熱”等［3］。奚師認(rèn)為，內(nèi)傷發(fā)熱病因多以內(nèi)傷因素為主，機(jī)體各臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失衡，中焦樞機(jī)不利為其核心病機(jī)，臨床表現(xiàn)多以持續(xù)或間斷發(fā)熱為主。其病因復(fù)雜多樣，與情志不調(diào)、飲食失宜、勞倦體虛、濕熱及瘀血等諸多因素相關(guān)。《素問·調(diào)經(jīng)論》言“陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱”，指出人體的陰陽盛衰是發(fā)熱的基本病機(jī)［4］。明·王綸《明醫(yī)雜著醫(yī)論》認(rèn)為內(nèi)傷發(fā)熱是由于“陽氣自傷，不能升達(dá)”所致，明確了陽虛發(fā)熱和陰虛發(fā)熱的病因病機(jī)［5］。臨證之中，本病患者多起病緩，病程長(zhǎng)，熱勢(shì)不一，低熱居多，或自覺發(fā)熱但自身體溫并未升高，少數(shù)可見高熱，或隨季節(jié)、晝夜交替而發(fā)熱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其命名為不明原因發(fā)熱，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)熱持續(xù)≥3 周，患者體溫多次超過38.3 ℃，并且經(jīng)過不少于1 周詳細(xì)的檢驗(yàn)檢查仍舊不能準(zhǔn)確診斷的一組疾?。?］。目前，其明確的臨床病因?yàn)楦腥?、結(jié)締組織疾病、腫瘤性疾病及藥物等，治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用各種抗生素、甾體類激素等藥物治療，易造成多重耐藥菌感染，且易導(dǎo)致疾病難以診斷，療效不佳［2］。

中醫(yī)學(xué)在本病的治療中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，諸多醫(yī)家均提出了自己獨(dú)特的辨治理論，臨證方面靈活運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾胃、清利濕熱、溫陽扶正等治法，往往可取得較好療效。馬驥教授［6］認(rèn)為該病之本為陰液不足，標(biāo)為陽氣內(nèi)盛，同時(shí)可兼見熱毒內(nèi)侵、邪犯少陽、壯火食氣等病機(jī)，臨證治療方面，常采取滋陰增液作為本病的基礎(chǔ)治法，輔以清熱解毒、和解少陽樞機(jī)、益氣扶正之法，療效顯著。王明杰教授［7］認(rèn)為本病的病機(jī)在于玄府閉塞、陽熱怫郁，臨證常運(yùn)用風(fēng)藥為主的方劑或在方藥中適當(dāng)佐以風(fēng)藥，療效頗佳。李賽美教授［8］重視傷寒六經(jīng)辨證，認(rèn)為本病應(yīng)以三陽經(jīng)為病變部位，發(fā)熱特點(diǎn)常表現(xiàn)為病在太陽惡寒重，入于陽明發(fā)熱重，居于半表半里則發(fā)熱休作有時(shí)。臨床治療本病常靈活運(yùn)用仲景經(jīng)方，寒溫并用、攻補(bǔ)兼施，療效確切。奚師認(rèn)為內(nèi)傷發(fā)熱多屬虛證，以氣虛為主，尤以脾氣虛為甚，其病機(jī)核心為機(jī)體各臟腑功能失衡，氣血陰陽失調(diào)，中焦樞機(jī)不利。臨床辨治本病，提出了“三點(diǎn)論”，其指：細(xì)詢病史，審證求因，循根索隱；分類辨治，慎選方藥，有的放矢；緊扣病機(jī)，調(diào)節(jié)樞機(jī)，顧護(hù)脾胃。臨證治療內(nèi)傷發(fā)熱亦須謹(jǐn)守兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，一是健脾益氣，一是和解退熱。

2 內(nèi)傷發(fā)熱“三點(diǎn)論”辨治思路與方法

2.1 細(xì)詢病史，審證求因，循根索隱 內(nèi)傷發(fā)熱，起病緩，病程長(zhǎng)，患者往往表現(xiàn)為綿綿不絕的低熱，多數(shù)患者痛苦不堪。究其病因病機(jī)，奚師認(rèn)為，內(nèi)傷發(fā)熱病因較為復(fù)雜多變，如情志失調(diào)、食飲不節(jié)、體虛勞倦、外傷出血及藥物因素等，但皆可歸屬于虛實(shí)兩類，虛者為氣血陰陽虧虛，實(shí)者為肝氣內(nèi)郁、痰濕內(nèi)阻、血瘀內(nèi)停等，辨證常以虛證或虛實(shí)夾雜證為主。其病機(jī)在于機(jī)體臟腑陰陽氣血失調(diào)，陰陽失衡，樞機(jī)不利。其病因病機(jī)論之雖明，但臨證時(shí)常常許多發(fā)熱原因難查，致使辨證困難。因此，細(xì)詢病史，分辨證候就格外重要。臨證之中，當(dāng)需細(xì)心辨識(shí)，治療時(shí)才能圓機(jī)活法，藥中病機(jī)，療效恢宏。具體而言，如中氣不足，陰火內(nèi)生所致氣虛發(fā)熱，臨證可參發(fā)熱常在勞倦后發(fā)生或加劇，熱勢(shì)或高或低，同時(shí)可伴見面黃虛浮，氣短自汗、體虛乏力、飲食不馨、大便溏、舌淡苔白，脈弱無力等癥，此外注意體察患者是否存在體質(zhì)虛弱，勞倦過度，或久病失養(yǎng)等病因。如血虛失養(yǎng)，陰陽維系失衡導(dǎo)致的血虛發(fā)熱，臨證可見熱勢(shì)多為低熱，兼面色不華、心悸頭暈、失眠多夢(mèng)，爪甲干黃，女子月經(jīng)不調(diào)，舌淡，脈細(xì)數(shù)等。此外需細(xì)審患者是否存在久病心、肝血虛，或脾虛生血不足，或長(zhǎng)期慢性失血等情況；如陰虛陽盛，虛火內(nèi)蘊(yùn)所導(dǎo)致的陰虛發(fā)熱，臨證除參一般陰虛發(fā)熱之象如午后潮熱，夜間發(fā)熱，不欲近衣，舌干紅苔少，脈細(xì)數(shù)等，更應(yīng)根據(jù)患者臟腑虛損不同，辨清臟腑異同，如分肺陰虛型發(fā)熱、腎陰虛型發(fā)熱；如腎陽虧虛，火不歸元所致陽虛發(fā)熱，臨證可參患者自覺煩躁身熱，卻反畏寒怯冷，或汗出淋淋，卻惡風(fēng)怕冷，兼見肢體不溫，便溏，舌淡而胖，或見舌邊齒痕，脈沉細(xì)而無力，此外須注意患者是否素有寒疾，或久病氣虛等情況；如氣郁日久，內(nèi)郁生熱所致氣郁發(fā)熱，臨證可參患者發(fā)熱不高，熱勢(shì)隨情緒起伏變化，伴情志異常、煩躁，口苦而干，不思飲食，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)等征象，治療方面注重情志疏導(dǎo)法，針?biāo)幒嫌檬鑼?dǎo)人體氣機(jī)。如血行瘀滯，瘀熱內(nèi)生所致血瘀發(fā)熱，臨證可參患者夜晚發(fā)熱多見，但欲漱水不欲咽，兼見瘀血征象，面色晦暗，舌質(zhì)瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦澀。此外注意體察患者瘀血、氣滯因素之輕重，靈活辨治方藥；其他如痰濕郁熱、食滯發(fā)熱、疳積發(fā)熱等仍需醫(yī)者身臨其境，細(xì)細(xì)體察。細(xì)詢病史，靈活把握內(nèi)傷發(fā)熱辨證思路，審證求因，循根索隱，臨證方可辨證施治。

2.2 分類辨治，慎選方藥，有的放矢 《素問》首載發(fā)熱治療原則［4］“小熱涼以和之，大熱寒以取之，實(shí)熱下以折之，虛熱溫以從之，假熱求其屬而衰之”，指出了“溫以從之”是臨證治療虛熱的重要治則。明·朱丹溪《格致余論》有言［9］“陰虛則發(fā)熱，夫陽在外，為陰之衛(wèi)；陰在內(nèi)，為陽之守”。實(shí)非有熱，當(dāng)作陰虛治之，而用補(bǔ)養(yǎng)之法可也。論述了陰虛發(fā)熱需重視保養(yǎng)人體陰精的法則。臨床之中，諸多醫(yī)者尊崇李東垣“脾胃氣虛則下流于腎，陰火得以乘其土位”的思想理論，治療各類型內(nèi)傷發(fā)熱提倡“甘溫除熱”之法［10］。奚師對(duì)于內(nèi)傷發(fā)熱的診治，倡導(dǎo)分類辨治，分清人體氣血陰陽，氣郁、痰濕、瘀血各病理因素，在各證候基本治則上輔以健脾益氣，和解退熱之法，有的放矢選用方藥。針對(duì)氣虛發(fā)熱患者，奚師認(rèn)為其以脾氣虧虛顯著，臨證常選用甘溫除熱之補(bǔ)中益氣湯，重用黃芪、升麻、白術(shù)、人參等補(bǔ)中氣之藥，少佐柴胡、陳皮以疏肝理氣健脾；對(duì)于血虛發(fā)熱患者，往往重用當(dāng)歸、黨參、白芍、熟地黃、枸杞、黃芪等補(bǔ)氣生血，輔以白薇、銀柴胡以除虛熱；對(duì)于陰虛發(fā)熱患者，除常選用銀柴胡、知母、地骨皮、青蒿、鱉甲之外，亦注重辨別臟腑部位之陰虛，針對(duì)心、肝、胃、肺、腎等陰虛，輔以丹參、太子參、生地黃、玄參、沙參、麥冬、百合等藥兼顧；對(duì)于陽虛發(fā)熱患者，重用引火歸元之肉桂及附子、桂枝、干姜、鹿角膠、山茱萸肉等藥，少佐白茯苓、鹽澤瀉、牡丹皮，補(bǔ)而有瀉，防止過度補(bǔ)益化生內(nèi)火；對(duì)于肝郁化火之證，奚師喜用加味逍遙散進(jìn)行論治，臨證常配伍郁金、青皮、黃芩、益母草等藥，有的放矢，療效確切。針對(duì)痰濕內(nèi)蘊(yùn)之發(fā)熱，奚師注重運(yùn)用溫膽湯之方，臨證常用黃連、半夏、茯苓、竹茹、陳皮等藥，并多佐以廣藿香、白蔻仁、佩蘭、青蒿等；對(duì)于瘀血發(fā)熱，多喜用桃仁、紅花、當(dāng)歸、川牛膝、赤芍藥、牡丹皮、郁金、升麻、柴胡等，并少佐水蛭、地龍等蟲類藥祛除瘀滯。臨證之中，對(duì)于虛實(shí)夾雜患者，注重體察舌苔、脈象，分清虛實(shí)主次，四診合參，標(biāo)本兼顧，合理施治；治則及治法宜靈活搭配，合理運(yùn)用，勿僵硬拘泥于某種治法。如此，方能分類辨治，慎選方藥，有的放矢。

2.3 緊扣病機(jī)，調(diào)節(jié)樞機(jī)，顧護(hù)脾胃 《康熙字典》云“制動(dòng)之主曰樞機(jī)”，指出樞機(jī)一詞通常用來表示事物運(yùn)行的關(guān)鍵。取象比類，同樣人體之樞機(jī)對(duì)生命活動(dòng)的運(yùn)行亦起著關(guān)鍵作用。清·黃元御在《四圣心源》中論述人體“一氣周流”理論，指出脾胃是人體氣機(jī)的中樞，“一氣”即脾土中氣，脾土中氣的升降浮沉能否有序流轉(zhuǎn)會(huì)對(duì)機(jī)體其他臟腑產(chǎn)生影響［11］。胃納脾運(yùn)，化生人體氣血；脾升胃降，為氣機(jī)升降樞紐，只有脾胃納運(yùn)相宜，一身之氣機(jī)才能通暢不阻，否則致使機(jī)體陰陽失衡，百病由生［12］。奚師臨證，認(rèn)為內(nèi)傷發(fā)熱的治療要緊扣病機(jī)變化，注重調(diào)節(jié)陰陽、臟腑、樞機(jī)，重視運(yùn)用健脾益氣及和解退熱之法。內(nèi)傷發(fā)熱患者，中焦脾胃多虛弱，不論何種治法，皆需顧護(hù)中焦，故而用藥量宜輕，勿投重劑，避免使用苦寒之品及滋膩礙胃之藥，以防脾胃樞機(jī)失調(diào)，導(dǎo)致病情纏綿或加重。奚師方中常施加健脾和胃調(diào)中之品以顧護(hù)中焦脾胃，如炒陳皮、麩炒白術(shù)、炒山藥、山楂、神曲、炙雞內(nèi)金等。留得一分胃氣，就留得一份生機(jī)［13］，臨證之中，常須體察患者疾病病機(jī)變化，把握不同階段的治療方法，調(diào)節(jié)人身之氣機(jī)，時(shí)須謹(jǐn)記選方用藥勿傷脾胃，守中焦之正常運(yùn)化。

3 病案舉隅

患某，女性，54 歲，2021 年4 月因“反復(fù)發(fā)熱3 月余”就診于奚師處，患者體溫時(shí)高時(shí)低，但未超過38.5 ℃，安靜時(shí)常感自身發(fā)熱，目前已于別處服用中藥數(shù)日，但仍發(fā)熱間作，患者近期于外院查血尿常規(guī)、胸部CT、生化及腫瘤指標(biāo)、甲狀腺彩超、風(fēng)濕因子及相關(guān)抗體等均未見異常，患者自訴平素易感冒。首診：2021 年4 月15 日，患者刻下體溫38.1 ℃，低熱綿綿，乏力時(shí)作，面色及兩顴呈微紅，自覺手足心煩熱不堪，易汗出，納寐一般，小便調(diào)，大便溏，舌淡而胖，苔白膩，脈細(xì)弱無力，右關(guān)甚。奚師辨屬氣虛發(fā)熱，予益氣健脾，和解退熱之方：炙黃芪30 g，炒白術(shù)、浮小麥各15 g，桂枝、野防風(fēng)、炒白芍、當(dāng)歸尾、炒牡丹皮、焦山楂、地骨皮各10 g，炒陳皮、炙甘草各6 g，升麻、柴胡各5 g，大棗3 枚。7 劑，每日1 劑，水煎200 mL，早晚溫服。二診：2021 年4 月22 日患者復(fù)診，自訴服藥5 d 后，身熱已退，汗出減輕，勞則加劇，乏力減而未愈，稍有口干，納寐可，大便每日2 次，質(zhì)稀，舌淡體胖，苔白微膩，脈細(xì)弱。處方：上方加蘆根、白茅根各12 g。7 劑，每日1 劑，水煎200 mL，早晚溫服。三診：2021 年4 月29 日患者再次復(fù)診，訴低熱再未復(fù)現(xiàn)，汗出不顯，乏力體虛好轉(zhuǎn)，勞累則稍有汗出、乏力，納食香，寐安，大便已成形，舌淡稍胖，苔薄白，脈細(xì)。處方：上方去牡丹皮、梔子，加麩炒山藥15 g，雞內(nèi)金6 g。14 劑，每日1 劑，煎法同前。1 個(gè)月后患者復(fù)診，未再出現(xiàn)低熱及其他不適，已正常生活。

按語：內(nèi)傷發(fā)熱屬氣血津液常見病癥之一，多表現(xiàn)為持續(xù)低熱，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往冠以“低熱待查或不明原因發(fā)熱等診斷”［14］。奚師認(rèn)為，本病基本病因以氣虛為主，尤以脾氣虛為甚，其病機(jī)核心在于機(jī)體各臟腑功能失衡，氣血陰陽失調(diào)，中焦樞機(jī)不利，臨證常靈活運(yùn)用健脾益氣配伍和解退熱之法。本案患者多處診治，各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查均未見明顯異常，于奚師處就診之時(shí)已服中藥數(shù)日，但熱勢(shì)仍未得控制，患者痛苦不已。奚師細(xì)詢患者病史，審證查脈，加之患者處于圍絕經(jīng)期，究其已服中藥，均為清熱養(yǎng)陰之品，患者訴服中藥數(shù)日，熱勢(shì)時(shí)退時(shí)升。奚師進(jìn)一步詢其病史病情，體察患者確有手足心煩熱，易汗出等癥，但仔細(xì)體察患者舌脈，舌淡而胖，苔白膩，脈細(xì)弱無力，右關(guān)甚，并未有陰虛舌脈之象。而患者平素易感冒，乏力體虛甚，身熱勞則加重，易汗出，均屬氣虛之征。因此，首診奚師拋卻以往清熱養(yǎng)陰之方，自擬益氣健脾和解退熱之方，方中炙黃芪、炒白術(shù)、炙甘草甘溫而入脾胃二經(jīng)，三藥合用，增補(bǔ)氣健脾之力；當(dāng)歸、白芍合用寒熱相宜，養(yǎng)血和血之力盛；炒陳皮性溫，入脾胃經(jīng)，增健脾理氣之效；升麻、柴胡善引脾胃清陽之氣上升，兼和解退熱之功；再佐以焦梔子、牡丹皮清熱涼血，瀉火除煩；浮小麥、地骨皮甘涼并濟(jì)，益氣陰而除虛熱，加之該患者易汗出、易感冒，故配伍桂枝、芍藥，取仲景《傷寒論》桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)之義［15］。二診，患者諸證減輕，但仍乏力，汗出，兼有口干，此為陰血稍虧，故佐以甘寒，入肺胃二經(jīng)之蘆根、白茅根養(yǎng)陰潤(rùn)燥，氣血雙補(bǔ)。三診，患者低熱再未復(fù)現(xiàn)，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，考慮患者服用較多苦寒退熱之品，必?fù)p脾胃，因此身熱消失后即去除牡丹皮、焦梔子，并輔以麩炒山藥，雞內(nèi)金專注于健脾扶正，益氣養(yǎng)陰。后患者復(fù)診，諸癥皆除，正常生活?？v觀治療，奚師重視細(xì)詢患者病史，審證求因，循根索隱；分類辨治，慎選方藥，有的放矢；緊扣病機(jī)，調(diào)節(jié)樞機(jī)，顧護(hù)脾胃。合理運(yùn)用及把握上述辨治思路與方法，療效確切。

4 結(jié) 語

目前，內(nèi)傷發(fā)熱于臨床中較為常見，臨證治療應(yīng)謹(jǐn)守病因病機(jī)，仔細(xì)體察，合理用藥。奚師對(duì)于內(nèi)傷發(fā)熱的治療提倡從“三點(diǎn)論”著手，全面把握三方面要素，即細(xì)詢病史，審證求因，循根索隱；分類辨治，慎選方藥，有的放矢；緊扣病機(jī)，調(diào)節(jié)樞機(jī)，顧護(hù)脾胃。臨證治療注重健脾益氣及和解退熱法的運(yùn)用。如此，醫(yī)者于臨證之中才可藥中病機(jī)，收桴鼓相應(yīng)之效。