石瑤瑤 高秀華 孟慶麗 馬莉莉 喬妍

(濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科 濟寧 272029)

患者男性，47 歲。因“右眼脹痛3 年，視物不見4 月余”于2023 年2 月16 日住院。眼科檢查如下。視力：右眼無光感，左眼1.0。眼壓：右眼51 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼18 mmHg。右眼結(jié)膜混合充血，角膜鼻下方可見線狀全層白斑，前房中深，虹膜紋理清，5 點位周邊虹膜可見基質(zhì)萎縮灶，虹膜表面無新生血管，瞳孔約4 mm，對光反射(-)，晶狀體鼻下方可見灰白色楔形混濁(圖1)，玻璃體絮狀混濁，眼底視盤邊界清、色蒼白，杯盤比(C/D)約1.0，A:V 約1:2，可見靜脈串珠樣改變、動靜脈交叉壓迫征，視網(wǎng)膜散在點片狀出血(圖2)，左眼未見明顯異常。輔助檢查如下。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)及房角鏡檢查：雙眼房角開放，色素0 級。B 超：右眼玻璃體絮狀混濁，降低增益后未見異物影(圖3)。術(shù)前眼眶CT：未見明顯異常(圖4)。入院診斷：右眼青光眼絕對期、右眼視網(wǎng)膜出血、右眼白內(nèi)障。

圖1 術(shù)后右眼眼前節(jié)及眼底照 A.鼻下方角膜可見線狀全層混濁(藍(lán)色箭頭)，鼻下方晶狀體可見楔形混濁(黑色箭頭)。B.鼻下方虹膜可見一圓形損傷痕跡(黃色箭頭)，術(shù)后虹膜表面少量血性附著(綠色箭頭)。C.上方虹膜周切口通暢(紅色箭頭)。D.下方玻璃體腔可見一直徑約0.7 mm 銀白色片狀反光異物漂浮(白色箭頭)。

圖2 術(shù)前第1 天右眼眼底彩色照 視乳頭杯盤比(C/D)為1.0，A:V 約1:2，可見靜脈串珠樣改變(白色箭頭)、動靜脈交叉壓迫征(黑色箭頭)，視網(wǎng)膜散在點片狀出血。

圖3 右眼B 超和UBM A.B 超顯示右眼玻璃體混濁；B.右眼B 超降低增益后未見明顯異物聲影；C.UBM 顯示右眼房角各方向開放，前房中深；D.UBM 顯示左眼房角各方向開放，前房中深。

圖4 術(shù)前術(shù)后眼眶CT 術(shù)前、術(shù)后眼眶CT 均未見異物影。A.術(shù)前眼眶CT 骨窗；B.術(shù)前CT 軟組織窗；C.術(shù)后眼眶CT骨窗；D.術(shù)后CT 軟組織窗。

患者既往2020 年1 月因“右眼視物模糊1 周”曾就診于我院，當(dāng)時右眼情況：視力0.6，眼壓27.3 mmHg，角膜鼻下方可見線狀全層白斑，前房中深，虹膜紋理清，5 點位周邊虹膜可見基質(zhì)萎縮灶，虹膜表面無新生血管，瞳孔約2.5 mm，光反(+)，晶狀體鼻下方可見灰白色楔形混濁，玻璃體絮狀混濁，眼底視盤邊界清、色可， C/D 約0.8，顳下方可見切跡，視網(wǎng)膜未見明顯出血，左眼未見明顯異常。反復(fù)詢問病史，患者未能回憶明確的外傷史，且拒絕行眼部影像學(xué)檢查。遂診斷為“右眼青光眼”，期間給予局部滴眼液降眼壓治療，因患者依從性差，眼壓控制情況未知。

本次入院后完善相關(guān)檢查，并給予全身靜脈滴注甘露醇，局部馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、1%布林佐胺滴眼液降眼壓治療。于第3 天局部麻醉下行右眼小梁切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第2 天虹膜表面少量血性附著，查體發(fā)現(xiàn)下方玻璃體腔內(nèi)一直徑約0.7 mm 銀白色片狀反光異物漂浮，周邊脈絡(luò)膜淺脫離，視網(wǎng)膜出血較術(shù)前加重(圖5)。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)：右眼靜脈期視網(wǎng)膜散在點狀熒光滲漏，部分靜脈可見壁染、串珠樣改變，晚期視盤強熒光(圖6)，左眼未見明顯異常。術(shù)后第3 天，右眼前房淺Ⅱ度，眼壓T-1，眼底示周邊脈絡(luò)膜脫離更加明顯(圖7)，OCT 示右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺脫離(圖8)，給予10 mg 地塞米松磷酸鈉和甘露醇250 mL 靜脈滴注，硫酸阿托品眼膏點眼。術(shù)后第4 天前房深度恢復(fù)，眼壓11 mmHg，切口愈合良好，患者因右眼視力喪失謝絕取出眼內(nèi)異物，出院。術(shù)后復(fù)查眼眶CT 未見異物影，患者因右眼眼壓控制、視力喪失拒絕進一步診治，未再復(fù)查眼部B 超。最終診斷：右眼繼發(fā)性青光眼(絕對期)；右眼球內(nèi)異物；右眼視網(wǎng)膜出血；右眼視網(wǎng)膜靜脈炎；右眼亞臨床型鐵銹癥？術(shù)后17 d 復(fù)查，患者訴右眼脹痛癥狀消失，右眼前房深度可，眼壓10 mmHg，玻璃體異物同前，視網(wǎng)膜出血較前吸收，脈絡(luò)膜脫離已恢復(fù)。

圖5 術(shù)后第2 天右眼眼底照 下方玻璃體腔可見一直徑約0.7mm 銀白色片狀反光異物漂浮，周邊脈絡(luò)膜淺脫離，視網(wǎng)膜出血較術(shù)前加重(紅色圓圈可見中心白點網(wǎng)膜出血又稱Roth 氏斑，藍(lán)色橢圓可見網(wǎng)膜深層片狀出血)。

圖6 術(shù)后第2 天右眼FFA 右眼靜脈期視網(wǎng)膜散在點狀熒光滲漏，部分靜脈可見壁染、串珠樣改變，晚期視盤強熒光。

圖7 術(shù)后第3 天右眼眼底照 右眼周邊脈絡(luò)膜脫離。

圖8 術(shù)前、術(shù)后OCT A.術(shù)前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜在位，未見明顯出血。B.術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺脫離、深層出血(藍(lán)色圓圈)。C.嚴(yán)重時濃厚出血使內(nèi)界膜隆起產(chǎn)生的反光，形成中心白點視網(wǎng)膜出血又稱Roth 氏斑(紅色圓圈)。

討論 眼內(nèi)異物常見的并發(fā)癥有眼鐵質(zhì)沉著癥、眼銅質(zhì)沉著癥、虹膜睫狀體炎、白內(nèi)障、青光眼、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變和(或)視網(wǎng)膜脫離等[1]。

本例患者術(shù)前眼壓高、眼底可見視網(wǎng)膜散在點片狀出血，且FFA 顯示患者右眼靜脈期視網(wǎng)膜散在點狀熒光滲漏，部分靜脈可見壁染、串珠樣改變，晚期視盤強熒光，提示視神經(jīng)及視網(wǎng)膜靜脈有炎性改變。Cai 等[2]報道了1 例鐵質(zhì)沉著癥繼發(fā)性青光眼患者，術(shù)前FFA 顯示患者眼底視網(wǎng)膜2～3 級血管閉塞，并沿異物呈梯度延伸，顳側(cè)視網(wǎng)膜無視網(wǎng)膜灌注，含鐵顆粒沿動脈分布，視神經(jīng)及視網(wǎng)膜靜脈有炎性改變。在玻璃體切除、異物取出術(shù)后3 個月和10 個月復(fù)查FFA 顯示沿動脈分布的顆粒減少，視神經(jīng)和視網(wǎng)膜靜脈炎癥消退，但視力無改善，眼壓控制良好。因此，及時取出眼內(nèi)異物有助于視神經(jīng)和視網(wǎng)膜靜脈炎癥消退。當(dāng)鐵異物進入眼內(nèi)數(shù)日至數(shù)月可發(fā)生眼鐵質(zhì)沉著癥(ocular siderosis) ，呈現(xiàn)棕黃色細(xì)微顆粒樣的沉著物，由異物周圍擴散而傳播到眼球內(nèi)各組織。時間久后有虹膜萎縮、后粘連、瞳孔中等度散大，對光反應(yīng)減弱或消失。鐵離子經(jīng)小梁排出，可沉積于小梁網(wǎng)，長期的慢性炎癥引起小梁網(wǎng)組織功能的永久性破壞，使房水排出受阻，眼壓持續(xù)升高，視功能持續(xù)損害，進而視神經(jīng)萎縮。自由鐵離子通過氧化還原反應(yīng)促進氧自由基的形成，從而抑制視紫紅質(zhì)再生來損害眼內(nèi)組織?？蓪?dǎo)致中毒性眼部微血管病變和巨噬細(xì)胞活動失控[3]。本例患者有眼壓升高和視網(wǎng)膜炎癥性出血的表現(xiàn)，但患者可無明顯鐵質(zhì)沉著癥的臨床表現(xiàn)，且拒絕取出球內(nèi)異物，因此不能明確異物的性質(zhì)，遂診斷為“右眼亞臨床型鐵銹癥？”亞臨床型鐵銹癥繼發(fā)性青光眼患者，由于異物很小，或異物的含鐵量不高，鐵氧化合物的量尚未達(dá)到臨床上能夠察覺的程度，可無明顯鐵質(zhì)沉著癥的臨床表現(xiàn)[4-6]。

本例患者術(shù)后眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血加重、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜脫離的表現(xiàn)，可能是因為術(shù)后眼壓驟降引起的低壓性視網(wǎng)膜病變。術(shù)后視網(wǎng)膜出血主要表現(xiàn)為深層出血，嚴(yán)重時濃厚出血使內(nèi)界膜隆起產(chǎn)生的反光，形成中心白點網(wǎng)膜出血又稱Roth 斑。此外，Roth 斑為許多全身性疾病的視網(wǎng)膜出血特征，中心白點的病理變化不一，但從外觀上無法鑒別診斷。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離主要表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層和色素上皮層分離。可伴有外叢狀層-外核層間出血或滲出，在眼壓相對穩(wěn)定后視網(wǎng)膜脫離可自行恢復(fù)。脈絡(luò)膜脫離多發(fā)生在術(shù)后 3 ～4 d，表現(xiàn)為低眼壓、淺前房，檢眼鏡下可見周邊部脈絡(luò)膜呈灰褐色隆起。術(shù)后低壓性視網(wǎng)膜病變一般以靜脈滴注地塞米松磷酸鈉、甘露醇，眼用硫酸阿托品眼膏治療后好轉(zhuǎn)[7]。

眼內(nèi)異物并發(fā)癥十分嚴(yán)重，因此早發(fā)現(xiàn)早治療尤為重要。細(xì)小異物高速穿透眼球時造成的穿孔細(xì)小且很快自行閉合，不易被發(fā)現(xiàn)，故細(xì)小眼內(nèi)異物極易被漏診和誤診。CT 掃描、B 超和UBM 是眼內(nèi)異物診療的重要輔助成像工具[3,8-9]。漏診原因分析：在該病例中，使用了CT、高分辨率超聲B 超和UBM，但沒有觀察到異物，考慮可能異物較小或殘留虹膜層間及后表面、睫狀溝，或被周圍組織包裹，術(shù)后在眼壓控制玻璃體腔壓力降低后隨房水循環(huán)脫落并懸浮于玻璃體腔。當(dāng)出現(xiàn)不明原因的葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼時需警惕眼內(nèi)異物的可能，為防止細(xì)小異物漏診，應(yīng)詳細(xì)詢問收集病史并進行全面的體格檢查。本例患者雖然拒絕治療，應(yīng)密切隨診，并向患者講明異物殘留的嚴(yán)重后果，如進一步發(fā)生增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等，以防發(fā)生更嚴(yán)重的后果。

（專家的病例評析詳見本期第43 頁）