姜汶伶 黃美萍 周嵌 任燕 李海峰 黃治物

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200011； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院 上海 200011； 3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳科學(xué)研究所 上海 200011； 4.上海市耳鼻疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海 200011 )

言語作為一種重要交流媒介，對提高聽障患者的生活質(zhì)量尤為關(guān)鍵。聽障患者常伴有言語識別能力下降，這導(dǎo)致他們在日常生活中面臨著交流困境，與他人產(chǎn)生溝通障礙，從而引發(fā)孤獨感和挫敗感，嚴重降低生活質(zhì)量[1]。聽障患者主要的期望是能夠與他人正常溝通，這需要借助有效聽力干預(yù)手段。助聽器能有效進行聽覺補償，有助于改善言語交流能力，是重度及以下聽力損失患者的首選聽力干預(yù)方式。助聽器干預(yù)及聽力康復(fù)需要不斷跟蹤患者的聽力狀況，根據(jù)測試結(jié)果進行精準調(diào)試以達到最佳效果，是一個長期漸進過程。臨床上常使用純音聽閾評估聽障患者的聽力損失程度，但這不能反映患者言語識別能力，尤其是在噪聲等復(fù)雜環(huán)境下。有時純音聽閾和言語測聽結(jié)果存在較大差異，言語測聽結(jié)果更能反映患者真實交流障礙及改善程度等問題，因此定期進行言語測聽對聽障患者尤其重要。

言語測聽是一種基于標準化言語信號評估受試者言語辨別和理解能力的聽力學(xué)測試方法，測試材料主要包括單音節(jié)測聽表[2]、雙音節(jié)詞測聽表[3]及語句測聽表[4]等。根據(jù)測試環(huán)境的不同，可分為安靜下言語測聽和噪聲下言語測聽。噪聲下言語測聽是指在白噪聲、言語噪聲或多人交談的嘈雜語噪聲等環(huán)境下進行的言語測試，通過噪聲下言語測聽能評估受試者在噪聲環(huán)境下的言語感知或分辨能力，更能直觀反映日常交流中的困難程度，但這一測試易受受試者聽力損失程度、年齡、認知水平、測試材料類型及噪聲類型等的影響[5]。

盡管現(xiàn)有大量標準化的言語測聽材料可供使用，但目前臨床聽力工作者未能充分重視言語測聽的重要價值，忽略了它在聽障患者助聽前后及聽力康復(fù)過程中的重要性。本文通過探討言語測聽在助聽器驗配前后及康復(fù)效果評估中的作用，旨在提升整體聽障患者對聽力干預(yù)效果的滿意度。

1 言語測聽在助聽器驗配中的應(yīng)用

1.1 助聽效果預(yù)估

在正式進行助聽器驗配前，對聽障患者的助聽效果進行預(yù)估有重大意義。如果預(yù)估效果較好，將提高聽障患者對于聽力干預(yù)的信心，從而提高整體聽力干預(yù)率；如果預(yù)估效果欠佳，則需根據(jù)實際情況建立合理期望值，以構(gòu)建驗配師與患者之間的良好信任平臺，有助于聽力康復(fù)方案的整體規(guī)劃和后續(xù)研究。

助聽器因其小而精細的特點，對使用者的認知和理解能力有一定要求。言語測聽不但能反映聽障患者聽覺高級中樞處理信息的能力，還能在一定程度上評估他們的認知能力，因此可以通過言語測聽結(jié)果來預(yù)估助聽效果，主要指標有最大言語識別率、言語識別閾、言語識別能力-強度 (performanceintensity, P-I) 函數(shù)曲線等。

臨床上將P-I 曲線分為5 種類型，用以估計患者的聽力損失程度并鑒別耳聾性質(zhì)：①平移型曲線，代表單純傳導(dǎo)性耳聾的表現(xiàn)，相當于正常曲線整體向右偏移，隨著給聲強度的增加，患者的最大言語識別率大部分都能達到90%以上，助聽效果較好。②平緩型曲線，代表以耳蝸性聽力損失為主的聽力下降，隨著給聲強度的加大，最大言語識別率得分緩慢上升。助聽效果取決于患者最大言語識別率，即驗配前言語識別率越高，驗配后助聽效果越好[6-7]。③回跌型和低矮型曲線，代表耳蝸以上聽覺系統(tǒng)的病理變化，患者的最大言語識別率遠低于正常人，并且當給聲強度到達某一聲強后，隨著給聲強度的增加，患者的言語識別率不增反減。這表明患者可能存在中樞聽覺功能問題，即使經(jīng)過助聽器驗配并精準調(diào)試，但由于自身聽覺系統(tǒng)無法對聽取的信息進行識別處理，助聽效果可能不甚理想。

1.2 助聽器精準調(diào)試

聽障患者佩戴助聽器的最終目標是能夠聽懂言語并與他人進行正常溝通。為了實現(xiàn)這一目標，關(guān)鍵在于助聽器的精準調(diào)試。在這一過程中，言語測聽起著重要作用，它可以幫助確定助聽器的型號和類型，并辨別主次助聽耳。

言語測聽結(jié)果可以為聽障患者選擇合適的助聽器類型提供依據(jù)。不同廠商的助聽器基于不同處理技術(shù)，會給患者帶來不同的聆聽體驗。有些助聽器追求自然的聆聽環(huán)境，幾乎放大所有聲音，以還原真實世界的聽覺體驗；而有些助聽器利用噪聲處理技術(shù)使言語信號更清晰，幫助患者進行言語識別。比如針對在時域突然出現(xiàn)的沖擊噪聲，DSP 數(shù)字助聽器可以根據(jù)帶噪語音信號幅度平均值確定閾值，再利用數(shù)字濾波器對機械噪聲進行處理，提取言語信息[8]。對于言語識別能力較好的患者，可選擇更偏自然聽感的助聽器，減少適應(yīng)時間。而對于言語識別能力較差的患者，若選擇具有以慢壓縮為主的雙變速壓縮功能的助聽器，可以更好地保留言語包絡(luò)信息[9]，有助于提高言語識別率。

此外，言語測聽還可以幫助辨別主次助聽耳。驗配師需要綜合考慮患者的病史、聽力損失時間、各耳聽力損失程度與最大言語識別率等因素，選擇主助聽耳。在雙耳聽力損失程度相近的情況下，應(yīng)優(yōu)先選擇言語識別率較高的耳別進行驗配，以獲得更好的助聽效果。

1.3 助聽干預(yù)效果評估

助聽器效果存在個體差異，大多數(shù)聽障患者佩戴適合的助聽器后可重獲良好的聽覺言語交流能力，但部分患者經(jīng)反復(fù)調(diào)試后對助聽效果仍不滿意，甚至拒絕使用助聽器，因此助聽效果評估是否準確至關(guān)重要。目前助聽干預(yù)效果評估涉及聽力學(xué)測試(如助聽聽閾、真耳分析等)和各類問卷量表評估(助聽器效果評估簡表、助聽器效果國際性調(diào)查問卷等)兩大方面。

雖然助聽聽閾測試可以快速評估患者助聽后對不同頻率和強度測試者的覺察能力，但由于測試音為囀音等非言語信號，不能反映患者的言語識別能力，因此運用言語測聽對助聽干預(yù)效果進行評估尤為必要。主要指標有助聽后最大言語識別率、噪聲下言語識別閾、可接受噪聲級(acceptable noise level,ANL)等。助聽后最大言語識別率能在一定程度上反映聽覺康復(fù)效果，如果助聽后最大言語識別率比助聽前提高10%以上則認為助聽有效[10]。

助聽器使用者常抱怨在嘈雜環(huán)境中言語理解和溝通困難，因此相比于安靜下的言語測聽，噪聲下的言語測聽更能模擬聽障患者的真實生活情景，而ANL 是指聆聽言語的最舒適閾與愿意接受的最大背景噪聲之差，即聽障患者愿意忍受的最小信噪比[11]，主要用于評估聽障患者在噪聲環(huán)境中的助聽器使用效果。ANL 值越小，聽障患者能夠忍受的噪聲越大，對噪聲的接受能力越強，助聽效果越好[12]。

在進行初步助聽效果評估后，可利用不同噪聲類型模擬不同生活環(huán)境，根據(jù)言語測聽結(jié)果實時優(yōu)化調(diào)整助聽器參數(shù)，從而實現(xiàn)精準調(diào)試。一項研究顯示，在多人交談的嘈雜語噪聲(babble noise)環(huán)境中，聽障患者的助聽后聲源空間定位表現(xiàn)會比在言語噪聲(speech noise)下更好[13]，這提示對于這類患者，可以適當加強言語頻率段的聽覺補償，保持全方向性麥克風(fēng)的開啟。這種基于言語測聽結(jié)果的實時優(yōu)化調(diào)整助聽器參數(shù)的方法提供了個體化的助聽解決方案。通過模擬真實生活中的各種噪聲環(huán)境，助聽器可以自動適應(yīng)不同的聽覺需求。

2 言語測聽在助聽后聽力康復(fù)中的應(yīng)用

2.1 助聽器降噪功能的選擇

在進入聽力康復(fù)進程后，應(yīng)對助聽效果等情況進行全面評估和建檔，在此期間言語測聽起到了重要作用，它可作為決定是否開啟助聽器降噪功能的重要參考。助聽器干預(yù)是一個逐漸適應(yīng)的過程，需要根據(jù)患者的聆聽感受和交流情況進行精準調(diào)試。對于言語識別率較低的聽障患者，在初次佩戴助聽器時，開啟降噪功能可幫助他們更好地理解語言。有研究表明，助聽器的降噪功能對擦音(如/s/、/z/)的聲學(xué)性能有一定影響[14]，這解釋了為什么在開啟降噪功能時，患者在噪聲環(huán)境下的言語識別率較降噪功能關(guān)閉時更高[15]。在患者佩戴助聽器并適應(yīng)一段時間后，可根據(jù)言語測聽結(jié)果來適當調(diào)整助聽器降噪設(shè)置。

2.2 個性化聽力康復(fù)方案的制訂

言語測聽結(jié)果可以幫助確認康復(fù)目標和優(yōu)先級?？祻?fù)目標的設(shè)定需要結(jié)合SMART 原則(S=Specific、M=Measurable、A=Attainable、R=Relevant、T=Time-bound)，在一定時間范圍內(nèi)，將可量化的訓(xùn)練結(jié)果作為結(jié)局指標[16]?？筛鶕?jù)患者的初始最大言語識別率、噪聲下言語識別閾等指標，結(jié)合患者自身情況設(shè)定康復(fù)目標。例如對于初始言語識別率較低的患者，可以以提高10%～15%的標準作為最終目標，在此基礎(chǔ)上設(shè)計言語訓(xùn)練的頻次和強度。

言語測聽結(jié)果的量化特性使得康復(fù)效果能夠更好地反饋給患者，從而更好地指導(dǎo)康復(fù)過程。

2.3 聽覺感知與認知能力變化的客觀評估

聽障患者，尤其是老年性聾患者在年齡增長和認知下降的雙重影響下，聽力損失往往更容易影響皮層下區(qū)域編碼，導(dǎo)致時域信息處理能力下降[17]。在這種情況下，一些患者可能出現(xiàn)助聽聽閾變化不大，但自覺難以聽清他人談話的情形。因此，在每次隨訪過程中，臨床聽力工作者需要通過言語測聽跟蹤患者的言語識別能力，以盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的聽覺高級功能減退。

此外，言語識別率可以作為評估認知功能的指標之一。有研究[18]表明，老年性聾患者的認知功能與最大言語識別率存在顯著相關(guān)性。因此，定期對老年性聾患者進行言語測聽有助于早日發(fā)現(xiàn)認知功能下降趨勢。當在聽力康復(fù)過程中，老年性聾患者出現(xiàn)言語識別率下降但助聽聽閾無明顯減退的情況時，應(yīng)密切關(guān)注其認知功能狀態(tài)，及時干預(yù)。

3 言語測聽在助聽器驗配及聽力康復(fù)中的未來發(fā)展方向

言語測聽在聽障患者助聽器聽力干預(yù)及康復(fù)中具有極其重要的作用。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步，言語測聽將以更多樣化的形式參與到聽力健康的全生命周期中。它的使用手段和環(huán)境也將變得更加多元化，從而使助聽器驗配更加靈活，應(yīng)用領(lǐng)域也更加廣闊，提升助聽行業(yè)的生命力。

言語測聽將與先進算法、人工智能和大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)相結(jié)合，實現(xiàn)更加精確、個性化的評估和干預(yù)。這將有助于幫助聽障患者恢復(fù)正常的言語交流能力，并提高康復(fù)效果和患者滿意度。隨著人工智能和機器學(xué)習(xí)的不斷進步，智能助聽器將越來越普及。未來助聽器將能夠通過分析言語測聽結(jié)果和患者個人數(shù)據(jù)，實時調(diào)整音頻參數(shù)和降噪算法，以適應(yīng)不同環(huán)境和個體的需求，提供更加個性化的聽力增強效果。

此外，社區(qū)合作的加強和遠程服務(wù)的發(fā)展也是未來的發(fā)展方向。通過社區(qū)合作，可以推廣言語測聽應(yīng)用的普及，提高公眾對聽力健康的重視。遠程服務(wù)模式可以為患者提供便捷的評估和康復(fù)指導(dǎo)，解決了交通不便等問題。與純音聽閾測試相比，言語測聽在遠程評估助聽器干預(yù)效果方面具備獨特優(yōu)勢。雖然純音聽閾測試能夠精準反映患者對不同頻率聲音的感知能力，但其對測試環(huán)境有較高要求，通過遠程操作或者自助形式往往不能獲得可靠穩(wěn)定的結(jié)果，而噪聲下言語測聽能較好規(guī)避這一問題。雖然目前尚未開發(fā)專門用于聽力自我監(jiān)測的應(yīng)用程序，但市面上已經(jīng)存在多種聽力言語篩查軟件，其中以噪聲下數(shù)字言語測試為主的軟件具有較高的特異度[19]。世界衛(wèi)生組織開發(fā)的hearWHO 聽力篩查軟件是目前最廣泛使用的軟件之一，用戶完成測試后會獲得一個具體的聽力得分，根據(jù)“通過”、“可疑”、“轉(zhuǎn)診”等三個指標獲得測試結(jié)果。在未來，開發(fā)者可以考慮使用量化數(shù)據(jù)作為主要指標，以更直觀、具體地追蹤用戶的聽力情況。

總之，言語測聽作為評估聽障患者言語功能的重要工具，在助聽干預(yù)和聽力康復(fù)中具有廣泛的應(yīng)用前景。然而，目前該工具在臨床實踐中的應(yīng)用還不夠充分，需要臨床聽力工作者充分重視。未來，言語測聽的發(fā)展將借助個性化康復(fù)、社會參與和心理支持等方面的新技術(shù)和模式，為聽障患者提供更全面、高效、人性化的康復(fù)服務(wù)，提升他們的生活質(zhì)量和幸福感。