田沛然 史文迪 鮑小歡 陳佳慧 王旖旎 張建

(1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)部 寧波 315211； 2.杭州仁愛(ài)耳聾康復(fù)研究院 杭州 310000；3.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 寧波 315040)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)在2021年3月3日全國(guó)愛(ài)耳日/世界聽(tīng)力日發(fā)布的《世界聽(tīng)力報(bào)告》(the word report on hearing)最新的聽(tīng)力分級(jí)建議，非對(duì)稱(chēng)性聽(tīng)力損失 (asymmetric hearing loss，AHL；簡(jiǎn)稱(chēng)聽(tīng)損) 一般定義為，好耳輕度、中度、中重度聽(tīng)損(即聽(tīng)損為20～65 dB HL)，差耳重度、極重度聽(tīng)損或全聾(即聽(tīng)損＞70 dB HL，且雙耳平均聽(tīng)損的差值＞30 dB HL。常規(guī)AHL患者雙耳驗(yàn)配助聽(tīng)器即可完成雙耳聽(tīng)力干預(yù)；但對(duì)于一耳極重度聾或全聾、另一耳聽(tīng)損在重度以?xún)?nèi)的AHL患者，目前臨床上往往由于差耳一側(cè)需要植入人工耳蝸重建聽(tīng)力但受限于患者內(nèi)耳結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)承受能力、人工耳蝸手術(shù)接受程度等原因放棄干預(yù)，僅僅依靠相對(duì)好耳，無(wú)法取得滿(mǎn)意的干預(yù)效果。單側(cè)干預(yù)會(huì)感到疲憊，消耗更多的“聽(tīng)配能”，注意力無(wú)法集中，精神壓力大或合并耳鳴[1-2]。根據(jù)美國(guó)聽(tīng)力學(xué)會(huì)頒布的《重度到極重度成人單側(cè)感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失臨床實(shí)踐指南》引入WHO倡導(dǎo)的對(duì)功能、殘疾和健康國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) (International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF) 模式[3]，以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式提高患者生活質(zhì)量為聽(tīng)力干預(yù)和康復(fù)的最終目標(biāo)，筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)此類(lèi)患者開(kāi)展雙耳信號(hào)對(duì)傳式(bilateral contralateral routing of signals，BICROS)助聽(tīng)器助聽(tīng)干預(yù)效果研究，以期在由于各種原因無(wú)法實(shí)施人工耳蝸重建差耳聽(tīng)力、不能進(jìn)行雙耳雙模干預(yù)恢復(fù)雙耳聽(tīng)覺(jué)時(shí)，為患者提供干預(yù)效果、性?xún)r(jià)比、接受度可以達(dá)到最大化的“二線(xiàn)”方案[4]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選自2019 年2 月—2020 年1 月在仁愛(ài)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)中心進(jìn)行聽(tīng)力康復(fù)的20 例一側(cè)為極重度聽(tīng)損或全聾的AHL 患者，年齡12～60 歲，平均(22.23±26.82)歲。既往均無(wú)助聽(tīng)設(shè)備干預(yù)史，其中男性8 例、女性12 例。聽(tīng)力較好耳中，11 例為左側(cè)，9 例為右側(cè)，較好耳在0.5～4 kHz 頻率處的純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果見(jiàn)表1。聽(tīng)力較差耳各頻率純音聽(tīng)閾均＞110 dB HL。所有患者均為感音神經(jīng)性聽(tīng)損，無(wú)＞10 dB的氣骨導(dǎo)差。其中，較差耳為先天性極重度聽(tīng)損12 例(聽(tīng)神經(jīng)缺如/蝸神經(jīng)孔閉鎖1 例、共同腔畸形1 例、初級(jí)聽(tīng)泡2 例、聽(tīng)神經(jīng)細(xì)小/蝸神經(jīng)孔狹窄 4 例、腮腺炎3 例、腦膜炎導(dǎo)致內(nèi)耳骨化1 例)，后天性極重度聽(tīng)損8 例(聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后3 例、顳骨骨折1 例、腦膜瘤1 例、半規(guī)管填塞術(shù)后全聾1 例、中耳炎與耳硬化鐙骨開(kāi)窗術(shù)后全聾各1 例)。測(cè)試前電耳鏡檢查，外耳道及鼓膜均正常，雙耳聲導(dǎo)抗檢查A 型。

表1 聽(tīng)力較好耳各頻率裸耳聽(tīng)閾、單耳佩戴助聽(tīng)器與雙耳佩戴BICROS 助聽(tīng)器平均純音聽(tīng)閾 單位：dB HL

1.2 助聽(tīng)設(shè)備與干預(yù)方法

選取患者中使用助聽(tīng)器型號(hào)為峰力天朗M70-CROS 2 例、斯達(dá)克LIVIO CROS 6 例、西萬(wàn)拓力斯頓魔笛 8c CROS 4 例、唯聽(tīng)EVOKE CROS 5 例、奧迪康 OPN CROS 3 例，均為接收器佩戴在相對(duì)好耳，傳送器佩戴在差耳一側(cè)。

雙耳信號(hào)對(duì)傳式助聽(tīng)器是通過(guò)差耳側(cè)放置的麥克風(fēng)接收聲音并將信號(hào)傳送到對(duì)側(cè)耳助聽(tīng)器整合雙耳信號(hào)后進(jìn)行放大補(bǔ)償?shù)闹?tīng)設(shè)備，差耳側(cè)的傳送器無(wú)授話(huà)器，最終信號(hào)由較好耳接收?？紤]測(cè)試順序帶來(lái)的心理暗示，在首次驗(yàn)配時(shí)完成未佩戴時(shí)裸耳純音聽(tīng)力及相關(guān)言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試。當(dāng)所有患者均佩戴助聽(tīng)器6 個(gè)月以上并完全適應(yīng)后再進(jìn)行助聽(tīng)后測(cè)試。先使用真耳分析對(duì)助聽(tīng)器放大參數(shù)進(jìn)行驗(yàn)證，確保助聽(tīng)頻響曲線(xiàn)與驗(yàn)配公式目標(biāo)曲線(xiàn)吻合，進(jìn)行單耳助聽(tīng)測(cè)試時(shí)為關(guān)閉CROS 發(fā)射器，對(duì)助聽(tīng)器放大參數(shù)不做任何調(diào)試；考慮噪聲下言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試可能的“天花板”效應(yīng)，選擇信噪比為5 dB。

1.3 測(cè)試設(shè)備與方法

進(jìn)行言語(yǔ)識(shí)別率和聲場(chǎng)助聽(tīng)聽(tīng)閾測(cè)試的隔聲室本底噪聲均＜35 dB(A)。使用HS5670 型聲級(jí)計(jì)對(duì)隔聲室聲場(chǎng)進(jìn)行校準(zhǔn)；按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 4854.7—2008(ISO 389-7:2005) 《聲學(xué)校準(zhǔn)測(cè)聽(tīng)設(shè)備的基準(zhǔn)零級(jí)(第7 部分)》：自由場(chǎng)與擴(kuò)散場(chǎng)測(cè)聽(tīng)的基準(zhǔn)聽(tīng)閾，校準(zhǔn)調(diào)整設(shè)備。裸耳聽(tīng)力測(cè)試和聲場(chǎng)助聽(tīng)后聽(tīng)閾測(cè)試，均按照“升五降十”法，使用GSI AudioStar ProTM 測(cè)聽(tīng)裝置的TDH-39 耳機(jī)以及符合標(biāo)準(zhǔn)的揚(yáng)聲器進(jìn)行聽(tīng)力和言語(yǔ)識(shí)別率檢測(cè)[5]。

采用丹麥國(guó)際聽(tīng)力Affinity System 真耳分析進(jìn)行真耳測(cè)試。2 個(gè)外接揚(yáng)聲器分別與雙耳處于45°入射方位角；按常規(guī)探管麥克風(fēng)測(cè)試放置和佩戴參考麥克風(fēng)。采用NAL-NAL 2 成人驗(yàn)配公式，首先關(guān)閉CROS，進(jìn)行助聽(tīng)器的真耳助聽(tīng)反應(yīng)(real ear aided response, REAR)測(cè)試，調(diào)試助聽(tīng)器在50、65、80 dB SPL 給聲時(shí)各頻率頻響曲線(xiàn)吻合目標(biāo)值；然后開(kāi)啟CROS，關(guān)閉好耳側(cè)同時(shí)開(kāi)啟差耳側(cè)的參考麥克風(fēng)，調(diào)整CROS 參數(shù)使得此時(shí)的REAR 頻響曲線(xiàn)與前一次測(cè)試REAR 頻響曲線(xiàn)一致。

聲場(chǎng)下言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試為模擬噪聲環(huán)境下的聆聽(tīng)效果，給噪聲的揚(yáng)聲器置于較好耳側(cè)，一方面是為了起到掩蔽效果，防止較好耳“偷聽(tīng)”對(duì)側(cè)信號(hào)，達(dá)到檢測(cè)患側(cè)助聽(tīng)后效果的目的；另一方面為了使患側(cè)信號(hào)傳遞到較好耳，同時(shí)較好耳處在噪聲環(huán)境下，營(yíng)造噪聲下較差耳聆聽(tīng)環(huán)境這一設(shè)想[6]。揚(yáng)聲器與受試者呈90°入射角，距離1 m，揚(yáng)聲器出聲口和受試者的外耳道口等高?？刂平o聲強(qiáng)度為65 dB SPL，安靜及信噪比為5 dB 的噪音環(huán)境。言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試材料采用《普通話(huà)言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)—單音節(jié)識(shí)別測(cè)試》的單音節(jié)詞詞表，隨機(jī)選擇測(cè)試詞表，每組有25 個(gè)詞，受試者復(fù)述正確后計(jì)算言語(yǔ)識(shí)別得分百分比[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,應(yīng)用Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)分析最大言語(yǔ)識(shí)別率和BICROS 助聽(tīng)后言語(yǔ)識(shí)別率的相關(guān)性，對(duì)單耳佩戴助聽(tīng)器助聽(tīng)后和雙耳佩戴BICROS 助聽(tīng)后言語(yǔ)識(shí)別率進(jìn)行配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20 例患者聽(tīng)力較好耳的平均純音聽(tīng)閾見(jiàn)表1。按照2021 版WHO 聽(tīng)力分級(jí)將聽(tīng)力較好耳側(cè)的聽(tīng)損分為輕度、輕中度和中度聽(tīng)損。聽(tīng)力較好耳單耳佩戴助聽(tīng)器后助聽(tīng)聽(tīng)閾較裸耳聽(tīng)力均有顯著提升，雙耳佩戴BICROS 助聽(tīng)器與單耳佩戴助聽(tīng)器的助聽(tīng)聽(tīng)閾高度相關(guān)(P值均＜0.001)。

表2 為未助聽(tīng)、僅較好耳佩戴助聽(tīng)器和雙耳BICROS 助聽(tīng)器時(shí)的聲場(chǎng)下65 dB SPL 在安靜環(huán)境、噪聲環(huán)境(信噪比為5 dB)中的言語(yǔ)識(shí)別率，助聽(tīng)后顯著提升，雙耳佩戴BICROS 助聽(tīng)器與單耳佩戴助聽(tīng)器后的言語(yǔ)識(shí)別率，在安靜環(huán)境和噪聲環(huán)境下差異均顯著(P值均＜0.01)。

表2 安靜環(huán)境和噪聲環(huán)境下未助聽(tīng)和不同助聽(tīng)模式下的言語(yǔ)識(shí)別率

在安靜環(huán)境下裸耳最大言語(yǔ)識(shí)別率(80.0%±21.7%)和雙耳佩戴BICROS 的最大言語(yǔ)識(shí)別率(84.1%±21.2%)顯著相關(guān)(r=0.911,P＜ 0.001)。

3 討論

AHL 患者往往由于雙側(cè)聽(tīng)力、聽(tīng)覺(jué)功能的非對(duì)稱(chēng)性，導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)中樞難以正常實(shí)現(xiàn)雙耳接收信號(hào)時(shí)在時(shí)域、頻域、強(qiáng)度域上的整合[8]。而在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，言語(yǔ)清晰度與雙耳整合信號(hào)能力高度相關(guān)，雙耳聽(tīng)覺(jué)信號(hào)完整、同步的整合可帶來(lái)如強(qiáng)度累積作用、雙耳節(jié)律、聲源定位、雙耳掩蔽級(jí)差、消除投影效應(yīng)等高級(jí)聽(tīng)覺(jué)功能,有效提升音質(zhì)、音色、言語(yǔ)清晰度,特別是噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)識(shí)別率，以及更精準(zhǔn)地感知信號(hào)方位。AHL 患者在臨床上并不少見(jiàn)，由內(nèi)耳功能性損傷或結(jié)構(gòu)性變異引起，如果聲學(xué)環(huán)境復(fù)雜，則直接影響患者的有效社交能力[9]。

AHL 首選的干預(yù)方式是雙耳選配不同功率、功能、壓縮時(shí)間的助聽(tīng)器進(jìn)行放大補(bǔ)償，或在較差耳植入人工耳蝸重建聽(tīng)力與較好耳放大補(bǔ)償同步進(jìn)行雙耳雙模干預(yù)，目的是重建雙耳聽(tīng)覺(jué)，避免長(zhǎng)期單側(cè)聆聽(tīng)導(dǎo)致的聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)偏側(cè)化及聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)跨感覺(jué)通道重組[10-11]。由于雙耳聆聽(tīng)優(yōu)勢(shì)對(duì)于患者工作、學(xué)習(xí)、社交、性格等方面的影響，對(duì)于較差耳不應(yīng)選擇放棄而是要積極干預(yù)。目前使用最廣泛的設(shè)備是骨導(dǎo)助聽(tīng)器(bone-anchored hearing aid，BAHA)、人工耳蝸植入(cochlear implantation，CI)、雙耳信號(hào)對(duì)傳式(BICROS)助聽(tīng)器以及經(jīng)顱CROS 助聽(tīng)器(the transcranial-CROS)[12]。按不同的聽(tīng)損程度與性質(zhì)決定不同的干預(yù)方案(表3)。

表3 AHL 不同聽(tīng)力損失程度與性質(zhì)的干預(yù)方案

AHL干預(yù)的第一目標(biāo)是重建雙耳聽(tīng)力，雙耳驗(yàn)配不同功能與增益的助聽(tīng)器或雙耳雙模式干預(yù)[13]，但由于結(jié)構(gòu)畸形或器質(zhì)性病變導(dǎo)致差耳無(wú)法行CI時(shí)(如聽(tīng)神經(jīng)細(xì)小/缺如、蝸神經(jīng)孔狹窄/閉鎖、橋小腦角腫瘤壓迫或切除時(shí)離斷聽(tīng)神經(jīng)、涉及內(nèi)聽(tīng)道/耳蝸的顳骨骨折、耳蝸共同腔/缺如/骨化、先天性聽(tīng)損但年齡＞7歲等)，首選進(jìn)行BICROS助聽(tīng)器干預(yù)。本研究顯示，BICROS助聽(tīng)器可以提升患者可聽(tīng)度(表1)，在噪音情況下均顯著提升患者的言語(yǔ)識(shí)別率(表2)，在安靜情況下患者佩戴BICROS助聽(tīng)器的最大言語(yǔ)識(shí)別率與裸耳顯著相關(guān)。因此，BICROS助聽(tīng)器可減少患者噪音下的信噪比損失、消除頭影效應(yīng)[14-15]。但各品牌BICROS助聽(tīng)器使用的近場(chǎng)無(wú)線(xiàn)傳輸頻率的傳輸范圍有局限性，大部分品牌2臺(tái)助聽(tīng)器傳輸距離為12～15 cm，其中斯達(dá)克最遠(yuǎn)可達(dá)到16.5 cm，當(dāng)靠近某些電磁輻射干擾時(shí)易產(chǎn)生噪聲或?qū)е聜鬏斝盘?hào)中斷。

在臨床上，面對(duì)AHL 患者應(yīng)積極進(jìn)行雙耳干預(yù)，如因經(jīng)濟(jì)原因、患者接受度或內(nèi)耳結(jié)構(gòu)無(wú)法進(jìn)行人工耳蝸干預(yù)，可考慮行BICROS 或植入式骨導(dǎo)助聽(tīng)器干預(yù)。本研究的局限在于：還需通過(guò)進(jìn)一步研究和臨床評(píng)估來(lái)確定BICROS 患者的最佳適應(yīng)證范圍，以及開(kāi)展連續(xù)性的生活質(zhì)量與助聽(tīng)效果的問(wèn)卷評(píng)估，以指導(dǎo)BICROS 助聽(tīng)器的臨床驗(yàn)配。

利益沖突聲明：本文所有作者聲明無(wú)利益沖突。