解寶泉,王立民,王袁

肺癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤[1]。肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是因血栓堵塞肺動脈系統(tǒng)所致的一種呼吸系統(tǒng)危急重癥,其是肺癌患者的主要并發(fā)癥之一[2-3]。研究顯示,肺栓塞患者臨床癥狀的特異性較差,僅通過臨床癥狀診斷的難度較大[4]。尋找無創(chuàng)且靈敏的指標預測肺癌合并肺栓塞的發(fā)生對于改善此類患者的預后具有重要意義[5-6]。微小核糖核酸-1233(microRNA-1233,miR-1233)在基因表達及紅細胞分化的調(diào)節(jié)中有重要作用,其指標水平變化可用于心血管疾病及惡性腫瘤的診斷[7]。D-二聚體(D-dimer,D-D)水平能夠反映機體高凝狀態(tài)及血栓形成狀況[8]。纖維蛋白原(fibrinogen,Fib)是由肝臟合成的一種糖蛋白,其可反映凝血系統(tǒng)活化程度[9]。堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)主要發(fā)揮調(diào)節(jié)血管生成的作用。有關(guān)bFGF與肺栓塞的關(guān)系極少有研究報道[10]。本研究探討上述指標對肺癌患者合并肺栓塞的預測價值,以期為臨床提供依據(jù),報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月—2021年6月華北理工大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科確診的肺癌合并肺栓塞患者110例作為栓塞組,另外選取醫(yī)院同期收治的肺癌但未合并肺栓塞患者110例作為非栓塞組。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會批準(倫審批[2017]-11),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準:①肺癌的診斷標準參考《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2018版)》中的標準[11],以肺部CT、MR及纖維支氣管鏡檢查結(jié)果確診;②肺栓塞以彩色多普勒超聲結(jié)果進行診斷,顯示靜脈管腔增寬、血流信號減弱或消失;③患者年齡范圍50～79歲。(2)排除標準:①患者合并精神疾病或老年癡呆等;②患者伴有血液系統(tǒng)感染;③患者合并肺結(jié)核、支氣管擴張、肺纖維化等其他基礎(chǔ)肺部疾病;④資料缺失,無法完成統(tǒng)計的患者。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 凝血功能指標檢測:采集患者入院時空腹肘靜脈血3 ml,離心留取血清待測。上述血清采用ELISA法檢測bFGF水平,凝固終點法檢測Fib水平,膠乳增強免疫比濁法測定D-D水平。并應(yīng)用STARMax全自動血細胞凝集分析儀(法國Stago公司)檢測Fib、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)。INR=(患者PT/正常對照PT)ISI。上述指標檢測試劑盒購自南京諾唯贊生物科技股份有限公司。

1.3.2 miR-1233表達水平檢測:常規(guī)進行提取miRNA、逆轉(zhuǎn)錄、定量分析逆轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物、產(chǎn)物擴增等步驟。 miR-1233引物序列:5’-GGAGACATGAGAGCTGCCAAC-3’;5’-CCAGCAGCATGTCGAAGATCA-3’。使用的儀器為濟南歐萊博科學儀器有限公司生產(chǎn)的MA6000型實時熒光定量PCR儀。擴增條件: 50℃ 100 s,94℃ 10 min,95℃ 10 s,60℃ 1 min,共計42個循環(huán)。U6作為內(nèi)參儀器自動獲取閾值循環(huán)數(shù)(Ct),利用2-△△Ct法計算miR-1233表達。 試劑盒購自賽默飛世爾科技有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 2組患者的性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂異常率、慢性阻塞性肺疾病率、肺部感染率、TNM分期、病灶直徑、病理學類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及WBC、Hb、PLT比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);肺栓塞組患者的房顫率、NYHA分級≤Ⅱ級患者占比均高于非栓塞組(P<0.01),見表1。

表1 非栓塞組和栓塞組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of Clinical Data between Non Embolized and Embolized Patients

2.2 2組血清bFGF、miR-1233、D-D、Fib水平比較 栓塞組患者的bFGF、miR-1233、D-D、Fib水平均高于非栓塞組(P<0.01),見表2。

表2 非栓塞組和栓塞組患者bFGF、miR-1233、D-D、Fib水平比較Tab.2 Comparison of bFGF, miR-1233, D-D, and Fib levels between non thrombotic and thrombotic patients

2.3 2組患者凝血功能比較 肺栓塞組患者的PT、 APTT、INR測定值低于非栓塞組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表3。

表3 非栓塞組和栓塞組患者凝血功能指標比較Tab.3 Comparison of coagulation function indicators between non thrombotic and thrombotic patients

2.4 bFGF、miR-1233、D-D、Fib預測患者發(fā)生肺栓塞的價值 繪制bFGF、miR-1233、D-D、Fib預測患者發(fā)生肺栓塞的價值ROC曲線,并計算曲線下面積(AUC),結(jié)果顯示,bFGF、miR-1233、D-D、Fib預測肺癌患者發(fā)生肺栓塞的AUC值分別為0.687、0.821、0.947、0.766, 以D-D 的AUC最大(Z/P=5.102/<0.001、4.910/<0.001、3.776/<0.001),見表4、圖1。

圖1 bFGF、miR-1233、D-D、Fib預測肺癌患者發(fā)生肺栓塞的ROC曲線Fig.1 ROC curve of bFGF, miR-1233, D-D, and Fib predicting pulmonary embolism in lung cancer patients

表4 bFGF、miR-1233、D-D、Fib預測肺癌患者發(fā)生肺栓塞的價值比較Tab.4 Comparison of the predictive values of bFGF, miR-1233, D-D, and Fib for pulmonary embolism in lung cancer patients

2.5 肺癌患者發(fā)生肺栓塞的多因素Logistic回歸模型分析 以肺癌患者是否發(fā)生肺栓塞作為因變量,以上述結(jié)果中具有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量,建立Logistic回歸模型分析,結(jié)果顯示,合并房顫,bFGF、miR-1233、D-D、Fib均升高是肺癌患者發(fā)生肺部栓塞的獨立危險因素(P<0.05),PT、APTT、INR升高為保護因素(P<0.05),見表5。

表5 肺癌患者發(fā)生肺栓塞的多因素Logistic回歸模型分析Tab.5 Multivariate logistic regression model analysis of pulmonary embolism in lung cancer patients

3 討 論

肺栓塞起病隱匿,早期無明顯癥狀。若肺癌患者伴有該疾病則會增加患者死亡率,針對此類患者的診斷較為困難[12]。臨床需要尋找能夠特異性診斷肺癌合并肺栓塞的指標,以期為指導臨床治療及預后評估提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示,栓塞組患者的bFGF、miR-1233、D-D、Fib水平均顯著高于非栓塞組,差異均具有統(tǒng)計學意義。上述指標均能夠很好地預測肺癌患者合并肺栓塞,其中D-D的預測價值最好。已有研究顯示[13],bFGF參與新生血管生成,其在預測腫瘤的發(fā)生發(fā)展中有較好的效果。目前,有關(guān)該指標與肺栓塞的關(guān)系僅有少量文獻報道。分析本研究結(jié)果,當機體癌變后,該因子扮演著致癌的作用,可增加腫瘤組織血供,促進大量新生血管生成,最終為栓塞的形成提供有利條件。研究顯示[14],miR-1233在炎性反應(yīng)的發(fā)生及基因表達調(diào)控方面發(fā)揮重要作用。結(jié)合本研究結(jié)果,肺癌患者炎性反應(yīng)加劇,在此情況下,miR-1233水平升高會對血管內(nèi)皮細胞造成嚴重損傷,使機體較多膠原蛋白暴露出來,血小板聚集,進而促進肺栓塞的發(fā)生。Fib與 D-D均是反映凝血及血栓狀態(tài)的指標,在栓塞的發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。Fib與血小板一同作用可保護循環(huán)血液中的循環(huán)腫瘤細胞,腫瘤細胞會激活血小板,進而促進凝血的發(fā)生,導致肺栓塞的發(fā)生[15]。反過來,肺栓塞發(fā)生時,也會誘導纖維蛋白原纖維大量產(chǎn)生。本研究發(fā)現(xiàn)血清D-D、Fib水平增加與肺癌患者并發(fā)肺栓塞存在密切聯(lián)系。

凝血功能的衡量指標包含PT、INR、APTT、Fib、D-D等。凝血途徑有外源性及內(nèi)源性2種,APTT是內(nèi)源性指標,PT則是外源性指標。INR的值越低,血栓形成率就越高[16-17]。本研究結(jié)果顯示,肺栓塞組患者的PT、APTT、INR水平顯著較非栓塞組低。血小板激活后會促進凝血途徑的放大,活化的血小板會與凝血因子復合物相結(jié)合產(chǎn)生凝血酶,促進纖維蛋白原水解。在上述情況下,大量纖維蛋白原凝結(jié)成網(wǎng),為血栓的形成提供條件,這也是APTT、PT、INR測定值可預測肺栓塞發(fā)生的主要原因。另有研究發(fā)現(xiàn)[18-19],在肺部、口腔等惡性腫瘤中,APTT與PT往往會顯著延長,且其還可預測患者預后情況。有研究報道[20],INR值的降低可作為肺癌合并靜脈血栓栓塞的危險因素,本研究結(jié)果表明APTT、PT的延長是肺癌合并肺栓塞的影響因素,這與以往的文獻報道一致。

本研究Logistic回歸模型顯示,bFGF、miR-1233、D-D、Fib升高,合并房顫是肺癌患者發(fā)生肺栓塞的獨立危險因素(P<0.05),PT、APTT、INR升高是保護因素(P<0.05)。上述血清指標對于肺癌合并肺栓塞均有一定的預測價值。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上納入多種指標以期提高臨床對肺癌合并肺栓塞的風險評估水平。臨床上可依據(jù)上述指標在肺癌患者中的異常變化來預測肺栓塞的發(fā)生情況,以指導臨床盡快開展治療,降低死亡率。但是本試驗樣本量有限,尚需繼續(xù)收集數(shù)據(jù)擴大樣本量,以驗證本研究結(jié)果。

綜上所述,血清bFGF、miR-1233、血漿D-D、Fib升高會增大肺癌患者發(fā)生肺栓塞的風險,檢測上述指標,尤其是D-D水平,對于預測患者發(fā)生肺栓塞具有重要的價值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

解寶泉:設(shè)計實驗,實施研究,采集數(shù)據(jù),分析解釋數(shù)據(jù),文章撰寫,統(tǒng)計分析;王立民:設(shè)計實驗;實施研究;王袁:采集數(shù)據(jù),分析解釋數(shù)據(jù),統(tǒng)計分析