朱睿智，曾芳俊，張樹芳，肖艷平，蘇桂娣，何 偉

贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000

脊髓損傷后的神經(jīng)源性膀胱會(huì)導(dǎo)致下尿道蓄尿和排空功能障礙，顯著影響患者的生活質(zhì)量［1-2］。間歇性導(dǎo)尿、電刺激技術(shù)、膀胱功能訓(xùn)練、藥物治療等都是神經(jīng)源性膀胱的治療手段。其中，盆底磁刺激是利用電磁場(chǎng)釋放時(shí)的變脈沖使組織產(chǎn)生感應(yīng)渦流的簡(jiǎn)單的一種非侵入治療法［3-4］。由于患者的肛門或陰道不需要插入電極，所以避免了因電刺激而產(chǎn)生的疼痛、不舒服等問(wèn)題，治療的安全性和有效性都得到了提高。同時(shí)，膀胱綜合護(hù)理管理可以防止患者的膀胱平滑筋張力過(guò)高，有效促進(jìn)尿排空，避免膀胱壁的牽拉而受傷，預(yù)防下尿路的感染，保護(hù)腎功能［5-7］。目前，國(guó)內(nèi)還沒(méi)有針對(duì)盆底磁刺激聯(lián)合膀胱綜合護(hù)理管理治療神經(jīng)源性膀胱患者的研究，因此，本研究擬探討盆底磁刺激聯(lián)合膀胱綜合護(hù)理管理對(duì)脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能、尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、排尿癥狀評(píng)分及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2021年10月贛州市人民醫(yī)院脊柱外科收治的60 例脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為脊髓損傷，經(jīng)影像學(xué)檢查確診，存在明顯的外傷史；診斷為神經(jīng)源性膀胱；病情穩(wěn)定，未合并其他嚴(yán)重?fù)p傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者的心、肝、肺等臟器有嚴(yán)重?fù)p害，膀胱肌損傷，存在泌尿系統(tǒng)感染，腎臟疾病，尿道前括約肌切開術(shù)既往史，無(wú)法行盆底磁刺激，患者要求退出。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用膀胱綜合護(hù)理管理。對(duì)患者進(jìn)行飲水管理，在每天7：00-20：00，每隔2 h 給予飲水1 次，每次約300 mL，每天總量為2 000 mL，囑咐患者20：00 后禁水。每天對(duì)患者導(dǎo)尿4～6次，在導(dǎo)尿前測(cè)定患者的膀胱容量，導(dǎo)尿過(guò)程中使用膀胱掃描儀測(cè)定，當(dāng)尿量＜1/3 安全容量，則每隔2 h 掃描1 次；尿量為1/3～2/3 安全容量，每隔1 h 掃描1 次；當(dāng)膀胱內(nèi)尿量達(dá)安全容量后進(jìn)行導(dǎo)尿；當(dāng)殘余尿量＜100 mL或膀胱容量＜20%時(shí)，則需要停止導(dǎo)尿。膀胱功能訓(xùn)練：對(duì)于脊髓損傷患者功能允許或照顧者自愿參與訓(xùn)練的給予反射性排尿訓(xùn)練；對(duì)于逼尿肌與括約肌活動(dòng)不足患者給予代償性排尿訓(xùn)練；對(duì)于盆底肌痙攣的患者，給予肛門牽張訓(xùn)練；對(duì)于尿失禁患者，如果盆底肌仍具有收縮功能，則給予盆底肌訓(xùn)練。

觀察組在實(shí)施膀胱綜合護(hù)理管理基礎(chǔ)上聯(lián)合盆底磁刺激治療。采用5～50 Hz 的治療頻率對(duì)盆底肌肉組織部位進(jìn)行治療，以可引起患者肛門收縮的強(qiáng)度作為治療強(qiáng)度，如果患者的肛周感覺(jué)消失，則操作者根據(jù)患者肛周肌肉收縮作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，治療1次/d，15 min/次，10次為一個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

比較治療4 周后兩組患者膀胱功能指標(biāo)、尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、排尿癥狀評(píng)分和生存質(zhì)量評(píng)分。（1）膀胱功能：記錄患者的日均排尿次數(shù)、日均單次排尿量、日單次最大排尿量。（2）尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：使用尿動(dòng)力學(xué)分析儀檢測(cè)患者殘余尿量（residual urine volume，RUV）、最大膀胱容量（maximum bladder capacity，MBC）、最大尿流率（maximum flow rate，MFR） 和膀胱內(nèi)壓力（bladder pressure，BP）。（3）排尿癥狀評(píng)分：使用泌尿癥狀困擾（urinary symptom distress score，USDS） 評(píng)分和國(guó)際下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）評(píng)分對(duì)患者的排尿癥狀進(jìn)行評(píng)估。USDS 評(píng)分按0～6 分計(jì)分，LUTS 量表含7個(gè)問(wèn)題，分別按0～5 分計(jì)分，得分越高，表明癥狀越嚴(yán)重。（4） 生活質(zhì)量：使用WHO 生活質(zhì)量簡(jiǎn)易量表（WHO-QOL-BREF）評(píng)估患者生活質(zhì)量。包含心理、生理、環(huán)境及社會(huì)關(guān)系4個(gè)領(lǐng)域，共26個(gè)條目，每個(gè)條目按1～5分計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后膀胱功能情況

治療前，兩組膀胱功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，治療后的日均排尿次數(shù)顯著減少；治療后，日均單次排尿量和日單次最大排尿量比治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后膀胱功能情況（±s）

表1 兩組患者治療前后膀胱功能情況（±s）

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值日均排尿次數(shù)（次）治療前11.90±1.47 11.90±1.60 0 1.000治療后10.70±1.32 6.90±1.40 10.800＜0.001日均單次排尿量（mL）治療前178.60±5.80 178.20±5.72 0.247 0.806治療后190.00±11.10 257.20±8.06 26.900＜0.001日單次最大排尿量（mL）治療前205.30±5.40 203.20±5.17 1.590 0.118治療后210.80±11.10 279.20±6.83 28.600＜0.001

2.2 兩組患者治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況

治療前，兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的RUV 和BP 比治療前顯著降低，而MBC和MFR顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況（±s）

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值MBC（mL）治療前257.30±4.88 256.80±6.50 0.337 0.737治療后301.20±15.85 268.70±6.06 10.500＜0.001 MFR（mL/s）治療前16.70±1.84 16.10±1.63 1.340 0.186治療后19.50±1.28 23.80±1.68 11.200＜0.001 BP（cmH2O）治療前53.50±3.16 53.20±2.97 0.379 0.706治療后44.60±4.34 33.00±4.27 10.400＜0.001 RUV（mL）治療前151.60±3.27 150.80±3.55 0.946 0.348治療后108.50±6.08 62.70±10.60 20.500＜0.001

2.3 兩組患者治療前后排尿癥狀評(píng)分情況

治療前，兩組患者USDS評(píng)分和LUTS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組USDS 評(píng)分和LUTS 評(píng)分比治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組的USDS評(píng)分和LUTS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后排尿癥狀評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者治療前后排尿癥狀評(píng)分情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值USDS評(píng)分治療前4.73±0.73 4.63±0.71 0.531 0.597治療后3.77±0.62 2.70±0.70 6.210＜0.001 LUTS評(píng)分治療前28.9±1.84 29.3±1.57 0.828 0.411治療后22.1±1.36 17.5±1.04 14.800＜0.001

2.4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分情況

治療前，兩組患者WTO-QOL-BREF 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者WTO-QOL-BREF評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組WTO-QOL-BREF4 個(gè)領(lǐng)域的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值心理評(píng)分治療前8.20±4.88 8.37±1.00 0.647 0.520治療后12.40±1.03 16.50±1.11 14.800＜0.001生理評(píng)分治療前7.70±0.70 7.77±0.72 0.361 0.719治療后9.90±1.16 14.00±1.14 13.800＜0.001環(huán)境評(píng)分治療前8.03±0.96 8.30±0.98 1.060 0.294治療后9.63±0.92 12.40±0.93 11.500＜0.001社會(huì)關(guān)系評(píng)分治療前7.80±0.76 7.87±0.77 0.336 0.738治療后9.57±0.81 14.00±1.10 17.600＜0.001

3 討論

神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)環(huán)路損傷后導(dǎo)致逼尿肌無(wú)力、反射亢進(jìn)及協(xié)調(diào)障礙，不僅會(huì)引起膀胱蓄尿功能障礙，還會(huì)引起排尿功能障礙，對(duì)患者的生活質(zhì)量和臨床預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響［8］。起初，磁刺激多用于中樞神經(jīng)傳導(dǎo)延遲、損傷神經(jīng)可見(jiàn)傳導(dǎo)速度異常等神經(jīng)傳導(dǎo)路徑的臨床診斷。隨著技術(shù)的發(fā)展，磁刺激也逐漸應(yīng)用于臨床治療。盆底磁刺激是一種通過(guò)刺激神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到治療效果的新方法，對(duì)盆底機(jī)能障礙疾病的治療有良好的應(yīng)用效果［9］。盆底感覺(jué)神經(jīng)受到刺激后可通過(guò)控制迫尿肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)元而抑制排尿反射。還可以改善神經(jīng)源性膀胱出現(xiàn)的異常神經(jīng)回路，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能的動(dòng)態(tài)平衡。但是，目前盆底磁刺激這種新的治療方式還沒(méi)有用于神經(jīng)源性膀胱的治療。本研究通過(guò)探討盆底磁刺激聯(lián)合膀胱綜合護(hù)理管理的效果，將其應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱患者，改善患者的蓄尿、排尿功能，緩解排尿癥狀，并可提升患者生活質(zhì)量。

盆底磁刺激具有膀胱容量的增加、排尿困難的改善、生活質(zhì)量的提高等優(yōu)點(diǎn)，通常被用于盆底功能不全的治療。本研究發(fā)現(xiàn)采用盆底磁刺激聯(lián)合膀胱綜合護(hù)理管理干預(yù)的觀察組膀胱功能指標(biāo)、尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。盆底磁刺激聯(lián)合行為療法女性膀胱過(guò)活動(dòng)癥患者的臨床癥狀中，膀胱功能得到改善。這是因?yàn)榕璧状糯碳だ脙x器發(fā)出的電磁脈沖，對(duì)交感神經(jīng)有刺激作用，抑制副交感神經(jīng)，刺激達(dá)到盆腔深處，提升盆底肌神經(jīng)肌肉興奮性，進(jìn)一步增強(qiáng)盆底肌和尿道括約肌功能，改善了患者排尿情況，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)［10］。此外，有研究［11-12］表明，盆底磁刺激有效降低了USDS和LUTS評(píng)分，提高了生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)。本研究發(fā)現(xiàn)在治療后觀察組USDS評(píng)分和LUTS評(píng)分都比對(duì)照組低，并且WTO-QOL-BRE評(píng)分高于對(duì)照組，盆底磁刺激聯(lián)合膀胱綜合護(hù)理管理可有效改善排尿癥狀，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，盆底磁刺激聯(lián)合膀胱綜合護(hù)理管理是一套安全、有效的膀胱管理和治療干預(yù)方案，能有效改善患者膀胱排尿功能，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)本研究結(jié)果也為開展科學(xué)、系統(tǒng)、持續(xù)、準(zhǔn)確的臨床干預(yù)提供了依據(jù)。