路守靖

洛陽市第五人民醫(yī)院精神科，河南 洛陽 471000

缺血性腦卒中是我國中老年人群高發(fā)的腦部疾患，經(jīng)治療后患者可遺留不同程度智力、肢體功能異常。隨著我國老年人口基數(shù)的增加，缺血性腦卒中患病人數(shù)越來越多，較多研究［1-2］證實，該病治療后可伴發(fā)情緒變化，嚴重者出現(xiàn)卒中后抑郁（PSD）。PSD 是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，若不及時確診并采取積極的干預措施，患者可能產(chǎn)生輕生念頭并伴自殺行為。目前PSD 的發(fā)病機制尚未完全明確，早期明確PSD 高危人群并采取針對性干預措施可能對最終PSD 發(fā)病率、患者自殺率降低均有益處。中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）、血小板和淋巴細胞比值（PLR）是較易獲得的實驗室炎癥指標，有研究［3-4］指出，其具體水平與腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度密切相關，但關于該指標對PSD 發(fā)生的影響等研究涉及甚少。本文以此為切入點，探討入院早期NLR、PLR 對老年缺血性腦卒中患者PSD 發(fā)生的影響及對后續(xù)自殺意念可能存在的預測價值，旨在為后續(xù)同類患者的PSD 風險篩查及干預等提供簡便、可靠的參考指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2021 年1 月洛陽市第五人民醫(yī)院收治的263例首次確診為急性缺血性腦卒中的老年患者作為缺血性腦卒中組，其中男性145例，女性118例；年齡62～80歲，平均年齡（70.21±8.43）歲。納入標準：符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會指定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［5］中對該疾病的定義，治療方案也符合指南規(guī)定；年齡≥60周歲；配合相關治療及檢查、臨床資料完整；本人或直系親屬簽署知情同意書。排除標準：已存在精神分裂癥、雙相情感障礙、躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作和復發(fā)性抑郁障礙等精神疾病，合并其他急性感染性疾病，入院前有自殺史，合并惡性腫瘤等其他可能影響患者情緒及自殺意念的嚴重疾病，合并抑郁癥家族史。選取同期在醫(yī)院進行體檢的200名健康老年人作為老年正常對照組，無腦卒中、抑郁癥等相關病史，各項檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，本人認知功能正常并簽署知情同意書，其中男性108 例，女性92例；年齡60～78歲，平均年齡（69.85±8.74）歲。缺血性腦卒中組、老年正常對照組的性別、年齡資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 抑郁狀態(tài)判定及分組

對所有急性缺血性腦卒中患者出院后進行6 個月隨訪，具體形式包括電話、門診復診等，根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識組制定的《神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識》［6］診斷卒中后抑郁，將所有入組患者分為PSD組、非PSD組。

1.3 自殺意念判斷及分組

在出院后第1個月、第3個月、第6個月時，分別采用電話或者門診復診方式對患者進行自殺意念量表［7］測定。該量表共26 項目，包括絕望因子、樂觀因子、睡眠因子、掩飾因子4 項，總分由前3 個因子評分相加而得，掩飾因子＜4 分說明測定結(jié)果可靠?；颊叽嬖谧詺⒁饽畹呐卸藴嗜缦拢嚎偡帧?2 分，掩飾因子＜4 分。根據(jù)急性缺血性腦卒中患者隨訪期內(nèi)是否存在自殺意念將其分為自殺意念組、非自殺意念組。

1.4 臨床資料收集

收集263 例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料，包括性別、年齡、生活習慣（吸煙、飲酒）、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心?。?、入院即刻美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、受教育程度、婚姻狀況，以及入院24 h 內(nèi)實驗室指標［NLR、PLR、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、纖維蛋白原（FIB）］。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。采用單因素、多因素logistic回歸分析老年缺血性腦卒中患者PSD 發(fā)生的危險因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析入院后早期NLR、PLR 對老年缺血性腦卒中患者隨訪期自殺意出現(xiàn)的預測價值。以P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中組、老年正常對照組外周血NLR、PLR情況

缺血性腦卒中組患者入院早期外周血NLR、PLR 水平高于老年正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 缺血性腦卒中組、老年正常對照組外周血NLR、PLR情況（±s）

表1 缺血性腦卒中組、老年正常對照組外周血NLR、PLR情況（±s）

組別缺血性腦卒中組（n=263）老年正常對照組（n=200）t值P值NLR 3.78±0.51 2.91±0.46 18.962＜0.001 PLR 143.32±22.09 119.84±17.17 12.442＜0.001

2.2 老年PSD發(fā)生的單因素分析結(jié)果情況

隨訪3 個月時， 263 例患者中71 例確診PSD（27.00%）。PSD 組、非PSD 組患者的性別、生活習慣、合并癥、TC、TG、HDL-C、FIB 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；年齡、入院即刻NIHSS 評分、受教育程度、婚姻狀況、NLR、PLR、hs-CRP 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 老年PSD發(fā)生的單因素分析結(jié)果

2.3 老年PSD發(fā)生的多因素分析結(jié)果情況

將PSD作為因變量（0=非PSD，1=PSD），單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量納入多因素分析。logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，高齡、入院即刻NIHSS 評分較高、受教育程度、喪偶及NLR、PLR、hs-CRP水平較高分別是老年PSD發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 老年PSD發(fā)生的多因素分析結(jié)果

2.4 老年缺血性腦卒中患者的自殺意念情況及NLR、PLR的預測價值

263 例老年缺血性腦卒中患者中，隨訪期間31 例患者存在自殺意念（11.79%）。ROC 曲線顯示，NLR 預測老年缺血性腦卒中患者出院后6 個月內(nèi)自殺意念出現(xiàn)的最佳截斷 值 為3.81，曲 線 下 面 積（AUC） 為0.751 ［95%CI（0.657，0.845）］，對應的靈敏度、特異度分別為68.53%、64.52%。PLR 預測老年缺血性腦卒中患者出院后6 月內(nèi)自殺意念出現(xiàn)的最佳截斷值為144.20，AUC 為0.800［95%CI（0.708，0.892）］，對應的靈敏度、特異度分別為73.28%、74.19%，見圖1、圖2。

圖1 NLR預測老年缺血性腦卒中患者出院后6個月內(nèi)自殺意念出現(xiàn)的ROC曲線

圖2 PLR預測老年缺血性腦卒中患者出院后6個月內(nèi)自殺意念出現(xiàn)的ROC曲線

3 討論

PSD 患者除腦卒中所致智力及肢體功能異常外，在發(fā)病后還會出現(xiàn)注意力、執(zhí)行力、學習能力的進一步損害，可直接影響缺血性腦卒中患者的康復及后續(xù)人際交往、認知功能恢復。Cai 等［8］的研究指出，PSD 可增加卒中復發(fā)風險及患者死亡率；吳榮等［9］的研究認為，PSD的存在可對腦卒中患者的康復進程、生活質(zhì)量均造成嚴重不良影響。自殺意念的存在及最終自殺行為的實施是PSD 的最大危害，孫雅兒等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，寧波市社區(qū)腦卒中老人中14.9%存在自殺意念。鑒于PSD 對老年缺血性腦卒中患者的巨大危害，積極尋找早期干預措施以規(guī)避其發(fā)生是最為重要的。NLR、PLR 已在不同研究證實與多種感染性疾病密切相關，且在缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展中也扮演重要角色，本研究中缺血性腦卒中患者入院即刻外周血NLR、PLR大幅高于老年正常對照組，也證實了該點。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院即刻高水平的NLR、PLR 是老年缺血性腦卒中患者PSD 發(fā)生的獨立危險因素。NLR、PLR 被認為是全身炎癥反應的標志物之一，而國內(nèi)外研究［11-13］均明確了缺血性腦卒中患者腦損傷局部及循環(huán)血中均存在炎癥細胞及相關介質(zhì)的大量合成釋放，NLR、PLR 異常增高多預示著患者炎癥反應程度較重及可能出現(xiàn)的不良治療結(jié)局。PSD 的發(fā)生也與炎癥關系密切，Cai等［14］在其動物研究中發(fā)現(xiàn)，電針可對大鼠PSD 模型產(chǎn)生抗炎、抗氧化、抗抑郁作用。雷敏等［15］的研究也發(fā)現(xiàn)PSD 患者存在炎癥因子的表達變化，丁苯酞干預可能通過影響包括炎癥因子在內(nèi)的多個指標而發(fā)揮治療作用，故高水平NLR、PLR 導致的劇烈炎癥反應可能是促使PSD 發(fā)生的重要機制之一。其他被發(fā)現(xiàn)可促使PSD 發(fā)生的因素包括高齡、入院即刻NIHSS 評分較高、受教育程度、喪偶、hs-CRP 水平較高， 均在既往研究中有所報道且文中結(jié)果與其吻合。

自殺意念是指患者主觀出現(xiàn)的自殺想法，韓國對中風幸存者的一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，自殺意念在男性患者中越來越普遍，且持續(xù)的抑郁情緒與自殺意念產(chǎn)生相關［16］。國內(nèi)研究對老年缺血性腦卒中患者的自殺意念存在現(xiàn)狀及預警指標的研究涉及較少，鑒于抑郁情緒對自殺意念產(chǎn)生的直接影響以及上文所述NLR、PLR 是PSD 產(chǎn)生的危險因素，推測NLR、PLR 可能在老年缺血性腦卒中后自殺意念產(chǎn)生中也有一定預測價值。經(jīng)ROC曲線發(fā)現(xiàn)，老年缺血性腦卒中患者入院即刻NLR、PLR 分別對后續(xù)自殺意念產(chǎn)生具有預警價值。NLR、PLR 較高者卒中病情較嚴重且PSD 發(fā)生風險較高，而腦損傷程度、抑郁情緒均與自殺意念相關，NLR、PLR 可能對自殺意念產(chǎn)生間接影響作用故存在一定早期預測價值。

綜上所述，入院即刻NLR、PLR 較高是老年缺血性腦卒中患者后續(xù)PSD 出現(xiàn)的促發(fā)因素，且對患者自殺意念的出現(xiàn)具有早期預測價值，可能在后續(xù)此類患者的PSD、自殺預防等方面發(fā)揮一定作用。