李常鑫，羅陳娟，鄧宇琴

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 南平 353000；

2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院血透室，福建 南平 353000

早期活動是指在血流動力學(xué)穩(wěn)定及血氧水平允許的情況下，患者通過自身肌力和控制力在一定輔助條件下參與的一系列運(yùn)動或鍛煉［1］。目前國內(nèi)外對“早期”并沒有統(tǒng)一的界定，國內(nèi)專家共識建議的時機(jī)為患者入住ICU≥48 h、血流動力學(xué)穩(wěn)定，即可進(jìn)行早期分級運(yùn)動［2］。早期活動在ICU 機(jī)械通氣患者中的實行已經(jīng)被證實是安全、可行的，早期活動過程中不良事件的發(fā)生率低，由活動引起的心率、血壓、呼吸頻率、潮氣量等指標(biāo)變化均在可接受范圍［3-5］。早期活動對重癥患者肌力的恢復(fù)、譫妄的影響、ICU住院時間以及遠(yuǎn)期的自理能力均有積極影響［6-8］。目前ICU 早期活動的形式主要有床上坐起、床上坐立、床旁座椅、床邊站立、下床行走［9］，其中床旁座椅、床邊站立和下床行走被認(rèn)為是目前ICU 重癥患者離床活動的主要方式［10］，但由于目前國內(nèi)危重患者早期活動方式仍處于探索階段，對ICU 早期離床活動鮮有研究?；诖?，本研究對ICU 早期離床活動的開展進(jìn)行調(diào)查研究，分析阻礙其開展的因素，為后期ICU 重癥患者開展早期離床活動提供借鑒，進(jìn)一步推進(jìn)ICU早期離床活動的開展。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2021 年1—12 月福建省某三級甲等綜合醫(yī)院ICU 收治的202 名重癥患者作為研究對象，對其進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）＜15分［11］，入住ICU 前巴氏評分≥70分，自愿原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、顱內(nèi)壓增高、骨盆骨折、肢體殘缺、神經(jīng)肌肉疾病、有精神疾病及活動禁忌證的患者，因自動出院、放棄治療等剔除24例，最終納入研究對象178例。

1.2 研究工具及調(diào)查方法

通過觀察的方法進(jìn)行調(diào)查早期離床活動的現(xiàn)狀，通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)［12-15］及征詢院內(nèi)專家意見制定完成早期活動記錄單，專家包括1 名重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師、1 名重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師、1名康復(fù)科主治醫(yī)師、2名副主任護(hù)師、1 名在讀碩士研究生主管護(hù)師。記錄單分為兩部分，第一部分為患者因素：患者姓名、年齡、性別、診斷、有無使用呼吸機(jī)、高危管道的數(shù)量、鎮(zhèn)靜、藥物的使用、血管活性藥物的使用、連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）的使用、認(rèn)識障礙；第二部分為醫(yī)護(hù)人員因素：年齡、職稱、學(xué)歷、ICU 工作年限、是否?？谱o(hù)士、早期活動知識了解與否。

1.3 資料收集方法

由每班次護(hù)理組長在早期離床活動記錄單上進(jìn)行早期離床活動數(shù)據(jù)的收集，未進(jìn)行早期離床活動的經(jīng)詢問責(zé)任護(hù)士后在早期離床活動單上進(jìn)行相應(yīng)原因上進(jìn)行勾選，如早期離床活動單上無此選項，則在備注欄進(jìn)行原因的備注，每個月由2 名經(jīng)過培訓(xùn)的早期活動小組成員進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 檢驗。對患者早期離床活動的影響因素采用逐步多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU患者早期離床活動現(xiàn)狀

178 例患者中有29 例患者進(jìn)行了早期離床活動，早期離床活動開展率為16.3%。機(jī)械通氣患者離床活動率為6.0%，低于非機(jī)械通氣患者的23.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.328，P＜0.05）；機(jī)械通氣患者離床活動時間（63.5±16.3） min/次，低于非機(jī)械通氣患者的（75.6±20.2）min/次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.583，P＜0.05）。

2.2 影響患者早期離床活動的單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，患者因素中機(jī)械通氣、高危管道的數(shù)量、鎮(zhèn)靜藥物的使用、血管活性藥物的使用、采用CRRT 及患者認(rèn)知障礙是影響患者早期離床活動的因素，見表1。醫(yī)護(hù)人員因素中，對早期活動知識了解是影響患者早期離床活動的因素，見表2。

表1 患者因素中影響患者早期離床活動的單因素分析 例（%）

表2 醫(yī)護(hù)人員因素中影響患者早期離床活動的單因素分析 例（%）

2.3 ICU早期活動多因素分析賦值及結(jié)果

以患者是否離床活動為因變量，將單因素分析結(jié)中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素回歸分析，以機(jī)械通氣、高危管道數(shù)量、鎮(zhèn)靜藥物使用、血管活性藥物使用、CRRT 使用、認(rèn)知功能、及護(hù)理人員早期活動知識為自變量進(jìn)行賦值，進(jìn)行二元logistic回歸分析。結(jié)果提示，機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜藥物使用、血管活性藥物使用、CRRT 使用、認(rèn)知功能、護(hù)理人員早期活動知識的認(rèn)知度是阻礙ICU 患者早期離床活動的影響因素，見表3。

表3 ICU患者早期離床活動二元logistic回歸分析

3 討論

呂露露等［17］在國內(nèi)進(jìn)行的三級醫(yī)院ICU 重癥患者早期活動現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，床旁座椅、床旁站立、下地行走是ICU 早期活動形式中開展最低的3 種；而國外一項雙邊、多中心、前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，站在床邊活動開展率為11.09%，步行為26.20%［18］，由此可見，ICU 離床活動開展率低已經(jīng)成為國內(nèi)外ICU早期活動的一種普遍現(xiàn)象。

本研究在對機(jī)械通氣患者與非機(jī)械通氣患者早期離床活動開展情況及早期離床時間進(jìn)行比較時發(fā)現(xiàn)，非機(jī)械通氣患者早期離床活動開展率及離床時間均高于機(jī)械通氣患者，這與Leditschke等［19］進(jìn)行的前瞻性研究中機(jī)械通氣患者進(jìn)行轉(zhuǎn)移活動偏低相似。這可能與機(jī)械通氣患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定有關(guān)，另外，機(jī)械通氣患者在進(jìn)行氣管插管等有創(chuàng)性操作時，容易造成患者生理的疼痛和心理上的恐懼等，在使用呼吸機(jī)過程中為預(yù)防出現(xiàn)人機(jī)對抗、非計劃性拔管等往往對患者進(jìn)行了過度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，甚至對患者身體進(jìn)行約束，嚴(yán)重阻礙了機(jī)械通氣患者早期活動的實施。

ICU 患者因疼痛、睡眠障礙、ICU 各種儀器的噪音和光線的刺激導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁、焦慮、恐懼、抑郁、睡眠障礙等不良反應(yīng)，而這些不良反應(yīng)的發(fā)生導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激，增加了重癥患者組織耗氧量、免疫抑制和分解代謝等，2018 年《中國成人ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分［20］，但在臨床實踐中醫(yī)護(hù)人員鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理得分并不理想，管理認(rèn)知程度較差［21］，對鎮(zhèn)靜效果、程度未進(jìn)行及時、有效的評估，導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，肌力下降影響患者進(jìn)行早期離床活動。

血管活性藥物作為重癥患者常用的一種藥物，其劑量程度在一定程度上體現(xiàn)了患者疾病嚴(yán)重程度，血管活性的主要作用是收縮和舒張血管，用于改善人體微循環(huán)及血流動力學(xué)。早期離床活動過程中需要患者進(jìn)行坐位甚至站立，這可能會造成患者全身血流動力學(xué)的改變，在離床活動過程中患者的活動會加劇患者耗氧量而造成患者重要器官損傷，進(jìn)一步加劇患者病情惡化。

CRRT 主要用于腎功能不全、心功能不全、感染性休克等重癥患者。本研究中僅1 例患者在CRRT 過程中進(jìn)行早期離床活動，這與Talley 等［22］關(guān)于CRRT 患者早期活動完成率相似。CRRT 患者進(jìn)行早期活動可能出現(xiàn)以下問題：（1）患者病情，CRRT 患者早期活動時極易引起血流動力學(xué)的改變，出現(xiàn)病情變化。（2）腹股溝區(qū)的股靜脈置管，在進(jìn)行早期活動時易發(fā)生管道貼壁，且在活動時股靜脈置管處滲血易造成血行感染。（3）在CRRT 過程中進(jìn)行離床活動易造成輸入壓力負(fù)值，導(dǎo)致濾器凝血或形成血栓。（4）脫管，由于CRRT 管道管徑較大，血液流速較大，在離床活動過程中因操作不當(dāng)引起的管道滑脫造成血液流失。本研究在進(jìn)行單因素分析時發(fā)現(xiàn)，管道數(shù)量是阻礙早期離床活動的因素，但在進(jìn)行多因素回歸分析時，由于樣本量和其他混雜因素的抵消，管道數(shù)量、認(rèn)知障礙未被納入回歸分析，本研究在進(jìn)行數(shù)據(jù)收集過程中對其他影響早期離床活動的因素，如早期活動團(tuán)隊的建立、輔助設(shè)施的應(yīng)用、家屬的意愿等未進(jìn)行分析，希望將來能進(jìn)行大樣本量及其他多方面因素的分析，進(jìn)一步探討阻礙早期離床活動的因素。ICU 患者早期離床活動可以降低呼吸機(jī)性相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓、ICU 獲得性衰弱、譫妄的發(fā)生，但由于患者疾病因素、醫(yī)護(hù)人員因素、設(shè)備缺乏等因素，導(dǎo)致早期離床活動擱置。

綜上所述，ICU 早期離床活動開展率較低，阻礙早期離床活動影響因素包括機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜藥物的使用、血管活性藥物的使用及CRRT的使用。