羅兆麗，楊春華

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院磁共振科，河南 新鄉(xiāng) 453000

直腸癌是臨床上常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，受飲食方式改變及體力活動(dòng)減少的影響，其發(fā)病率持續(xù)上升，且在總體上出現(xiàn)迅速年輕化的狀況，給社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)［1］。目前，臨床上常采用根治性切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療直腸癌，雖然可有效切除病灶、延緩病情進(jìn)展，但仍然有5%～40%的中晚期患者存在局部復(fù)發(fā)情況，導(dǎo)致患者的預(yù)后較差，生存率降低［2］。盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（PLLNM）是低位局部完全直腸癌常見(jiàn)轉(zhuǎn)移情況，其轉(zhuǎn)移率約為0.5%～49.0%，而出現(xiàn)PLLNM 可能是直腸癌局部復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，且與病死率高度相關(guān)［3］。因此，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是否發(fā)生PLLNM 對(duì)改善直腸癌患者預(yù)后具有重要意義。磁共振成像（MRI）作為臨床常用影像學(xué)檢查手段，具有無(wú)輻射、空間分辨率高、可獲得多方位圖像等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)多序列成像、多圖像類(lèi)型為明確病變性質(zhì)提供豐富的影像證據(jù)［4］。目前，關(guān)于MRI 診斷直腸癌PLLNM 的相關(guān)研究較少，因此，本研究進(jìn)一步分析MRI對(duì)直腸癌PLLNM的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年3 月—2022 年2 月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的80 例直腸癌患者作為研究對(duì)象。其中男46 例，女34 例；年齡45～78 歲，平均年齡（57.82±6.12）歲；病灶最大直徑2～7 cm，平均直徑（4.25±0.64）cm；TNM 分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例；分化程度：高分化19 例，中分化43 例，低分化18 例。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)檢查、病理組織學(xué)檢查證實(shí)，符合2017.V1 版《NCCN 臨床實(shí)踐指南》更新解讀［5］中直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前均接受MRI 檢查及病理活檢確診；具有手術(shù)指征，均行直腸癌切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；病例資料完整；患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前未接受MRI檢查，病歷資料不完整。

1.3 儀器與檢查方法

儀器使用聯(lián)影uMR770 3.0T 磁共振掃描儀。檢查前患者常規(guī)禁食6 h，進(jìn)行灌腸等腸道準(zhǔn)備，檢查時(shí)指導(dǎo)患者取仰臥位，膀胱保持適度充盈，指導(dǎo)患者保持呼吸平靜，進(jìn)行MRI 掃描，掃描范圍從腰5 椎體下緣至肛門(mén)處，依次進(jìn)行常規(guī)軸位T1WI/FSE 序列掃描（層厚4 mm、層間距1 mm、TR/TE=1 058 ms/9.4 ms、FOV 25 cm×25 cm）、常規(guī)軸位T2WI/TSE 序列掃描掃描（層厚4 mm、層間距1 mm、TR/TE=4 600 ms/86 ms、FOV 34 cm×34 cm）、DWI序列掃描（層厚4 mm、層間距1 mm、TR/TE=4 600 ms/95 ms、FOV 25 cm×25 cm，b 值0 或100 s/m2），圖像后處理采用GE Work Station AW 4.6工作站。

1.4 圖像分析

由2 名工作年限10 年及以上的影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法對(duì)MRI圖像進(jìn)行分析，對(duì)不同性質(zhì)淋巴結(jié)的MRI圖像特征（淋巴結(jié)短徑、邊緣情況及信號(hào)是否均勻）進(jìn)行記錄，若2名醫(yī)師分析結(jié)果存在不一致則經(jīng)討論達(dá)成一致。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)直徑＞3 mm，結(jié)節(jié)邊緣模糊且表現(xiàn)為不均勻信號(hào)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行單樣本t 檢驗(yàn)；呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M（QR）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MRI 對(duì)直腸癌PLLNM 的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度，采用Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行一致性系數(shù)分析，Kappa值＜0.4 即一致性較差，0.4≤Kappa 值≤0.7 即一致性中等，Kappa 值＞0.7 即一致性良好。采用Pearson 檢驗(yàn)分析MRI 圖像特征與直腸癌PLLNM 的相關(guān)性。采用多因素logistic回歸模型分析影響PLLNM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI對(duì)直腸癌PLLNM的診斷效能情況

80 例直腸癌患者經(jīng)病理診斷共檢出PLLNM 29 例，未轉(zhuǎn)移51 例；MRI 診斷共檢出PLLNM 35 例，未轉(zhuǎn)移45 例，兩者的診斷一致性良好（Kappa=0.845）。MRI 診斷準(zhǔn)確度為0.925、敏感度0.829、特異度1.000、陰性預(yù)測(cè)值1.000、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值0.882、假陽(yáng)性率0、假陰性率0.171、正確指數(shù)0.830。

2.2 不同性質(zhì)淋巴結(jié)的MRI圖像特征情況

MRI圖像特征中，PLLNM 患者的邊緣模糊及型號(hào)不均勻占比顯著高于未轉(zhuǎn)移者，淋巴結(jié)短徑顯著長(zhǎng)于未轉(zhuǎn)移者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同性質(zhì)淋巴結(jié)的MRI圖像特征情況

2.3 直腸癌PLLNM與MRI圖像特征相關(guān)性分析情況

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，直腸癌PLLNM 檢出率與淋巴結(jié)短徑、邊緣模糊及信號(hào)不均勻具有正相關(guān)性（r=0.608、0.417、0.383，P＜0.001）。

2.4 直腸癌PLLNM的多因素logistic回歸分析

以邊緣（模糊=0，光滑=1）、短徑（＞3 mm=0，≤3 mm=1）、信號(hào)（不均勻=0，均勻=1） 為因變量，以PLLNM 為自變量，納入多因素logistic 回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，淋巴結(jié)信號(hào)是影響直腸癌PLLNM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 直腸癌PLLNM的多因素logistic回歸分析

3 討論

目前，臨床將病理檢查及盆腔淋巴結(jié)探查術(shù)作為PLLNM的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但淋巴結(jié)清掃已造成神經(jīng)血管損傷，造成術(shù)后粘連、淋巴管囊腫等并發(fā)癥。同時(shí)臨床嘗試采用CT預(yù)測(cè)直腸癌PLLNM，雖然CT 可顯示淋巴結(jié)位置、數(shù)量、形狀、大小及鈣化情況，能夠觀察腸系膜根部情況，但無(wú)法清晰顯示淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，也無(wú)法觀察直腸周?chē)M織僅浸潤(rùn)情況。MRI 是直腸癌的臨床首要影像學(xué)檢查方法，與CT相比，MRI對(duì)軟組織具有高分辨率，評(píng)估腫瘤位置、腫瘤分期、腫瘤侵襲深度、環(huán)周切緣的準(zhǔn)確性更高。

Al-Sukhni 等［6］發(fā)表的一項(xiàng)Meta 分析顯示，MRI 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為0.77，特異性為0.71；Li等［7］發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析顯示，MRI診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為0.76，特異性為0.77；鄭建清等［8］納入病理檢查與側(cè)方淋巴結(jié)清掃作為參考標(biāo)準(zhǔn)的研究，其Meta 分析結(jié)果顯示，MRI 診斷核磁共振診斷直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為0.77，特異性為0.77。本研究結(jié)果顯示，MRI 檢查與病理診斷的一致性良好。這提示MRI 對(duì)直腸癌PLLNM 的診斷效能較高，分析原因在于，MRI 對(duì)軟組織的分辨率較高，能夠清晰顯示淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、浸潤(rùn)情況及直腸周?chē)闆r，具備分析淋巴結(jié)形態(tài)、邊緣及信號(hào)均勻度的可能性，是術(shù)前評(píng)估直腸癌的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵診斷成像模式，所以能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)直腸癌患者術(shù)前的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性。

本研究結(jié)果表明，PLLNM患者的MRI圖像特征中邊緣模糊及信號(hào)不均勻占比顯著高于未轉(zhuǎn)移者，淋巴結(jié)短徑顯著長(zhǎng)于未轉(zhuǎn)移者。這說(shuō)明不同性質(zhì)淋巴結(jié)的MRI圖像特征存在明顯差異，而MRI技術(shù)不斷進(jìn)步，其空間分辨率進(jìn)一步提高，能夠更清晰地顯示淋巴結(jié)形態(tài)特征，通過(guò)MRI檢測(cè)能夠觀察淋巴結(jié)大小、邊緣及信號(hào)，從而判斷是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示，直腸癌PLLNM 檢出率與淋巴結(jié)短徑、邊緣模糊及信號(hào)不均勻具有正相關(guān)性，進(jìn)一步進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示淋巴結(jié)信號(hào)是影響直腸癌PLLNM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示淋巴結(jié)短徑、邊緣模糊及信號(hào)不均勻與PLLNM 密切相關(guān)，其中淋巴結(jié)短徑是PLLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而邊緣及信號(hào)不是PLLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，淋巴結(jié)短徑是MRI 診斷PLLNM 時(shí)的可靠參數(shù)，其診斷價(jià)值最佳，這對(duì)術(shù)前預(yù)測(cè)是否存在PLLNM與其轉(zhuǎn)移區(qū)域及評(píng)估患者預(yù)后具有重要作用。在淋巴結(jié)的位置、性質(zhì)及與周?chē)M織關(guān)系中，相較于其他影像學(xué)手段而言，MRI 具有明顯優(yōu)勢(shì)，MRI 空間分辨率高，能夠清晰顯示直腸肌周?chē)M織器官的解剖結(jié)構(gòu)，通過(guò)能夠?qū)崿F(xiàn)薄層、小視野成像，可以觀察直腸細(xì)微結(jié)構(gòu)，此外還能夠準(zhǔn)確顯示病灶部位、形態(tài)及大小，顯示周?chē)M織是否存在浸潤(rùn)，能夠判斷患者是否存在遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)短徑則是評(píng)估淋巴結(jié)是否發(fā)生浸潤(rùn)的重要征象，腫瘤浸潤(rùn)時(shí)周?chē)馨徒Y(jié)反應(yīng)性增生，淋巴結(jié)體積會(huì)發(fā)生顯著增大，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的內(nèi)部發(fā)生囊性病變，存在細(xì)胞外黏液，其周?chē)M織浸潤(rùn)，在T2W1 序列下表現(xiàn)為邊緣模糊及信號(hào)不均勻，所以通過(guò)MRI觀察淋巴結(jié)短徑及其形態(tài)學(xué)特征能夠提高對(duì)PLLNM的早期診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，MRI對(duì)直腸癌PLLNM的診斷效能較高，不同性質(zhì)淋巴結(jié)的MRI圖像特征存在明顯差異，其中淋巴結(jié)短徑、邊緣模糊及信號(hào)不均勻與PLLNM 密切相關(guān)，淋巴結(jié)信號(hào)是影響直腸癌PLLNM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，用MRI 測(cè)量淋巴結(jié)短徑是診斷直腸癌PLLNM 的可靠參數(shù)，對(duì)PLLNM的早期預(yù)測(cè)具有積極作用。