占 翔

焦作市婦幼保健院麻醉科，河南 焦作 454000

子宮切除術(shù)是目前針對(duì)各類婦產(chǎn)科良性腫瘤、惡性腫瘤、子宮功能性出血、子宮內(nèi)內(nèi)膜結(jié)構(gòu)功能異常以及卵巢結(jié)構(gòu)功能異常患者較為常見的根治性手術(shù)，通過(guò)局部、完全切除子宮可實(shí)現(xiàn)對(duì)以上多種患者的有效治療，對(duì)控制病情進(jìn)展、改善患者預(yù)后具有重要作用［1］。臨床實(shí)施子宮切除術(shù)多是經(jīng)腹部或經(jīng)陰道，傳統(tǒng)的手術(shù)多為開放性，可對(duì)女性患者的生殖器官及機(jī)體其他組織器官造成較大損害，絕大部分患者并發(fā)感染、出血或盆腔臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)均較高。但隨腔鏡技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了對(duì)行子宮切除術(shù)患者的微創(chuàng)治療，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡下子宮切除術(shù)創(chuàng)傷小，患者僅需在下腹作3～5個(gè)小孔即可實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶的有效切除［2］。腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的損傷較小，但確保手術(shù)可順利實(shí)施，通常會(huì)在術(shù)前會(huì)患者實(shí)施全身麻醉，術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)及蘇醒情況為目前用于評(píng)估麻醉安全性的重要指標(biāo)［3］。右美托咪定是一種常用的麻醉輔助藥，具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，本研究將對(duì)腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用右美托咪定輔助全身的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年1 月焦作市婦幼保健院收治的接受腹腔鏡下子宮切除術(shù)治療的135 例患者作為研究對(duì)象，采用抽簽法將患者分為常規(guī)組（n=67，術(shù)中經(jīng)實(shí)施全身麻醉）和研究組（n=68，全麻基礎(chǔ)上應(yīng)用右美托咪定輔助）。常規(guī)組平均年齡（42.11±2.36）歲；平均手術(shù)時(shí)間（2.25±0.14）h；術(shù)中出血量（28.66±3.51）mL；麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)31 例，Ⅱ級(jí)36 例；病情診斷：良性肌瘤38 例，惡性腫瘤9 例，功能性出血20 例；合并癥：糖尿病10 例，高血壓12 例。研究組平均年齡（442.75±2.28）歲；平均手術(shù)時(shí)間（2.12±0.25） h；術(shù)中出血量（28.42±3.47）mL；麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)32 例，Ⅱ級(jí)36 例；病情診斷：良性肌瘤40 例，惡性腫瘤10 例，功能性出血18 例；合并癥：糖尿病9例，高血壓10例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均自愿、擇期接受腹腔鏡下子宮切除術(shù)，與子宮切除術(shù)指征相符［4］，無(wú)全身麻醉禁忌證，無(wú)病理性認(rèn)知、精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：目前處妊娠期或哺乳期女性，無(wú)手術(shù)指征、可接受保守治療，存在其他感染性疾病或免疫功能障礙，對(duì)右美托咪定既往存在過(guò)敏史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

囑患者術(shù)前禁水2 h、禁食8 h，進(jìn)入手術(shù)室后即實(shí)施常規(guī)術(shù)前宣教，囑患者取平臥位后連接心電圖對(duì)其心率、血壓、血氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)，所有患者均行腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)中均需建立人工氣腹并進(jìn)行補(bǔ)液、擴(kuò)容。研究組術(shù)前按4 μg/mL濃度以1 μg/kg緩慢靜注射右美托咪定（廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20133331；規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）輔助，注射時(shí)間超過(guò)10 min。麻醉誘導(dǎo)及維持麻醉：（1）麻醉誘導(dǎo)用藥方法：經(jīng)靜脈給藥，羅庫(kù)溴銨（廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20093186；規(guī)格：5 mL∶50 mg） 0.6 mg+丙泊酚（廠家：西安力邦制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990282；規(guī)格：20 mL∶0.2 g） 2.5 mg+舒芬太尼（廠家：宜昌人福藥業(yè)；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171；規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.5 μg。（2）后經(jīng)靜脈持續(xù)泵入舒芬太尼、丙泊酚（劑量同上）并復(fù)合吸入濃度為2%的七氟醚（廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20070172 規(guī)格：100 mL）維持麻醉。研究組術(shù)中同時(shí)按0.3 μg/kg劑量持續(xù)泵注右美托咪定。術(shù)后均按舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯50 mg+氯化鈉注射液93 mL 共配制100 mL，靜脈泵注輔助鎮(zhèn)痛，至少持續(xù)48 h，同時(shí)予以常規(guī)抗感染等治療，觀察組聯(lián)合2.0 μg/kg右美托咪定輔助鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)［5］

（1）首先經(jīng)心電圖監(jiān)測(cè)并對(duì)比兩組患者的基礎(chǔ)體征指標(biāo)，包括血氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）及平均動(dòng)脈壓（MAP）。（2）檢測(cè)并對(duì)比兩組患者術(shù)后的機(jī)體應(yīng)激水平，取患者外周靜脈血7 mL 為樣本，經(jīng)抗凝、離心處理后經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀（貝登醫(yī)療，BS-280）檢測(cè)，檢測(cè)方法為硫代巴比妥酸法，試劑盒由開曼公司提供（TBARS 分析試劑盒）。（3）通過(guò)測(cè)試兩組數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）、行為疼痛量表（BPS）評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，NRS 分值1～10 分，BPS 分值4～16 分，二者分值越高，疼痛越明顯；通過(guò)測(cè)試Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）、Ricker-鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，RASS總分6分，依次對(duì)應(yīng)6個(gè)等級(jí)，以2～4分為最佳控制標(biāo)準(zhǔn)，SAS 總分7 分，依次對(duì)應(yīng)7 個(gè)等級(jí)，以3～4 分為最佳控制標(biāo)準(zhǔn)。（4）記錄兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后基礎(chǔ)體征指標(biāo)情況

術(shù)后，研究組患者SpO2、PaO2高于常規(guī)組，MAP、Pa-CO2低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后基礎(chǔ)體征指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者術(shù)后基礎(chǔ)體征指標(biāo)情況（±s）

注：1mmHg=0.133 kPa。

組別研究組（n=68）常規(guī)組（n=67）t值P值SpO2（%）97.32±1.05 95.11±1.23 11.234＜0.001 PaO2（mmHg）96.44±1.25 94.15±1.65 9.098＜0.001 PaCO2（mmHg）37.44±2.28 39.62±2.41 5.400＜0.001 MAP（mmHg）85.32±2.17 86.52±2.62 2.900 0.004

2.2 兩組患者術(shù)后應(yīng)激情況

術(shù)后，研究組患者過(guò)氧化氫（CAT）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）高于常規(guī)組，丙二醛（MDA）、皮質(zhì)醇（Cor） 低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后應(yīng)激情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)后應(yīng)激情況（±s）

組別研究組（n=68）常規(guī)組（n=67）t值P值CAT（U/mL）7.25±0.31 6.41±0.14 20.238＜0.001 MDA（nmol/mL）5.11±0.36 6.27±0.34 19.242＜0.001 GSH-Px（U/mL）138.45±10.42 131.32±10.33 3.992＜0.001 Cor（ng/mL）42.33±2.28 47.42±2.36 12.745＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后蘇醒情況

術(shù)后，研究組患者NRS、BPS、RASS、SAS 評(píng)分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后蘇醒情況（±s） 分

表3 兩組患者術(shù)后蘇醒情況（±s） 分

組別研究組（n=68）常規(guī)組（n=67）t值P值NRS 3.15±0.23 4.77±0.82 15.678＜0.001 BPS 7.32±1.17 9.25±1.41 8.660＜0.001 RASS 3.15±0.27 4.82±0.36 30.521＜0.001 SAS 3.62±0.33 4.92±0.55 16.681＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況

術(shù)后，研究組患者發(fā)生不良事件7例（10.29%），常規(guī)組患者發(fā)生不良事件5 例（7.46%）；對(duì)比兩組患者不良事件發(fā)生情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.495，P＞0.05）。

3 討論

目前，腹腔鏡技術(shù)下的子宮切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用十分廣泛，通過(guò)為患者建立人工氣腹并置入腹腔鏡，可對(duì)子宮及周圍附件等病灶情況進(jìn)行清晰觀察，待明確病灶情況后，再應(yīng)用超聲刀對(duì)病灶進(jìn)行剔除或完全切除。術(shù)中在分離腫瘤、腫塊等相關(guān)病灶時(shí)，并不會(huì)對(duì)患者宮腔內(nèi)其他組織器官造成損傷，且在此手術(shù)方案中，患者的手術(shù)切口大多在1 cm范圍以內(nèi)，術(shù)畢予以簡(jiǎn)單的縫合包扎即可，在此微創(chuàng)手術(shù)下患者術(shù)口愈合佳、術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)更快，可很好地適應(yīng)不同婦產(chǎn)科手術(shù)患者的臨床需求［6］。但為確保手術(shù)順利實(shí)施，通常需在術(shù)前予以積極、有效的麻醉方案輔助，全身麻醉是子宮切除術(shù)患者較為常用的麻醉方法，但即便經(jīng)過(guò)積極的麻醉誘導(dǎo)及維持麻醉，仍有部分患者術(shù)后存在明顯的疼痛或其他應(yīng)激反應(yīng)［7］。

有研究［8］指出，在為患者實(shí)施麻醉誘導(dǎo)前，經(jīng)靜脈通道予以相應(yīng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對(duì)患者患者術(shù)后疼痛、提升蘇醒質(zhì)量具有積極作用，目前較為常用且效果顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥主要為右美托咪定，此藥為一種可對(duì)交感神經(jīng)活動(dòng)產(chǎn)生顯著抑制效果的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)靜效果佳且具有高選擇性，不會(huì)對(duì)除α2腎上腺素受體之外的神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生活化效果。右美托咪定還可通過(guò)活化α2腎上腺素受體來(lái)抑制腎上腺素釋放，通過(guò)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)可有效改善患者的血壓、心率等心血管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，本研究中，研究組患者術(shù)后的SpO2、PaO2高于常規(guī)組，MAP、PaCO2低于常規(guī)組。受子宮切除術(shù)中多種侵入性操作影響，患者機(jī)體大多會(huì)由于過(guò)度免疫而產(chǎn)生的應(yīng)激，應(yīng)激實(shí)質(zhì)為一種機(jī)體自動(dòng)產(chǎn)生的防御機(jī)制，在對(duì)腹腔鏡子宮切除術(shù)患者建立人工氣腹時(shí)可對(duì)其腹部組織造成一定擠壓，部分組織可出現(xiàn)缺氧、缺血情況，當(dāng)術(shù)畢釋放人工氣腹時(shí)，腹腔壓力迅速回升有可能導(dǎo)致患者發(fā)生再灌注損傷，再灌注損傷下患者體內(nèi)氧自由基會(huì)因線粒體損傷爆發(fā)而增加，在大量氧自由基作用下，機(jī)體就會(huì)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激實(shí)際就是一種藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)傳導(dǎo)的興奮反應(yīng)，而右美托咪定可通過(guò)直接作用于藍(lán)斑而影響到以上整個(gè)神經(jīng)軸的傳導(dǎo)沖動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者應(yīng)激水平的有效控制，研究組患者術(shù)后CAT、GSH-Px 高于常規(guī)組，MDA、Cor 低于常規(guī)組。術(shù)后是否存在蘇醒期躁動(dòng)是臨床醫(yī)生用于評(píng)估麻醉方案效果的重要指標(biāo)之一，若術(shù)后出現(xiàn)明顯躁動(dòng)可對(duì)患者的呼吸、心率等產(chǎn)生不利影響，且在此并發(fā)癥下患者也可能出現(xiàn)多種不良事件（傷口愈合不良、術(shù)后血壓波動(dòng)等）。右美托咪定的鎮(zhèn)靜機(jī)制誘導(dǎo)患者入睡機(jī)制同類似于自然睡眠，此藥自身具有封頂藥效，即便在術(shù)中用藥后患者也可始終報(bào)保持一種易喚醒狀態(tài)。本研究中，術(shù)后研究組患者NRS、BPS、RASS、SAS 評(píng)分均低于常規(guī)組，可見通過(guò)應(yīng)用在患者術(shù)前應(yīng)用適量右美托咪定輔助麻醉后，可明顯改善患者的蘇醒質(zhì)量，以此可進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)術(shù)后躁動(dòng)等并發(fā)癥的有效防治。盡管右美托咪定具有諸多藥效優(yōu)勢(shì)，但其本身仍存在一定藥理毒性，為明確此藥的毒副反應(yīng)是否處于可控范圍，本研究中統(tǒng)計(jì)并對(duì)比了兩組患者的不良事件發(fā)生情況，結(jié)果顯示：研究組患者術(shù)后的不良事件發(fā)生情況略高于常規(guī)組，盡管部分患者存在一定的呼吸及循環(huán)異常，但其癥狀均在停藥得到緩解。本研究中，應(yīng)用右美托咪定輔助輔助的觀察組患者各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更佳，術(shù)后患者的恢復(fù)情況更好，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間均低于對(duì)照組，認(rèn)為右美托咪定在腹腔鏡子宮切除術(shù)患者全麻中的效果及安全性較高。

綜上所述，在腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用適量右美托咪定既可改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，亦可防治術(shù)后應(yīng)激、提升蘇醒質(zhì)量。目前臨床已有大量學(xué)者針對(duì)此藥的效果進(jìn)行了探討，但關(guān)于麻醉誘導(dǎo)前具體的用藥劑量方面仍未形成共識(shí)，后續(xù)臨床可針對(duì)不同劑量右美托咪定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及安全性展開相應(yīng)研究。