柳 松

天津市公安醫(yī)院外科，天津 300000

急性膽管炎是由于膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁淤積、膽總管擴張、肝內(nèi)膽管擴張等，然后繼發(fā)細菌感染就會導(dǎo)致急性化膿性膽管炎，典型的臨床表現(xiàn)是Charcot 三聯(lián)征，即腹痛、發(fā)熱、黃疸［1］。重癥急性膽管炎可發(fā)生嚴重肝損害、敗血癥、肝腎綜合癥、呼衰等多器官系統(tǒng)衰竭［2］，因此，有效治療手段顯得至關(guān)重要。急性重癥膽管炎的臨床治療最主要的是通暢引流，降低膽管內(nèi)的壓力，避免病情的進一步加重；引起該病出現(xiàn)嚴重癥狀是由于膽管梗阻，大量的膿性膽汁反流到血液，從而引起感染性休克。對于急性膽管炎除抗感染治療外，外科手術(shù)是最主要的治療方法［3］。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，在膽囊疾病治療中已經(jīng)得到常規(guī)應(yīng)用。有研究［4-5］顯示，發(fā)病72 h 內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，效果較好；抗感染治療3 d 后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，利于提高療效。因此，本研究分析不同時期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療輕度急性膽管炎的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2021 年12 月天津市公安醫(yī)院收治的60例輕度急性膽管炎患者為研究對象，按照手術(shù)時期分為早期組30 例和延期組30 例。早期組男14 例，女16 例；年齡20～60 歲，平均年齡（42.39±5.14）歲。延期組男12例，女18 例；年齡21～62 歲，平均年齡（43.57±4.68）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《急性膽道感染東京指南（2018 版）》［4］，結(jié)合臨床癥狀，經(jīng)過超聲或CT 檢查確診為輕度急性膽管炎；臨床資料，影像學(xué)資料及實驗室資料完整；沒有上腹部手術(shù)史，沒有精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：中度、重度急性膽管炎，存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證及全身麻醉禁忌證，孕婦及哺乳期女性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

早期組于入院后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，延期組于炎癥控制后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)：全身麻醉，采用三孔法建立CO2氣腹（10～13 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），將套管、腹腔鏡進行置入，對腹腔、膽囊等部位進行觀察，將膽囊、壺腹與膽囊管的交界部進行暴露、進行膽囊三角的解剖，采用鈦夾對膽囊動脈管、膽囊管進行關(guān)閉后切斷，將膽囊分離取出。完畢后在出血點進行電凝止血，縫合，放置引流管，術(shù)后抗感染。

1.3 觀察指標(biāo)

療效相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次排氣時間、術(shù)后住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。于術(shù)前及術(shù)后3 d，采集患者空腹外周靜脈血3 mL，離心后獲取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測肝功能指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL），ALT、TBIL 水平越高表示肝功能越差。于術(shù)后1 h、12 h、24 h，采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者疼痛情況，評分0～10 分，評分越高表示越疼痛。術(shù)后隨訪6個月，觀察復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效指標(biāo)情況

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；早期組患者首次排氣時間、術(shù)后住院時間長于延期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效指標(biāo)情況

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)情況

術(shù)后3 d，兩組患者ALT、TBIL 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)情況（±s）

組別早期組（n=30）延期組（n=30）t值P值A(chǔ)LT（U/L）術(shù)前112.33±10.86 116.50±11.43 0.528 0.473術(shù)后3 d 19.47±3.15 20.80±3.77 0.853 0.197 TBIL（μmol/L）術(shù)前76.20±10.14 80.75±12.36 0.694 0.310術(shù)后3 d 13.50±2.34 14.98±3.27 0.361 0.650

2.3 兩組患者VAS評分情況

術(shù)后1 h、12 h，早期組患者VAS 評分明顯低于延期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.417、5.068，P＜0.05）。

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)情況

術(shù)后6 個月，共發(fā)生3 例術(shù)后膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)，早期組患者發(fā)生2 例（6.67%）膽絞痛復(fù)發(fā)，延期組患者發(fā)生1 例（3.33%）膽絞痛復(fù)發(fā)，兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

急性膽囊炎的典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強直，95%的患者合并有膽囊結(jié)石。傳統(tǒng)觀念認為，當(dāng)發(fā)生急性膽囊炎時，膽囊壁會充血水腫，并且有滲出物，四周組織極易粘連，在腹腔鏡下對其進行分離，極易損傷肝臟組織、膽囊血管以及膽總管等，對患者機體損傷較大［6］。另外，該觀念還認為急性膽囊炎是腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。因此，傳統(tǒng)觀念認為急性膽囊炎需在控制炎癥后才可實施手術(shù)治療［7］。有研究［8］發(fā)現(xiàn)實施腹腔鏡膽囊切除手術(shù)干預(yù)急性膽囊炎能夠減少術(shù)中出血后，有利于患者術(shù)后機體恢復(fù)。對于急性膽管炎，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時機還沒有確切定論，主要爭議在于炎癥會不會增加早期手術(shù)難度，提高手術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險；晚期手術(shù)后是否會復(fù)發(fā)等問題［9］。本研究結(jié)果說明，在炎癥尚未控制情況下行早期手術(shù)，并不會增加手術(shù)難度。而晚期組的首次排氣時間及術(shù)后住院時間短于早期組，提示晚期手術(shù)更加利于患者術(shù)后恢復(fù)，可能是由于炎癥得到完全控制后，患者機體功能狀態(tài)更佳，術(shù)后恢復(fù)能力更好［10］。延期組無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，而早期組術(shù)后發(fā)生1 例輕度感染，可能與術(shù)前炎癥沒有得到控制有關(guān)，早期手術(shù)時機體還處在應(yīng)激狀態(tài)，炎癥反應(yīng)還比較強烈，可能會導(dǎo)致臟器結(jié)構(gòu)發(fā)生充血水腫增厚、局部粘連，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［11］。術(shù)后6個月內(nèi)，兩組復(fù)發(fā)率無明顯差異，提示輕度膽囊炎患者實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時間對安全性及復(fù)發(fā)并無明顯影響。

急性膽囊炎可能會導(dǎo)致膽囊壁充血水腫，導(dǎo)致肝細胞出現(xiàn)異常壞死，從而導(dǎo)致肝功能的異常［12］；膽管梗阻會引起肝內(nèi)膽壓升高，也會導(dǎo)致肝功能異常［13］。ALT、TBIL是評價肝功能的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果提示，早期組與延期組均能有效改善患者的肝功能，手術(shù)時期對患者肝功能無明顯影響。但術(shù)后1 h、12 h，早期組VAS 疼痛評分低于延期組，提示延期開展手術(shù)，患者術(shù)后的疼痛程度更強，與胡永鑫等［14］的研究結(jié)果一致，可能是由于在炎癥的控制過程中，炎癥滲出會導(dǎo)致三角區(qū)纖維組織增生，可能會導(dǎo)致膽汁性腹膜炎等的發(fā)生，增加術(shù)后疼痛。而且對伴有膽囊結(jié)石者，在炎癥的控制過程中，結(jié)石可能會進入到膽總管中，從而誘發(fā)膽源性胰腺炎、膽管炎的情況，增加術(shù)后疼痛感受［15］。本研究結(jié)果得出，延期手術(shù)有利于輕度急性膽囊炎患者術(shù)后恢復(fù)，早期手術(shù)后患者的疼痛感受更輕。

綜上所述，與早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較，延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)更加利于輕度急性膽管炎患者術(shù)后恢復(fù)，但術(shù)后12 h內(nèi)的疼痛更明顯。本研究還存在樣本量不夠大等不足，今后我們將擴大樣本量，在條件允許下進行多中心研究，為臨床提供更加科學(xué)的依據(jù)。