邢向茹，賈紀(jì)云

許昌市人民醫(yī)院婦科，河南 許昌 461000

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及人們生育觀念的轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的產(chǎn)婦選擇通過(guò)剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率不斷上升。雖然剖宮產(chǎn)能夠使產(chǎn)婦避免自然分娩所帶來(lái)的疼痛，但也會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，其中比較常見(jiàn)的剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥有，剖宮產(chǎn)瘢痕憩室等［1-2］。剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)子宮瘢痕憩室的主要原因是術(shù)后子宮下切口段愈合不良，導(dǎo)致切口不平整發(fā)生凹陷所致［3］。在這種情況下，術(shù)后患者月經(jīng)期間經(jīng)血聚集于凹陷部位，就會(huì)引發(fā)子宮破裂出血等一系列病癥，可嚴(yán)重?fù)p害患者身體健康。目前，臨床上主要通過(guò)宮腔鏡瘢痕憩室修復(fù)術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕憩室所致異常子宮出血患者［4-5］，通過(guò)將憩室相關(guān)組織切除，可使患者經(jīng)期恢復(fù)正常，有利于改善患者生活質(zhì)量。但手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的損傷會(huì)對(duì)患者術(shù)后身體的恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，且易引發(fā)盆腔感染等并發(fā)癥。因此，近些年來(lái)臨床上提出可于術(shù)后給予患者口服避孕藥物治療，從而減輕手術(shù)對(duì)患者的不良影響。基于此，本研究對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室所致異常子宮出血患者治療中應(yīng)用宮腔鏡瘢痕憩室修復(fù)術(shù)配合屈螺酮炔雌醇片的效果進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用擲硬幣分組法隨機(jī)將2019 年1 月—2021 年3 月許昌市人民醫(yī)院收治的82例剖宮產(chǎn)瘢痕憩室所致異常子宮出血患者分為觀照組和對(duì)照組。觀察組41 例，年齡20～40歲，平均年齡（29.17±2.61）歲；初產(chǎn)婦26 例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.44±0.31）次；子宮下段切口處肌層厚度3～6 mm，平均子宮下段切口處肌層厚度（4.65±0.29）mm。對(duì)照組41 例，年齡21～39 歲，平均年齡（29.21±2.56）歲；初產(chǎn)婦27 例，經(jīng)產(chǎn)婦14 例；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.40±0.32）次；子宮下段切口處肌層厚度3～6 mm，平均子宮下段切口處肌層厚度（4.71±0.32）mm。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)分娩史；剖宮產(chǎn)后異常子宮出血；年齡不低于18周歲；意識(shí)清楚，能夠正常溝通交流。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常、意識(shí)不清，難以正常交流溝通；其他原因所致異常子宮出血；對(duì)屈螺酮炔雌醇片過(guò)敏；合并凝血、免疫功能障礙；合并全身感染性疾病。

1.2 方法

對(duì)照組患者均接受宮腔鏡瘢痕憩室修復(fù)術(shù)治療。術(shù)前行常規(guī)檢查，月經(jīng)干凈后3～7 d 進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)開(kāi)始后首先對(duì)患者陰道及宮頸進(jìn)行消毒，之后將宮腔鏡電切鏡經(jīng)陰道置入子宮，對(duì)宮腔內(nèi)子宮切口情況進(jìn)行仔細(xì)探查，并對(duì)宮頸外口與剖宮產(chǎn)瘢痕之間的距離進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)對(duì)瘢痕局部是否出現(xiàn)穹隆狀缺損、血管增生等情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，明確切口憩室的具體位置及大小。使用電切鏡將切口下緣活瓣?duì)罱M織切除，平整憩室下緣，使經(jīng)血能夠順利流出，同時(shí)對(duì)于憩室內(nèi)膜及增生血管使用滾球電極電凝加以破壞，出血部位及時(shí)進(jìn)行止血處理，并予以?xún)?nèi)膜刮診術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，患者出院后定期隨訪對(duì)其月經(jīng)恢復(fù)情況加以了解。

觀察組患者于宮腔鏡瘢痕憩室修復(fù)術(shù)后使用屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（商品名：優(yōu)思悅，生產(chǎn)廠家：Bayer Weimar GmbH und Co.KG，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20140972）進(jìn)行治療：溫開(kāi)水口服，1片/次，1次/d，連續(xù)服用21 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后停藥1周開(kāi)始下一療程，連續(xù)服用3～6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

以治療前后患者經(jīng)期時(shí)間、月經(jīng)量及臨床治療效果、細(xì)胞因子、盆腔感染發(fā)生情況、術(shù)后1 年內(nèi)妊娠情況、治療滿意度作為本次研究的觀察指標(biāo)。（1）臨床治療效果按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。顯效：治療后，患者月經(jīng)周期及月經(jīng)量均恢復(fù)至正常水平，且經(jīng)期持續(xù)時(shí)間不超過(guò)7 d；有效：治療后，患者月經(jīng)周期及月經(jīng)量均恢復(fù)至正常水平，經(jīng)期持續(xù)時(shí)間縮短但超過(guò)7 d；無(wú)效：治療后，未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或患者病情加重。（2）治療前后，患者相關(guān)細(xì)胞因子評(píng)估以血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、孕激素受體（PR）、雌激素受體（ER）作為判定指標(biāo)，均采用S-P 免疫組化技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)。其中，PR、ER 表達(dá)情況均采用Sinicrope 改良法進(jìn)行評(píng)估，以染色細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（0～4 分）與染色強(qiáng)度（0～3 分）評(píng)分之和進(jìn)行評(píng)估，判定標(biāo)準(zhǔn)如下，強(qiáng)陽(yáng)性（+++）：5 分以上；中度陽(yáng)性（++）：4～5 分；弱陽(yáng)性（+）：2～3 分；陰性0～1 分。（3）治療滿意度情況均采用醫(yī)院自制的治療滿意度調(diào)查問(wèn)卷（信度：0.784，效度：0.779）進(jìn)行評(píng)估，總分100 分，可劃分為3 個(gè)等級(jí)：86 分以上為“非常滿意”；60～85 分為“基本滿意”；60 分以下為“不滿意”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后經(jīng)期時(shí)間及月經(jīng)量情況

治療前，兩組患者經(jīng)期時(shí)間及月經(jīng)量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者與對(duì)照組相比，經(jīng)期時(shí)間更短且月經(jīng)量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后經(jīng)期時(shí)間及月經(jīng)量情況（±s）

表1 兩組患者治療前后經(jīng)期時(shí)間及月經(jīng)量情況（±s）

組別觀察組（n=41）對(duì)照組（n=41）t值P值經(jīng)期時(shí)間（d）治療前12.03±2.01 12.14±1.98 0.250 0.804治療后6.87±0.39 7.31±0.93 2.794 0.007月經(jīng)量（mL）治療前118.67±8.43 117.95±8.38 0.388 0.699治療后41.31±4.06 44.07±4.72 2.839 0.006

2.2 兩組患者臨床治療效果情況

觀察組患者與對(duì)照組相比，臨床治療顯效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床治療效果情況 例（%）

2.3 兩組患者治療前后患者細(xì)胞因子情況

治療前，兩組患者VEGF 水平及均PR、ER 評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組患者與對(duì)照組相比，觀察組患者PR、ER 評(píng)分更低且VEGF 水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后患者細(xì)胞因子情況（±s）

表3 兩組患者治療前后患者細(xì)胞因子情況（±s）

組別觀察組（n=41）對(duì)照組（n=41）t值P值VEGF（ng/L）治療前715.26±79.64 718.01±78.81 0.157 0.876 PR（分）ER（分）治療后865.17±65.13 759.62±59.42 7.666＜0.001治療前4.01±0.21 3.99±0.23 0.411 0.682治療后0.80±0.12 1.31±0.18 15.095＜0.001治療前4.09±0.13 4.14±0.11 1.880 0.064治療后0.92±0.20 1.45±0.25 10.600＜0.001

2.4 兩組患者盆腔感染發(fā)生情況及術(shù)后1年內(nèi)妊娠情況

治療后，對(duì)照組患者盆腔感染發(fā)生率、妊娠率分別為16.00%、53.66%，觀察組患者盆腔感染發(fā)生率、妊娠率分別為2.00%、78.05%。治療后，觀察組患與對(duì)照組相比，者盆腔感染發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后1 年內(nèi)妊娠率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者盆腔感染發(fā)生情況及術(shù)后1年內(nèi)妊娠情況 例（%）

2.5 兩組患者治療滿意度情況

觀察組、對(duì)照組總滿意率分別為97.56%、80.49%。觀察組患者與對(duì)照組相比，治療總滿意率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療滿意度情況 例（%）

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良是引發(fā)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的主要原因，有調(diào)查研究［6-8］指出，90%以上的剖宮產(chǎn)瘢痕憩室患者會(huì)出現(xiàn)異常子宮出血癥狀，可對(duì)患者生活質(zhì)量及生育造成嚴(yán)重影響。目前，臨床上主要通過(guò)宮腔鏡瘢痕憩室修復(fù)術(shù)等術(shù)式對(duì)該疾病進(jìn)行治療，術(shù)中利用電切環(huán)平整切口下緣，將憩室活瓣死腔多余組織切除，可使經(jīng)血順利外流，從而使經(jīng)期縮短［9-10］。但若切除不徹底，可導(dǎo)致憩室再次出現(xiàn)血管增生及息肉，阻塞經(jīng)血流通，從而對(duì)手術(shù)治療效果造成不良影響。因此，近些年來(lái)臨床上對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕憩室所致異常子宮出血患者在宮腔鏡瘢痕憩室修復(fù)術(shù)后往往給予避孕藥物進(jìn)行強(qiáng)化治療。而屈螺酮炔雌醇片即為一種常用的口服避孕藥，其能夠?qū)w內(nèi)激素水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，可有效抑制女性排卵，并且還能夠使子宮內(nèi)膜型狀發(fā)生改變，從而使憩室凹陷等因素引起的子宮內(nèi)膜脫落出血得到有效改善，能夠?qū)?nèi)膜脫落出血進(jìn)行有效抑制。

在本次研究治療后，觀察組患者經(jīng)期時(shí)間短于對(duì)照組，且月經(jīng)量少于對(duì)照組，提示在手術(shù)治療基礎(chǔ)上配合屈螺酮炔雌醇片能夠進(jìn)一步縮短患者經(jīng)期時(shí)間，減少經(jīng)血量。分析原因主要是屈螺酮炔雌醇片中的主要成分雌孕激素進(jìn)入人體后可對(duì)內(nèi)腔憩室產(chǎn)生刺激作用，促使內(nèi)膜腺體萎縮，這一方面能夠抑制內(nèi)膜剝落出血，另一方面還能夠促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)傷的修復(fù)，從而使子宮內(nèi)膜炎性反應(yīng)減輕，縮短患者經(jīng)期時(shí)間。同時(shí)，屈螺酮炔雌醇片進(jìn)入人體后其有效成分能夠選擇性作用于靶組織，能夠發(fā)揮出較強(qiáng)的孕激素親和力，可對(duì)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)進(jìn)行有效控制，從而起到一定的止血效果，使患者月經(jīng)量進(jìn)一步減少。本次研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組患者盆腔感染發(fā)生率低于對(duì)照組，且術(shù)后1 年內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組，提示在手術(shù)治療基礎(chǔ)上配合屈螺酮炔雌醇片能夠進(jìn)一步降低盆腔感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者妊娠率。分析原因主要是去氧孕烯炔雌醇能夠使宮頸黏液黏稠度提高，可阻止微生物上行引發(fā)感染。另外，屈螺酮炔雌醇片中的有效成分炔雌醇對(duì)女性卵泡發(fā)育具有促進(jìn)作用，且可對(duì)下丘腦負(fù)反饋調(diào)節(jié)進(jìn)行刺激，從而使促性腺激素釋放的卵泡刺激素減少，與此同時(shí)在卵泡發(fā)育成熟之后可轉(zhuǎn)化為正反饋調(diào)節(jié)，使卵泡刺激素及黃體生成素的合成與釋放加快，并且去氧孕烯作為一種高效的孕激素，其能夠與雌激素發(fā)揮協(xié)同作用使機(jī)體性激素水平降低，使得子宮內(nèi)膜的脫落加快，從而提高患者妊娠率。有調(diào)查研究［11］指出，口服避孕藥補(bǔ)充外源性激素，對(duì)宮腔及憩室內(nèi)膜的同步發(fā)育及脫落具有促進(jìn)作用，能夠?qū)?nèi)膜VEGF 及PR、ER 表達(dá)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而使子宮內(nèi)膜修復(fù)，發(fā)揮止血作用。其中，VEGF 對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室所致異常子宮出血具有特異性調(diào)控作用，該因子可修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，加快細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖，促進(jìn)子宮內(nèi)血管形成因子分泌，從而加快新血管形成，使子宮內(nèi)膜內(nèi)生成更多的毛細(xì)血管，進(jìn)而使子宮出血減少。在本次研究中，治療后，觀察組患者PR、ER 評(píng)分低于對(duì)照組，且VEGF 水平高于對(duì)照組，提示手術(shù)基礎(chǔ)上加用屈螺酮炔雌醇片能夠取得更好的止血效果。

綜上所述，對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室所致異常子宮出血患者實(shí)施宮腔鏡瘢痕憩室修復(fù)術(shù)配合屈螺酮炔雌醇片治療能夠取得更好的治療效果，可有效縮短患者經(jīng)期，減少月經(jīng)量，同時(shí)還能夠有效降低盆腔感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者妊娠率與治療滿意度。