焦云萍

（北京懷柔醫(yī)院，北京 101400）

引 言

近幾年，我國逐步加強(qiáng)了對(duì)各機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制工作的重視，并出臺(tái)了一系列政策，為行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制工作構(gòu)建了“四梁八柱”。其中，關(guān)于醫(yī)療領(lǐng)域的政策主要包括2006 年頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2006〕227 號(hào)）、2017 年發(fā)布的《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》、2020 年印發(fā)的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》等，在一定程度上規(guī)范了公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作的開展，提高了其風(fēng)險(xiǎn)防范水平。

一、內(nèi)部審計(jì)及內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的概述

（一）內(nèi)部審計(jì)的概述

內(nèi)部審計(jì)主要是指醫(yī)院在其內(nèi)部建立的、為管理部門提供服務(wù)的、具備一定獨(dú)立性的檢查、監(jiān)督及評(píng)價(jià)工作，其既能夠監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)內(nèi)部各項(xiàng)管理制度實(shí)施的有效性，又能夠提升各項(xiàng)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)信息合法性、真實(shí)性、完整性，保障醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)資產(chǎn)的安全，全面監(jiān)督和評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營活動(dòng)的合規(guī)性。

（二）內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的概述

內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)主要是指能夠?qū)⑨t(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，以及內(nèi)部控制作用發(fā)揮造成影響的各類不確定風(fēng)險(xiǎn)因素，其主要可以從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、內(nèi)部環(huán)境、控制措施、信息溝通和監(jiān)督等五大要素進(jìn)行分析，如管理人員的管理模式是否符合公立醫(yī)院的發(fā)展需求、監(jiān)督機(jī)構(gòu)是否合理、各科室的權(quán)責(zé)劃分是否明確、管理人員是否能夠準(zhǔn)確識(shí)別就診環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素等。公立醫(yī)院要想確保其內(nèi)部控制工作效果得到充分發(fā)揮，就必須加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的防范[1]。

二、公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制的意義

在當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平不斷提升的背景下，居民對(duì)公立醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)水平等方面的要求越來越高，各公立醫(yī)院應(yīng)積極改變傳統(tǒng)的思維觀念，努力建設(shè)幸福美好的就醫(yī)環(huán)境。近年來，很多公立醫(yī)院都致力于擴(kuò)大經(jīng)營規(guī)模，引進(jìn)高水平的醫(yī)療及管理方面的人才，不斷創(chuàng)新內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)手段，購進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，以達(dá)到提升醫(yī)療服務(wù)水平的目的。但這些內(nèi)容都需要大量資金的支持，公立醫(yī)院若未形成完善的內(nèi)部控制管理制度，則極有可能會(huì)阻礙公立醫(yī)院的發(fā)展。對(duì)此，我國出臺(tái)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，推動(dòng)公立醫(yī)院進(jìn)一步完善內(nèi)部控制機(jī)制，順應(yīng)政府部門關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的要求[2]。

三、審計(jì)視角下公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)問題

（一）缺乏對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管控

1.缺少完善的醫(yī)療質(zhì)量管控手段

醫(yī)保是我國居民生活的基本保障制度，同時(shí)也是公立醫(yī)院的一項(xiàng)重要收入來源。但近幾年來，過度醫(yī)療現(xiàn)象出現(xiàn)，且部門對(duì)這類行為的控制手段相對(duì)單一。這種現(xiàn)象影響了公立醫(yī)院的社會(huì)公眾形象，阻礙醫(yī)療服務(wù)的正常運(yùn)行。

2.醫(yī)患信息不對(duì)稱問題

醫(yī)患信息不對(duì)稱問題是醫(yī)院存在醫(yī)療糾紛的重要原因。部分患者缺乏醫(yī)療相關(guān)知識(shí)，而部分醫(yī)院未做好宣傳工作，導(dǎo)致患者在就診過程中發(fā)生排錯(cuò)隊(duì)、掛錯(cuò)號(hào)的問題，影響其就醫(yī)體驗(yàn)，甚至誘發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.未全面運(yùn)用預(yù)算績效管理

部分公立醫(yī)院的預(yù)算管理較為粗放，無法充分發(fā)揮預(yù)算對(duì)醫(yī)院運(yùn)營的協(xié)調(diào)、控制及計(jì)劃等方面的作用，預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)度緩慢。部分醫(yī)院科室人員未認(rèn)識(shí)到醫(yī)療績效的重要性，預(yù)算申報(bào)績效管理質(zhì)量不高，很難落實(shí)后續(xù)的績效考核工作。

4.在管理內(nèi)部資產(chǎn)時(shí)存在“重買輕管”的問題

部分公立醫(yī)院在經(jīng)營環(huán)節(jié)頻繁更新固定資產(chǎn)，但購置完成后其實(shí)際的使用效率并不理想，再加上并未配備對(duì)應(yīng)的管理措施，導(dǎo)致資產(chǎn)的最終使用效率較低，造成資產(chǎn)浪費(fèi)。

（二）采購環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)問題較多

采購環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管控也是公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)管控的一項(xiàng)重要內(nèi)容。但目前，部分公立醫(yī)院對(duì)采購環(huán)節(jié)的管理工作不夠完善，存在各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)因素。例如：采購管理委員會(huì)的成員長期不變，部分成員由于不具備較高的職業(yè)規(guī)范，在工作中并未嚴(yán)格履行自身的工作職責(zé)，對(duì)采購申請(qǐng)的審批流程不規(guī)范；對(duì)采購立項(xiàng)的論證未嚴(yán)格審查，立項(xiàng)論證的質(zhì)量參差不齊；無預(yù)算、超預(yù)算采購；以化整為零或其他方式規(guī)避公開招標(biāo)采購，或采購方式不符合規(guī)定；隱匿、銷毀、偽造、變?cè)觳少徫募龋灰奄徶玫馁Y產(chǎn)并未及時(shí)投入使用，存在資產(chǎn)閑置問題；未嚴(yán)格履行合同約定；在簽訂合同時(shí)存在未按約定時(shí)間支付，所簽署的合同與采購和招標(biāo)文件不一致；等等[3]。

（三）缺乏內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制

內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制缺失是當(dāng)前大多數(shù)公立醫(yī)院都需要面對(duì)的問題。一些公立醫(yī)院管理人員及決策人員受其思想認(rèn)知限制，雖然開展了內(nèi)部控制工作，但對(duì)內(nèi)部控制環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)問題缺乏關(guān)注，將工作重心更多地放在了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平提升方面，缺乏完善的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，使得內(nèi)部控制工作無法取得應(yīng)有的效果。一些醫(yī)院雖然具備內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，但采取的風(fēng)險(xiǎn)防范方式較為單一，無法深層次地挖掘數(shù)據(jù)信息背后隱藏的風(fēng)險(xiǎn)問題，也會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院整體內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)防范水平難以提升。

（四）缺乏完善的信息溝通機(jī)制

公立醫(yī)院要想推動(dòng)內(nèi)部各組織正常運(yùn)轉(zhuǎn)，必然離不開高效的信息溝通機(jī)制。由于信息化建設(shè)工作耗時(shí)較長，且前期的資金投入較大，一些公立醫(yī)院受其預(yù)算資金限制，信息化建設(shè)工作并未及時(shí)完善，各科室之間缺乏良好的信息溝通機(jī)制，信息傳遞較為緩慢，容易引發(fā)信息不對(duì)稱風(fēng)險(xiǎn)，“信息孤島”問題較為嚴(yán)重。部分醫(yī)院雖然建立了HIS 系統(tǒng)、醫(yī)保授信系統(tǒng)、電子病歷等信息系統(tǒng)，但系統(tǒng)間存在嚴(yán)重的信息壁壘，資產(chǎn)管理、預(yù)算、庫房管理等系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)也未互聯(lián)，致使醫(yī)院經(jīng)營環(huán)節(jié)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)信息傳遞效率較低，削弱了信息的及時(shí)性和準(zhǔn)確性[4]。

四、審計(jì)視角下內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施

（一）將審計(jì)理念應(yīng)用于內(nèi)部控制

一是要在內(nèi)部控制建設(shè)的重點(diǎn)領(lǐng)域貫徹審計(jì)重要性的理念。公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部各項(xiàng)重要業(yè)務(wù)流程如項(xiàng)目立項(xiàng)、招標(biāo)采購、藥品使用、費(fèi)用報(bào)銷等方面的管控，并設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，加強(qiáng)管控。

二是在內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制中引入風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向理念。公立醫(yī)院在向患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)全面識(shí)別和評(píng)估可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，并根據(jù)內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)防范工作的要求，不斷改進(jìn)和完善現(xiàn)有的內(nèi)部控制建設(shè)。

三是在內(nèi)部控制設(shè)計(jì)中引入審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)模型。公立醫(yī)院的審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)主要有檢查風(fēng)險(xiǎn)、控制風(fēng)險(xiǎn)和固有風(fēng)險(xiǎn)。首先，醫(yī)院可以通過優(yōu)化現(xiàn)有的監(jiān)督和評(píng)價(jià)方法的方式，降低檢查風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率，對(duì)內(nèi)部控制體系進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)。其次，公立醫(yī)院在現(xiàn)有的內(nèi)部控制工作中引進(jìn)信息化建設(shè)，可以達(dá)到降低控制風(fēng)險(xiǎn)的目的，內(nèi)部控制信息化建設(shè)工作雖然不能完全規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，但能夠有效降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率。最后，固有風(fēng)險(xiǎn)是無法消除的[5]。

四是根據(jù)審計(jì)獨(dú)立性的要求，嚴(yán)格落實(shí)不相容崗位相分離的制度。根據(jù)獨(dú)立性的要求，公立醫(yī)院的審計(jì)人員不得兼任基建、出納、招采等方面的工作。不相容崗位相分離制度的構(gòu)建主要是為了避免弄虛作假且對(duì)該行為進(jìn)行掩蓋等問題。通過在內(nèi)部控制建設(shè)中應(yīng)用審計(jì)獨(dú)立性的理念，公立醫(yī)院能夠重新梳理各項(xiàng)內(nèi)部控制環(huán)節(jié)，確保不相容崗位相分離的制度能夠得到全面的落實(shí)。

五是在內(nèi)部控制活動(dòng)中引用“舞弊鐵三角”的理念。舞弊鐵三角主要是指機(jī)會(huì)、動(dòng)力或壓力、借口三項(xiàng)內(nèi)容。通常情況下，內(nèi)部控制很難規(guī)避舞弊的動(dòng)機(jī)，但可以通過設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)目刂苹顒?dòng)，對(duì)舞弊的壓力和機(jī)會(huì)加以控制。一方面，公立醫(yī)院可以通過提高控制頻率、提高內(nèi)部控制人員的專業(yè)水平、采用多樣化的控制方法、設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)部控制措施、利用信息技術(shù)等手段來減少舞弊的機(jī)會(huì)；另一方面，公立醫(yī)院可以通過建立績效考核機(jī)制，并將考核結(jié)果與內(nèi)部控制人員的職稱評(píng)級(jí)、職位晉升等內(nèi)容相關(guān)聯(lián)的方式，強(qiáng)調(diào)舞弊失敗的后果，使相關(guān)人員“不敢腐”。

（二）加強(qiáng)對(duì)采購環(huán)節(jié)的管理

采購環(huán)節(jié)的管理主要包含采購前的風(fēng)險(xiǎn)管控、采購中的風(fēng)險(xiǎn)管控及采購后的風(fēng)險(xiǎn)管控三大項(xiàng)內(nèi)容。

一是采購前的風(fēng)險(xiǎn)管控。這一階段又可以分為三項(xiàng)內(nèi)容。首先，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置由領(lǐng)導(dǎo)層人員、財(cái)務(wù)人員、采購部門人員等共同組成的專門的采購管理小組，負(fù)責(zé)對(duì)采購活動(dòng)涉及的預(yù)算、資金、合同等內(nèi)容進(jìn)行管理。其次，要積極學(xué)習(xí)《政府采購需求管理辦法》（財(cái)庫〔2021〕22號(hào)）的相關(guān)內(nèi)容，明確公立醫(yī)院的采購意向，對(duì)各科室提出的采購申請(qǐng)全面審核，確保采購需求合理。根據(jù)《關(guān)于開展政府采購意向公開工作的通知》（財(cái)庫〔2020〕10 號(hào)）文件中的要求，公立醫(yī)院在采購時(shí)可以選擇將具體的采購計(jì)劃在采購活動(dòng)開始前30 天在政府采購網(wǎng)及其他媒體進(jìn)行同步公開，以接受社會(huì)公眾的監(jiān)督。最后，要在采購部門、預(yù)算編制部門及資產(chǎn)管理部門之間建立完善的信息協(xié)調(diào)和溝通機(jī)制，根據(jù)各科室的實(shí)際需求合理設(shè)置預(yù)算目標(biāo)，確保預(yù)算方案的合理性。

二是采購中的風(fēng)險(xiǎn)管控。采購中的風(fēng)險(xiǎn)管控主要是指公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)我國采購方面的相關(guān)法律要求，規(guī)范化地編制招標(biāo)文件，對(duì)需求、價(jià)格、評(píng)標(biāo)規(guī)則等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)說明，并針對(duì)設(shè)備采購附贈(zèng)的各項(xiàng)服務(wù)和物品等內(nèi)容與銷售方簽訂承諾函，保障公立醫(yī)院的合法權(quán)益。

三是采購后的風(fēng)險(xiǎn)管控。這一階段可以分為驗(yàn)收、資產(chǎn)控制及合同履約三個(gè)方面的內(nèi)容。驗(yàn)收小組應(yīng)根據(jù)政府采購合同的內(nèi)容，對(duì)所購置的醫(yī)療設(shè)備或服務(wù)等在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)驗(yàn)收，并確保合同制定人員、采購人員與驗(yàn)收人員之間的職責(zé)分離。在資產(chǎn)控制方面，監(jiān)督人員應(yīng)定期核查所購入的醫(yī)療設(shè)備是否及時(shí)投入使用，若長期未使用，應(yīng)查明其未投入使用的原因，并及時(shí)上報(bào)至有關(guān)部門，按照相關(guān)規(guī)定追責(zé)，以免同類問題再次發(fā)生。合同履約管理主要是指公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)委派專門的人員負(fù)責(zé)合同管理工作，督促其在職責(zé)范圍內(nèi)對(duì)采購合同的執(zhí)行情況及時(shí)記錄，并定期整理經(jīng)濟(jì)合同數(shù)據(jù)，督促各科室人員及合作單位及時(shí)履約，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合同中存在的問題，以維護(hù)公立醫(yī)院的合法權(quán)益。

（三）健全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

在評(píng)估公立醫(yī)院內(nèi)部控制的健全程度時(shí)，應(yīng)綜合考量關(guān)鍵控制要點(diǎn)、內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)部控制體系的建設(shè)情況，確保內(nèi)部控制工作具備較高的可信度。在決策環(huán)節(jié)，醫(yī)院可以根據(jù)各項(xiàng)內(nèi)部控制節(jié)點(diǎn)的重要程度設(shè)置一定的分值，若相關(guān)部門或科室未按規(guī)定開展相關(guān)工作，則不能得到該項(xiàng)分值。通過將總成績與控制節(jié)點(diǎn)的評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，能夠有效判斷出公立醫(yī)院內(nèi)部控制是否存在風(fēng)險(xiǎn)問題。在判斷內(nèi)部控制的有效性時(shí)，可以將構(gòu)成公立醫(yī)院內(nèi)部控制的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)作為評(píng)估主體，靈活運(yùn)用多種評(píng)估方法，對(duì)內(nèi)部控制工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行評(píng)估。若醫(yī)院的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)水平較高，可以適當(dāng)?shù)乜s小檢測(cè)規(guī)模，反之則需要擴(kuò)大檢測(cè)規(guī)模。此外，為了確保公立醫(yī)院內(nèi)部控制審計(jì)計(jì)劃合理，在監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)一旦發(fā)現(xiàn)某科室未嚴(yán)格按照內(nèi)部控制體系的要求實(shí)施，則判斷醫(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行結(jié)果可能與計(jì)劃目標(biāo)存在一定的偏差，若不及時(shí)調(diào)整，長此以往極有可能會(huì)誘發(fā)不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)問題[6]。

（四）健全信息溝通機(jī)制

現(xiàn)階段不斷變動(dòng)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)，以及數(shù)字化建設(shè)的高速發(fā)展，都要求公立醫(yī)院積極引進(jìn)信息化建設(shè)，構(gòu)建一體化的信息系統(tǒng)，推動(dòng)業(yè)財(cái)融合工作快速開展，改善傳統(tǒng)管理模式下“信息孤島”的問題，提高信息共享效率。公立醫(yī)院內(nèi)部信息溝通最為理想的狀態(tài)就是業(yè)務(wù)部門與財(cái)務(wù)部門之間能夠形成高效的信息共享。為了更好地達(dá)到這一目的，公立醫(yī)院要根據(jù)現(xiàn)階段自身的實(shí)際經(jīng)營狀況，在各科室間建立完善的信息溝通機(jī)制，打破部門間的信息壁壘，并積極尋求多樣化的信息共享模式。例如，醫(yī)院可以通過設(shè)置考核指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)科室間信息溝通質(zhì)量的考核，并將考核結(jié)果與相關(guān)人員的薪資水平、職位晉升等內(nèi)容相關(guān)聯(lián)，激發(fā)各科室信息共享的積極性；可以利用QQ、企業(yè)微信等公共社交平臺(tái)建立醫(yī)院內(nèi)部的信息溝通群聊，并將各科室的人員設(shè)置為管理員，確保各科室人員在遇到問題時(shí)能夠及時(shí)反饋，由全體人員共同探討有效的解決方法。

結(jié) 語

綜上所述，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，尤其是公立醫(yī)院往往具備較為鮮明的行業(yè)特色，其在經(jīng)營環(huán)節(jié)涉及的資金量較大，風(fēng)險(xiǎn)問題也就會(huì)相應(yīng)增加，一旦出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)問題，不可避免地會(huì)為公立醫(yī)院帶來較為嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。因此，醫(yī)院需要盡快加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，對(duì)內(nèi)部業(yè)務(wù)及管理工作的運(yùn)營進(jìn)行合理管控，規(guī)避運(yùn)營環(huán)節(jié)存在的不合規(guī)行為，提高內(nèi)部控制監(jiān)督質(zhì)量，不斷推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。