王東浩

0 引言

腫瘤學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)貌似是沒有關(guān)聯(lián)的兩個(gè)學(xué)科，部分重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生仍然對(duì)腫瘤患者入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit, ICU）持消極態(tài)度，甚至在某些重癥患者收治指南中曾經(jīng)提出[1]：發(fā)生遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤，且對(duì)放、化療不敏感的患者不建議收入ICU。近年來雖然腫瘤發(fā)病率居高不下，但腫瘤治療手段層出不窮，腫瘤患者生存率有了顯著提高，腫瘤救治理念也發(fā)生了顯著改變，腫瘤不再是不治之癥。腫瘤重癥醫(yī)學(xué)正是在此背景下得以產(chǎn)生并逐漸發(fā)展。

1 腫瘤患者會(huì)為重癥醫(yī)學(xué)科所收治嗎

1.1 惡性腫瘤救治理念發(fā)生了重大變化

惡性腫瘤仍然是嚴(yán)重危害人民生命健康的重大疾病，據(jù)國家癌癥中心最新研究報(bào)告[2]：全國2016年新發(fā)腫瘤病例406.4萬，死亡病例241.4萬。近年來，腫瘤學(xué)臨床診療各領(lǐng)域取得了日新月異的進(jìn)步，根治性治療已經(jīng)不僅是指手術(shù)治療，以免疫治療和靶向治療為主導(dǎo)的新型腫瘤治療理念，新輔助治療以及多學(xué)科協(xié)同治療日益廣泛應(yīng)用于臨床。中國抗癌協(xié)會(huì)理事長樊代明院士倡導(dǎo)推動(dòng)的“防-篩-診-治-康、評(píng)-扶-控-護(hù)-生”十字方針治療原則，將腫瘤定義為可防可控持續(xù)治療的慢性疾病，以提高生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間作為治療目的。

同時(shí)，不可否認(rèn)，包括新型抗腫瘤治療在內(nèi)的各種治療均是“雙刃劍”，在治療及控制腫瘤的同時(shí)，勢必產(chǎn)生一些連帶的“副產(chǎn)品”——不良反應(yīng)，甚至危及腫瘤患者生命安全。靶向治療、免疫治療產(chǎn)生相關(guān)臟器功能損傷，發(fā)生間質(zhì)性肺炎嚴(yán)重患者可引起急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS），免疫相關(guān)性心肌炎重癥患者可發(fā)生心源性休克、急性腎損傷、肝功能障礙、胃腸功能障礙等等；嵌合抗原受體T淋巴細(xì)胞治療（chimeric antigen receptor T cell therapy, CAR-T）會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome, CRS）、免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)性神經(jīng)毒性綜合征（immune effector cellassociated neurotoxicity syndrome, ICANS）等等，都是目前腫瘤重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)面臨的新挑戰(zhàn)。隨著新型抗腫瘤治療手段的層出不窮，相信還會(huì)產(chǎn)生更多新的重癥疾病需要我們?nèi)ッ鎸?duì)。

1.2 腫瘤不再是不治之癥

腫瘤已屬于需要持續(xù)治療的慢性疾病，腫瘤治療的目的是提高患者的生活質(zhì)量、延長患者生存期。在此背景下，眾多需要救治的腫瘤患者，尤其是伴隨諸多慢性系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病的老年患者，在腫瘤圍治療期出現(xiàn)急危重癥的概率也大幅增加。

近年來，國內(nèi)外的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生也是改變了既往的觀念，收治腫瘤重癥患者。最新的重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南指出，ICU應(yīng)收治：急性、可逆、危及生命的器官衰竭或者系統(tǒng)功能障礙，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)診療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者；存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效診療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者；在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和診療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。該指南并未對(duì)腫瘤患者收治提出額外的限制。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，腫瘤患者已經(jīng)占ICU收治患者總?cè)藬?shù)的15%～20%，相信近年來腫瘤患者所占比例會(huì)更高，而且實(shí)體腫瘤重癥患者經(jīng)ICU救治后，其臨床轉(zhuǎn)歸、存活率等相關(guān)指標(biāo)同非腫瘤重癥患者相比無顯著差異。而且，高?；颊咴贗CU內(nèi)接受搶救性化療有更高的成功率和更少的并發(fā)癥。放寬的ICU收治標(biāo)準(zhǔn)，使得腫瘤重癥患者入住ICU獲得相對(duì)更高的短期存活率[4]。多中心、大樣本腫瘤患者的臨床研究：粒細(xì)胞缺乏、骨髓移植后并發(fā)癥、呼吸衰竭等，目前救治成功率（ICU期間、住院期間、1年）均已大幅提高，原發(fā)惡性腫瘤的部位、TNM分期、是否存在粒缺等指標(biāo)不再是判斷其ICU預(yù)后的指標(biāo)[5]。

1.3 腫瘤患者入住ICU的原因[6]

（1）腫瘤自身的存在及由此產(chǎn)生的免疫、代謝就有可能導(dǎo)致重癥的出現(xiàn)。腫瘤的發(fā)生發(fā)展就是機(jī)體免疫抑制的結(jié)果，后續(xù)出現(xiàn)相關(guān)感染等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生的概率和嚴(yán)重程度要高于非瘤患者；凝血系統(tǒng)異常，出現(xiàn)栓塞、凝血機(jī)制異常；腫瘤溶解綜合征；占位壓迫效應(yīng)：上腔靜脈綜合征、心包壓塞；電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境紊亂等。

（2）各種腫瘤圍治療期發(fā)生與治療相關(guān)的重癥情況。包括腫瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、化療后重度骨髓抑制或臟器功能損傷、放療后相關(guān)重癥，以及諸如靶向治療、免疫治療等新型抗腫瘤治療，尤其是上述治療聯(lián)合序貫應(yīng)用后出現(xiàn)的重度不良反應(yīng)等等。

（3）腫瘤作為一個(gè)慢性疾病，勢必要反復(fù)多次接受多種抗腫瘤治療，過程中，患者自身基礎(chǔ)疾?。ò殡S疾病）產(chǎn)生的重癥；其他系統(tǒng)性疾病加重導(dǎo)致重癥；院內(nèi)獲得性感染以及其他可能導(dǎo)致重癥的情況。

1.4 腫瘤患者圍治療期的ICU救治需求

腫瘤重癥患者多指既往有較嚴(yán)重疾病需要接受抗腫瘤治療的患者，或者接受抗腫瘤治療可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，后者居多。從上面的論述可以認(rèn)為，腫瘤患者只要存在繼續(xù)救治的機(jī)會(huì)，就應(yīng)同其他患者一樣享受有接受ICU救治的權(quán)利。但是，我們想說，腫瘤患者由于以下特點(diǎn)，更需要腫瘤重癥醫(yī)學(xué)的支撐和協(xié)助。腫瘤專科ICU除了要面對(duì)之前經(jīng)典的腫瘤重癥患者之外，更要面對(duì)免疫治療、靶向治療等新療法帶來的治療理念及倫理學(xué)改變所引發(fā)的新型并發(fā)癥，還要面對(duì)腫瘤救治策略改變后更多高齡系統(tǒng)性疾病伴隨性重癥的出現(xiàn)，腫瘤科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生都應(yīng)轉(zhuǎn)變既往的觀點(diǎn)，共同面對(duì)適應(yīng)新的治療理念。

2 腫瘤重癥患者收入腫瘤重癥醫(yī)學(xué)科后如何診治

腫瘤重癥醫(yī)學(xué)科，顧名思義，收治腫瘤患者的重癥醫(yī)學(xué)科，所以，首先，他的屬性是重癥醫(yī)學(xué)科，秉承重癥醫(yī)學(xué)思想，遵從重癥醫(yī)學(xué)理念，執(zhí)行重癥醫(yī)學(xué)診療規(guī)范，實(shí)施重癥醫(yī)學(xué)診療技術(shù)。常規(guī)監(jiān)護(hù)治療的同時(shí)，要關(guān)注腫瘤患者獨(dú)特的病理生理學(xué)特點(diǎn)以及相對(duì)特異性的臨床特征。結(jié)合腫瘤救治新的臨床習(xí)慣流程，逐步建立計(jì)劃內(nèi)轉(zhuǎn)入ICU的機(jī)制，防患于未然，根據(jù)患者接受的抗腫瘤治療對(duì)機(jī)體可能造成的影響，更有針對(duì)性地采取救治策略。尤其是以下幾點(diǎn)：（1）代謝異常：腫瘤本身就是一個(gè)代謝性疾病，腫瘤患者呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體儲(chǔ)備及營養(yǎng)素快速大量消耗，同時(shí)攝入不足的患者極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)，因此腫瘤重癥患者的營養(yǎng)治療值得高度關(guān)注。及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，個(gè)體化開展?fàn)I養(yǎng)治療，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征及其他并發(fā)癥出現(xiàn)，改善ICU獲得性衰弱及癌性疲勞。（2）血栓栓塞疾?。耗[瘤患者較非瘤患者更容易發(fā)生血栓栓塞征，其出現(xiàn)深靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞的概率是非腫瘤患者的4～7倍。腫瘤自身的占位壓迫效應(yīng)，導(dǎo)致血流瘀滯、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，腫瘤細(xì)胞釋放組織因子導(dǎo)致高凝狀態(tài)，部分抗腫瘤藥物也會(huì)影響機(jī)體凝血機(jī)制，導(dǎo)致高凝狀態(tài)。因此，入住ICU的腫瘤重癥患者要盡早開展抗凝治療，預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）發(fā)生。（3）腫瘤的存在以及反復(fù)多次接受多種抗腫瘤治療會(huì)影響到患者的固有免疫和獲得性免疫，因此腫瘤患者勢必存在各種免疫異常，發(fā)生感染及膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)要高于非瘤患者。針對(duì)上述患者，在ICU內(nèi)首選開展無創(chuàng)微創(chuàng)的診療監(jiān)護(hù)技術(shù)。

3 新形勢下腫瘤重癥醫(yī)學(xué)面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

3.1 突出整合醫(yī)學(xué)理念，救治腫瘤重癥患者

腫瘤救治，不僅僅是切除腫瘤，使腫瘤縮小或是讓腫瘤降期，更重要的是提高腫瘤患者的救治成功率，提升患者生存期和生活質(zhì)量。因此，必須將腫瘤患者看做一個(gè)整體，除了積極救治腫瘤，更應(yīng)該關(guān)注患者全身各臟器功能狀態(tài)。同時(shí)腫瘤治療多數(shù)為擇期治療，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)有時(shí)間有機(jī)會(huì)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。臨床往往會(huì)出現(xiàn)以下場景：處于可治療的惡性腫瘤，?？圃u(píng)價(jià)預(yù)期抗腫瘤治療效果良好，但患者存在一定程度基礎(chǔ)疾病預(yù)判其全身狀態(tài)可能無法耐受該治療；抗腫瘤方案具有較好的臨床療效，但治療后可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。以上情況往往會(huì)使腫瘤科醫(yī)師和患者及家屬對(duì)治療產(chǎn)生擔(dān)憂，甚至對(duì)治療望而卻步。在這個(gè)時(shí)候，腫瘤重癥醫(yī)學(xué)科勇敢的站了出來，擔(dān)負(fù)起對(duì)上述患者保駕護(hù)航的救治使命，同腫瘤科醫(yī)生密切合作。在腫瘤重癥醫(yī)學(xué)科的救治平臺(tái)上，腫瘤科醫(yī)生完成對(duì)患者的腫瘤救治，腫瘤重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)穩(wěn)定患者的臟器功能、內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，防治各種并發(fā)癥，確?；颊咂椒€(wěn)度過圍治療期。

腫瘤重癥醫(yī)學(xué)科要參與到各個(gè)腫瘤救治的多學(xué)科協(xié)同診療團(tuán)隊(duì)中，并發(fā)揮重要作用，全面評(píng)估患者狀態(tài)，篩查出高?；颊撸诰戎芜^程中按計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，未雨綢繆，防患于未然。腫瘤重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)該作為醫(yī)院的平臺(tái)科室，各學(xué)科收治的疑難復(fù)雜危重腫瘤患者，都可考慮放在此平臺(tái)進(jìn)行救治，腫瘤科醫(yī)生專心救治腫瘤，重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)穩(wěn)定患者全身狀態(tài)，這樣既可提高醫(yī)療質(zhì)量、增加醫(yī)療效率，又可合理使用醫(yī)療資源，確保醫(yī)療安全。同時(shí)，這樣也符合國家關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的要求，通過構(gòu)建國家/區(qū)域醫(yī)療中心，增加各中心收治患者的病例組合指數(shù)（case mix index, CMI）。

3.2 重新定位腫瘤重癥患者ICU救治終點(diǎn)

按照既往觀點(diǎn)，ICU救治患者的評(píng)價(jià)指標(biāo)是患者28天存活率或者患者住院期間存活率等指標(biāo)。但不可回避的是，惡性腫瘤作為一個(gè)需要持續(xù)治療的慢性疾病，當(dāng)腫瘤患者從ICU轉(zhuǎn)出時(shí)，要求的不僅僅是存活，更重要的是患者的臟器功能狀態(tài)能夠接受后續(xù)的抗腫瘤治療，否則，即便是存活,對(duì)于無法接受繼續(xù)抗腫瘤治療依然是不良預(yù)后。所以，結(jié)合腫瘤患者治療的特點(diǎn)，為提高腫瘤重癥患者救治效果，我們提出更新腫瘤重癥患者ICU救治的臨床終點(diǎn)，以腫瘤患者轉(zhuǎn)出ICU后可繼續(xù)按計(jì)劃進(jìn)行后續(xù)抗腫瘤治療為ICU救治終點(diǎn)。為達(dá)到此目標(biāo)，我們在準(zhǔn)確篩查評(píng)估的基礎(chǔ)上，提出高危患者計(jì)劃內(nèi)轉(zhuǎn)ICU救治的治療理念，區(qū)別于由急癥或在院內(nèi)各科室突發(fā)重癥而轉(zhuǎn)入ICU，外科擇期手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生經(jīng)術(shù)前評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷及患者高危因素后，術(shù)前啟動(dòng)重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，術(shù)后直接轉(zhuǎn)入lCU監(jiān)護(hù)治療。內(nèi)科計(jì)劃內(nèi)轉(zhuǎn)入是指預(yù)判患者在治療期病情有惡化趨勢，在病情惡化前計(jì)劃內(nèi)轉(zhuǎn)入ICU。國外的臨床實(shí)踐也驗(yàn)證，計(jì)劃內(nèi)轉(zhuǎn)入ICU的重癥患者可獲得更好的臨床預(yù)后[7]。

4 不足與展望

腫瘤重癥醫(yī)學(xué)作為一門新興的交叉學(xué)科，近年來取得了一定的發(fā)展，但也存在一定的挑戰(zhàn)。腫瘤重癥特色診斷就是我們正在積極探索的領(lǐng)域，尤其是區(qū)別于其他非瘤重癥以及在腫瘤圍治療期出現(xiàn)的腫瘤治療相關(guān)重癥，目前尚缺乏比較特異或敏感的指標(biāo)用于臨床。

中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)進(jìn)行的腫瘤專科醫(yī)院ICU橫斷面調(diào)查顯示[8]，2020年腫瘤專科醫(yī)院ICU床位數(shù)占比較2017年有顯著提高，專職從事腫瘤重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)護(hù)人員中高級(jí)職稱比例也較2017年有顯著提高，但上述各指標(biāo)明顯低于綜合醫(yī)院，存在較明顯差距。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)配置的診療技術(shù)在腫瘤?？艻CU均有配置，但實(shí)際開展重癥技術(shù)的比例也較綜合醫(yī)院存在一定差距[8]。綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治腫瘤重癥患者的理念和積極性仍有待提高。為助力腫瘤學(xué)的快速優(yōu)質(zhì)發(fā)展，腫瘤重癥醫(yī)學(xué)需建立起自身的學(xué)科特色和人才梯隊(duì)，既要熟練掌握重癥醫(yī)學(xué)基本理論和技能，也要熟悉腫瘤學(xué)的最新臨床進(jìn)展，治療好“腫瘤的重癥和重癥的腫瘤”。

利益沖突聲明：

作者聲明不存在利益沖突。