劉麗 常利 李合華

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河南新鄉(xiāng) 453000

腦血管疾病具有臨床發(fā)病率高、致殘致死率高的特征,嚴(yán)重威脅人類健康。我國(guó)目前每年腦卒中新發(fā)病例達(dá)150～180萬左右,且近100萬患者死亡,其中腦梗死約占腦卒中全部病例的70%～80%。腦梗死主要是缺血缺氧狀態(tài)下腦組織出現(xiàn)局部壞死或軟化而導(dǎo)致,患者免疫功能低下,易并發(fā)醫(yī)院感染,通常預(yù)后較差[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),神經(jīng)內(nèi)科中常見感染類型包括呼吸道、泌尿道、胃腸道、皮膚軟組織等,其中泌尿系統(tǒng)感染居總感染的第二位[2]。泌尿系統(tǒng)感染又被稱為尿路感染,主要指病原微生物入侵泌尿道,引起炎癥,包括上尿路感染(輸尿管炎、腎盂腎炎)與下尿路感染(尿道炎、膀胱炎)以及復(fù)雜和非復(fù)雜性感染[3]。既往研究多針對(duì)腦梗死患者總醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析與風(fēng)險(xiǎn)模型構(gòu)建,部分研究雖針對(duì)性分析患者泌尿系統(tǒng)感染危險(xiǎn)因素[4],但未進(jìn)一步建立預(yù)測(cè)模型,預(yù)測(cè)價(jià)值有限?；诖?本研究構(gòu)建腦梗死患者泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,旨在為臨床制定預(yù)防措施提供參考,報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 回顧性分析2021年1月～2022年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院223例急性腦梗死患者臨床資料,其中泌尿系統(tǒng)感染48例納入感染組,未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染175例納入未感染組。患者泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生于住院期間,繼發(fā)于腦梗死之后,依照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》[5]:停留于膀胱中4～6 h的中段尿,病原菌檢測(cè)顯示,革蘭氏陰性菌計(jì)數(shù)≥105/mL或陽性菌計(jì)數(shù)≥104/mL;尿沉渣檢測(cè)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10個(gè)/高倍視野,或存在泌尿系感染相關(guān)癥狀。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦梗死診斷[6],經(jīng)CT或MRI影像學(xué)診斷確診;(2)于本院接受靜脈溶栓治療,腦梗死發(fā)病至溶栓時(shí)間不超過6h;(3)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2023-027-03),患者及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并活動(dòng)性內(nèi)出血;(2)近3個(gè)月內(nèi)腦梗死或心肌梗死病史;(4)合并顱內(nèi)腫瘤;(5)存在動(dòng)靜脈畸形者;(6)臨床資料不全。

1.3方法

1.3.1一般資料采集 采集患者臨床資料:性別、年齡、生命體征、吸煙史、飲酒史、既往疾病史、意識(shí)障礙情況、住院時(shí)間等,根據(jù)入院首次影像學(xué)檢查結(jié)果確定病灶大小,采用Adama分型法[7],腔隙性梗死直徑<1.5cm,小梗死直徑為1.5～3.0cm,大面積梗死直徑>3.0cm且累及2個(gè)顱腦解剖部位。

1.3.2標(biāo)本采集與培養(yǎng) 采集患者中段尿,離心處理,參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[8]分離病原菌,觀察菌落特征、生長(zhǎng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件,計(jì)數(shù)資料以%表示,組間采用χ2檢驗(yàn)比較。Logistic回歸分析泌尿系統(tǒng)感染危險(xiǎn)因素,建立回歸模型,通過受試者工作特征曲線(Receiver operating characteristics,ROC)評(píng)估模型區(qū)分度,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1腦梗死患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的單因素分析 女性、年齡>60歲、合并糖尿病、合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石、留置導(dǎo)尿管患者泌尿系統(tǒng)感染率高于男性、年齡≤60歲、未合并糖尿病、無泌尿系統(tǒng)結(jié)石、未留置導(dǎo)尿管患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同吸煙史、飲酒史、高血壓病史、意識(shí)障礙、梗死面積、住院時(shí)間患者泌尿系統(tǒng)感染率比較則無差異(P>0.05)。見表1。

表1 腦梗死患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的單因素分析(例)

2.2腦梗死患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染多因素Logistic回歸分析 以泌尿系統(tǒng)感染情況為因變量,上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異項(xiàng)為自變量納入Logistic回歸模型,并賦值,見表2。Logisitic回歸分析顯示女性、年齡≥60歲、糖尿病史、合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石、導(dǎo)尿管留置是腦梗死患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 腦梗死患者泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的多因素賦值情況

表3 腦梗死患者泌尿系統(tǒng)感染危險(xiǎn)因素分析

2.3Logistic回歸方程的建立與檢驗(yàn) 腦梗死患者繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)回歸方程為:

P=1/[1+e-(-3.883+1.001*性別+0.880*年齡+1.136*糖尿病+1.018*泌尿系統(tǒng)結(jié)石+1.957*留置導(dǎo)尿管)]

Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢測(cè)P=0.447,見圖1。對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,其ROC曲線下面積(AUC)為0.823,95%CI(0.762,0.884),靈敏度為87.50%,特異度為64.00%,根據(jù)上述回歸方程計(jì)算腦梗死患者繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)概率值,選取cut-off點(diǎn)為0.120時(shí),模型區(qū)分度良好。見圖2。

圖1 Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)

3 討論

有研究表明腦梗死后患者機(jī)體免疫抑制狀態(tài)是導(dǎo)致其并發(fā)感染的主要原因[9]。免疫系統(tǒng)兼具免疫監(jiān)控、防御、調(diào)控等多種作用,在對(duì)抗病原菌侵襲中具有重要價(jià)值,機(jī)體免疫下降,則對(duì)于外界侵襲病原菌的清除力降低,感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[10]。

本研究表明,腦梗死患者中,女性患者尿路感染風(fēng)險(xiǎn)相較于男性較大,這與女性生理解剖特點(diǎn)易受到外界病原體感染有關(guān)[11]。本研究中高齡患者泌尿系統(tǒng)感染也較多,隨年齡增長(zhǎng)免疫功能有所下降,尿道黏膜防御能力減退,尿路感染發(fā)病率升高,有文獻(xiàn)報(bào)道顯示<55歲群體尿路感染發(fā)生率為0.9～2.4 /1000,而年齡>85歲的群體,發(fā)病率升高至7.7 /1000[12]。另一方面高齡患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病,身體各項(xiàng)機(jī)能均下降,易成為院內(nèi)感染的主要受害者[13-14]。

Hemmatzadeh F等[15]研究發(fā)現(xiàn),糖尿病病史為腦梗死患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素之一。本研究也顯示糖尿病是泌尿系統(tǒng)感染易感因素,糖尿病屬于慢性消耗性疾病,機(jī)體蛋白質(zhì)合成與分解平衡被打破,分解加快且合成減少,致使補(bǔ)體、抗體合成均不足,淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低,尿道屏障受損,白細(xì)胞吞噬和殺菌能力減弱,易導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng),發(fā)生逆行感染;與此同時(shí),高血糖、尿糖環(huán)境更有利于細(xì)菌生長(zhǎng)[16]。因此對(duì)于合并有糖尿病的腦梗死患者需注意血糖控制。泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿系統(tǒng)感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素,既往研究顯示尿路中結(jié)石作為異物存在可導(dǎo)致尿液淤積,刺激梗阻部位黏膜,更易發(fā)生細(xì)菌侵襲,導(dǎo)致反復(fù)感染,及早發(fā)現(xiàn)和防治泌尿系結(jié)石是預(yù)防泌尿系感染的一項(xiàng)重要措施[17]。尿路感染與導(dǎo)尿二者之間具有直接關(guān)系,相關(guān)報(bào)道顯示,尿路感染中70%以上和導(dǎo)尿管留置有關(guān)[18]。導(dǎo)尿管留置在一定程度上也為細(xì)菌侵入膀胱提供了路徑,破壞了正常的生理環(huán)境,留置導(dǎo)尿管使中性粒細(xì)胞抗菌能力減弱,膀胱防御能力破壞,尿液沖刷細(xì)菌的作用受損,易滋生細(xì)菌引發(fā)尿路感染[19-20]。

本研究篩選腦梗死患者泌尿系統(tǒng)感染危險(xiǎn)因素,建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。經(jīng)驗(yàn)證,該模型判別效度良好,AUC在0.8以上,臨床可依模型確立風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),可為高危人群識(shí)別并有效預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染提供參考依據(jù),提高醫(yī)療資源利用率。本研究不足之處在于雖針對(duì)腦梗死患者泌尿系統(tǒng)感染預(yù)測(cè)模型進(jìn)行了初步探索,但數(shù)據(jù)來源單一,后續(xù)尚且需要多中心、大樣本研究來驗(yàn)證模型;此外本研究未納入相關(guān)醫(yī)源性指標(biāo),尚有待完善。