劉穎震 章 銳 袁 嬋

湖北省英山縣人民醫(yī)院 438700

青光眼是病理性眼壓升高引起的眼部疾病,眼壓升高會(huì)機(jī)械性壓迫視神經(jīng)引起神經(jīng)缺血導(dǎo)致視神經(jīng)的損害;白內(nèi)障是由老化、遺傳等各種原因引起局部營(yíng)養(yǎng)障礙導(dǎo)致晶狀體渾濁的眼部疾病[1-2]。青光眼和白內(nèi)障并存時(shí)多采用手術(shù)治療,聯(lián)合手術(shù)可以解決多種因白內(nèi)障導(dǎo)致青光眼的致病因素,使術(shù)后的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率明顯減少和降低。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)(Phaco-IOL)是治療青光眼合并白內(nèi)障最常用的手術(shù)方式之一,在眼角膜或鞏膜的小切口處伸入超乳探頭將渾濁的晶狀體和皮質(zhì)擊碎為乳糜狀后,借助抽吸灌注系統(tǒng)將乳糜狀物吸出,同時(shí)保持前房充盈,然后植入人工晶體[3]。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)(Phaco-IOL-GSL)是聯(lián)合Phaco-IOL術(shù)將粘連的房角分離開來(lái),促使房水順暢排出[4]。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)(Phaco-IOL-Trab)是聯(lián)合Phaco-IOL術(shù),在角膜緣建立一條新的房水引流通道,將房水由前房引流至球結(jié)膜下間隙由周圍組織吸收[5]。本研究比較了三種術(shù)式對(duì)患者眼表的影響,旨在為臨床術(shù)式選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2021年7月—2022年1月在本院確診的100例青光眼合并白內(nèi)障患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合青光眼以及白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。排除標(biāo)準(zhǔn):有眼瞼、眼表疾病及眼外傷史;有眼部手術(shù)史;有佩戴角膜接觸鏡史;除近期持續(xù)3個(gè)月以上的眼局部及全身用藥史。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為三組:Phaco-IOL組26例,其中男12例,女14例,年齡62～72歲(66.52±2.41)歲,均為單眼,左眼16例,右眼10例;Phaco-IOL-GSL組35例,其中男18例,女17例,年齡65～74歲(67.71±2.18)歲,均為單眼,左眼20例,右眼15例;Phaco-IOL-Trab組39例,其中男20例,女19例,年齡61～70歲(66.33±2.07)歲,均為單眼,左眼22例,右眼17例。三組一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理準(zhǔn)則。

1.2 治療方法 三組患者術(shù)前均做眼部檢查,包括視功能檢查以及眼底檢查等,明確眼底病變的程度。術(shù)前使用擴(kuò)瞳劑復(fù)方托吡卡胺滴眼液(廣州白云山制藥股份有限公司白云山何濟(jì)公制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H20063360)散開瞳孔,配合醫(yī)生沖洗淚道、剪睫毛。術(shù)后常規(guī)滴10g/L醋酸潑尼松龍滴眼液(眼力健杭州制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020662)4次/d,左氧氟沙星滴眼液(河北創(chuàng)健藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20113118)4次/d,用藥1個(gè)月。Phaco-IOL組患者采用Phaco-IOL術(shù)治療,患者仰臥在手術(shù)床上,在眼表進(jìn)行麻醉,采用在眼角膜或鞏膜的小切口處伸入超乳探頭將渾濁的晶狀體和皮質(zhì)擊碎為乳糜狀后,借助抽吸灌注系統(tǒng)將乳糜狀物吸出,同時(shí)保持前房充盈,然后植入人工晶體。Phaco-IOL-GSL組患者進(jìn)行Phaco-IOL-GSL術(shù),患者仰臥在手術(shù)床上,在眼表進(jìn)行麻醉,沿上方角膜邊緣剪開球結(jié)膜之后,做切口將透明質(zhì)酸鈉注射于前房?jī)?nèi),充盈前房后,撕開前囊膜,充分水分離后進(jìn)行Phaco-IOL術(shù),以角房為中心將透明質(zhì)酸鈉注入虹膜底部,分離角房后吸除透明質(zhì)酸鈉,閉合切口。Phaco-IOL-Trab組患者進(jìn)行Phaco-IOL-Trab術(shù),患者仰臥在手術(shù)床上,在眼表進(jìn)行麻醉,沿上方角膜邊緣剪開球結(jié)膜之后,做切口將透明質(zhì)酸鈉注射于前房?jī)?nèi),充盈前房后,撕開前囊膜,充分水分離后進(jìn)行Phaco-IOL術(shù),吸除透明質(zhì)酸鈉,切除部分小梁組織后閉合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前及術(shù)后3d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月角膜知覺(CP)的變化、淚河高度(TMH),術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的患者的前房深度(ACD)、散光度,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。(1)用Zeiss-Opton裂隙燈檢查ACD,測(cè)量角膜內(nèi)表面到虹膜外表面及瞳孔的距離;用電腦驗(yàn)光檢查散光度。(2)采用Zeiss-Opton裂隙燈,在顯微鏡下通過(guò)觀察淚液與眼瞼緣交接處形成的內(nèi)凹形弧面,測(cè)量淚液儲(chǔ)留高度,從而間接評(píng)估淚液分泌量,初步判斷淚液分泌量。(3)Cochet Bonnet角膜知覺計(jì)檢測(cè)CP,測(cè)量位置為角膜中央?yún)^(qū)直徑為4.0mm區(qū)域?；颊叱识俗?雙眼平視正前方,用纖維末梢接觸角膜中央,患者出現(xiàn)眨眼動(dòng)作為陽(yáng)性。檢查時(shí)從最長(zhǎng)長(zhǎng)度開始,每次遞減5mm,直到患者有陽(yáng)性反應(yīng)為止,重復(fù)3次,取平均值。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)前后ACD和散光度比較 術(shù)后6個(gè)月,三組的ACD、散光度較術(shù)前明顯增加,Phaco-IOL-GSL組散光度水平高于Phaco-IOL-Trab組和Phaco-IOL組(P<0.05),但三組間ACD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 3組患者手術(shù)前后ACD和AX比較

2.2 3組手術(shù)前后CP比較 術(shù)后3d～3個(gè)月,三組CP均表現(xiàn)出先下降后升高的變化趨勢(shì),且術(shù)后3d～1個(gè)月,Phaco-IOL組和Phaco-IOL-GSL組CP水平高于Phaco-IOL-Trab組(均P<0.05)。Phaco-IOL-GSL組和Phaco-IOL組術(shù)前術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 3組手術(shù)前后CP比較

2.3 3組手術(shù)前后TMH變化 術(shù)后3d～3個(gè)月,Phaco-IOL-GSL組和Phaco-IOL組TMH變化同術(shù)前相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),術(shù)后3d、1周,Phaco-IOL-Trab組TMH較術(shù)前增加(P<0.05),術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)至正常水平,見表3。

表3 3組手術(shù)前后TMH變化

2.4 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 Phaco-IOL-GSL組的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.57%,高于Phaco-IOL組的3.85%,低于Phaco-IOL-Trab組的12.82%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.546,P=0.462>0.05),見表4。

3 討論

青光眼是由于眼壓增高、視神經(jīng)供血不足,引起視乳頭萎縮、凹陷以及視力下降的眼部疾病,分為急性閉角型青光眼、慢性閉角型青光眼和原發(fā)性開角型青光眼;白內(nèi)障是由于晶狀體代謝紊亂引起晶狀體渾濁的眼部疾病,分為單側(cè)或雙側(cè)性,會(huì)導(dǎo)致不同部位屈光力不同,主要特征是晶體皮質(zhì)灰白色渾濁。目前臨床上治療青光眼合并白內(nèi)障主要是通過(guò)手術(shù)方式,目前最常用的手術(shù)方式為Phaco-IOL、Phaco-IOL-GSL、Phaco-IOL-Trab[8]。本研究探討這三種手術(shù)方式治療青光眼合并白內(nèi)障患者的效果以及對(duì)術(shù)后干眼癥狀的影響。

Phaco-IOL術(shù)是將已經(jīng)乳化的晶狀體摘除再植入人工晶體;Phaco-IOL-GSL術(shù)是已經(jīng)乳化的晶狀體摘除、分離粘連角房再植入人工晶體;Phaco-IOL-Trab術(shù)是已經(jīng)乳化的晶狀體摘除、切除小梁再植入人工晶體。本文發(fā)現(xiàn),術(shù)后6個(gè)月,三組的ACD、散光度較術(shù)前明顯增加,Phaco-IOL-GSL組散光度水平高于Phaco-IOL-Trab組和Phaco-IOL組(P<0.05),但三組間ACD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡苁且?yàn)檠鄄渴中g(shù)都會(huì)導(dǎo)致ACD、散光的增加,三組手術(shù)對(duì)眼睛的影響差異不大,Phaco-IOL-GSL術(shù)會(huì)在鞏膜上做切口,會(huì)改變屈光度,影響角膜散光,Phaco-IOL術(shù)和Phaco-IOL-Trab術(shù)對(duì)角膜散光的影響較小,手術(shù)切口較少,對(duì)鞏膜、結(jié)膜都沒有造成損傷,Phaco-IOL-GSL術(shù)對(duì)角膜屈光能力的影響高于Phaco-IOL術(shù)和Phaco-IOL-Trab術(shù)。本文發(fā)現(xiàn),術(shù)后3d～3個(gè)月,Phaco-IOL-GSL組和Phaco-IOL組TMH變化同術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),術(shù)后3d、1周,Phaco-IOL-Trab組TMH較術(shù)前增加(P<0.05),術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)至正常水平,說(shuō)明Phaco-IOL-GSL和Phaco-IOL對(duì)患者淚腺分泌功能無(wú)明顯影響,而Phaco-IOL-Trab對(duì)術(shù)后淚腺分泌功能影響較大,但可在術(shù)后1個(gè)月左右恢復(fù)正常。本文發(fā)現(xiàn),術(shù)后3d～3個(gè)月,三組CP均表現(xiàn)出先下降后升高的變化趨勢(shì),且術(shù)后3d～1個(gè)月,Phaco-IOL組和Phaco-IOL-GSL組CP水平高于Phaco-IOL-Trab組(均P<0.05)。Phaco-IOL-GSL組和Phaco-IOL組術(shù)前術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明Phaco-IOL術(shù)和Phaco-IOL-GSL術(shù)對(duì)CP水平的影響較小,恢復(fù)較快,而Phaco-IOL-Trab術(shù)對(duì)CP水平的影響較大。本文發(fā)現(xiàn),三組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述,與Phaco-IOL和Phaco-IOL-Trab術(shù)比較,表明Phaco-IOL-GSL術(shù)治療可以更好地改善青光眼合并白內(nèi)障患者散光度,促進(jìn)術(shù)后角膜知覺恢復(fù)。