郭智強

莆田涵江醫(yī)院,福建省莆田市 351111

受不良飲食習慣、不良生活方式、周圍環(huán)境理化因素影響,近些年來消化道惡性腫瘤高發(fā),上消化道腫瘤組織病變多局限于黏膜及黏膜下層,患者多無明顯癥狀,可存在噯氣、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀,但特異性不顯著,窄帶成像放大內(nèi)鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡探測病變浸潤深度與病理檢測一致性比單獨使用超聲內(nèi)鏡高,對提高疾病早期確診率有很大幫助[1]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展及進步,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection,ESD)是治療此類患者的主要方式,該手術(shù)可有效切除相關(guān)病灶,同時通過術(shù)中病理切片,可為后續(xù)診療提供依據(jù),且該術(shù)式屬于內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù),患者病灶切除率高,術(shù)后住院時間短,受到了消化內(nèi)科醫(yī)師及患者的青睞[2]。但此類手術(shù)若操作不當,加之圍術(shù)期未采取針對干預措施,患者ESD術(shù)后可出現(xiàn)遲發(fā)性出血(Delayed postpolypectomy bleeding,DPPB),部分患者因出血速度快、出血量大,若不及時予以有效干預,可危及患者身心健康[3-4]。鑒于此,本研究選取我院消化內(nèi)科行ESD術(shù)上消化道早期癌患者120例,探討患者ESD術(shù)后DPPB發(fā)生的危險因素,進而提出預防性干預策略,報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2020年4月—2023年1月我院消化內(nèi)科行ESD術(shù)上的消化道早期癌患者120例,依據(jù)術(shù)后有無DPPB發(fā)生將患者分為發(fā)生DPPB組(29例)與未發(fā)生DPPB組(91例)。術(shù)后DPPB診斷標準:(1)伴嘔血、黑便、頭暈頭痛等身體不適;(2)血紅蛋白丟失超過20g/L;(3)血壓下降超過2.66kPa或心率增加20次/min;(4)經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實創(chuàng)面出血。若患者癥狀符合上述標準中的2項或以上,則可確診為DPPB。本研究經(jīng)醫(yī)院理論委員會批準,且符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 選擇標準

1.2.1 納入標準:(1)經(jīng)影像學檢查、腹部超聲、腫瘤標記物、病理活檢等檢查結(jié)合患者病史,經(jīng)科室會診后確診;(2)患者病灶無纖維化、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(3)經(jīng)評估符合行ESD術(shù)標準,且均由內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富、主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生實施ESD術(shù);(4)患者臨床資料完整,對本研究知悉,且已簽署同意書。

1.2.2 排除標準:(1)心、肝、腦、腎等重要臟器正常生理功能嚴重缺失;(2)癌細胞浸潤至肌層或漿膜層者;(3)患有血液內(nèi)科診療,凝血功能異常;(4)有精神科門診就診或入院史,認知或行為異常者;(5)全身重癥感染者;(6)既往6個月內(nèi)有腹部大手術(shù)史者;(7)對麻醉藥物不耐受;(8)妊娠或哺乳期者。

1.3 資料收集及研究方法 120例上消化道早期癌患者均行ESD術(shù)治療,術(shù)后隨訪30d,患者均無失訪、脫落,依據(jù)隨訪結(jié)果及DPPB診斷標準,將發(fā)生DPPB的29例納入遲發(fā)組,未發(fā)生DPPB的91例納入非遲發(fā)組。經(jīng)咨詢我院預防醫(yī)學、公共衛(wèi)生學專家后,主要結(jié)合患者既往入院記錄單、住院病案首頁記錄單信息內(nèi)容,自行設計一般資料調(diào)查表,包括性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)在內(nèi)的一般資料及內(nèi)鏡與病理檢查指標,本著醫(yī)學統(tǒng)計學“差異既相關(guān)”的原則,首先對兩組患者ESD 術(shù)后DBPP發(fā)生的危險因素予以單因素分析,然后將差異具有統(tǒng)計學意義的自變量經(jīng)變量賦值后,多因素Logistics回歸分析EGC患者ESD術(shù)后發(fā)生DPPB的危險因素,基礎上提出相應預防策略。

2 結(jié)果

2.1 上消化道早期癌患者ESD術(shù)后DBPP發(fā)生的單因素分析 患者ESD術(shù)后DBPP發(fā)生與年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程、糖尿病、內(nèi)鏡下病變形態(tài)無關(guān)聯(lián)性(P>0.05),但與病灶位置、病變直徑、術(shù)中明顯出血情況、近30d使用氯吡格雷情況有關(guān)(P<0.05),見表1。

表1 上消化道早期癌患者ESD術(shù)后DBPP發(fā)生的單因素分析

2.2 多因素Logistics回歸分析上消化道早期癌患者ESD術(shù)后發(fā)生DBPP的危險因素 以患者ESD術(shù)后是否發(fā)生DBPP為因變量(未發(fā)生=0,發(fā)生=1),將單因素差異具有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量并進行賦值(賦值方法見表2),同時予以多因素Logistics回歸分析,結(jié)果顯示:病灶位置在胃竇、病變直徑≥5cm、術(shù)中明顯出血、近30d曾使用氯吡格雷是患者ESD術(shù)后DBPP發(fā)生的危險因素(P<0.05),見表3。

表2 自變量賦值方法

表3 上消化道早期癌患者ESD術(shù)后發(fā)生DBPP的多因素Logistics回歸分析

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展,內(nèi)鏡手術(shù)在胃腸道腫瘤治療中的應用逐漸增多。ESD術(shù)適用于胃黏膜及下層腫瘤診療,對未轉(zhuǎn)移的EGC、胃腸道間質(zhì)瘤等均可有效切除,手術(shù)效果顯著。 ESD術(shù)是經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)基礎上改進而來,該術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù),因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、預后局部復發(fā)率低等特點,現(xiàn)階段已成為治療上消化道早期癌患者的首選[5]。但受限于ESD術(shù)操作難大,對操作者專業(yè)技能有著非常苛刻的要求,患者術(shù)后易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,其中以DBPP臨床最為常見且危害性最大,不利于患者疾病轉(zhuǎn)歸[6],故患者ESD術(shù)后如何有效早期識別DBPP發(fā)生的危險因素,及時采取有效預防性措施進行干預顯得十分必要。

本研究多因素Logistics回歸分析顯示:病灶位置在胃竇、病變直徑≥5cm、術(shù)中明顯出血、近30d曾使用氯吡格雷是上消化道早期癌患者ESD術(shù)后DBPP發(fā)生的危險因素,究其原因逐一分析如下:(1)胃竇處血管分布相對密集,若胃竇發(fā)生病變,為有效切除患者病變組織相關(guān)病灶,手術(shù)過程中剝離面積、剝離深度較大,若術(shù)中未行內(nèi)鏡鈦夾有效止血,加之患者術(shù)后24h范圍內(nèi)因胃竇收縮、消化液反流,易誘發(fā)DBPP[7];(2)常理下,病變直徑大小與患者血管裸露風險呈正相關(guān),若術(shù)中止血措施操作不當,不小心損傷血管壁,患者術(shù)后極易發(fā)生DBPP[8];(3)術(shù)中明顯出血與血管受損有關(guān)聯(lián),術(shù)中出血量明顯會影響ESD術(shù)治療效果,進而增加了患者術(shù)后DBPP風險的發(fā)生[9];(4)氯吡格雷作用于血小板中的環(huán)氧化酶、ADP受體,可抑制胃黏膜上皮細胞增殖、潰瘍愈合過程中新生血管聚集生長,致使患者ESD術(shù)后存在出血傾向,患者易發(fā)DBPP[10]。 針對以上危險因素,特提出以下預防措施:(1)術(shù)前管床醫(yī)師通過交談方式向患者及家屬講解ESD術(shù)的相關(guān)知識,告知患者行ESD術(shù)的目的及必要性,同時向患者介紹科室既往此類患者通過ESD術(shù)成功治療的典型案例,以糾正患者既往錯誤認知,增強健康信念,提高治療依從性[11];(2)囑患者術(shù)前12h禁食、6h禁飲,交待患者ESD術(shù)前行凝血四項指標檢測,患者ESD術(shù)前,結(jié)合患者入院病歷資料首頁,于手術(shù)等候區(qū)再次與患者核實以上信息是否正確,同時格外注意近30d內(nèi)服用氯吡格雷的患者,囑手術(shù)室護士務必充分做好術(shù)前備血、質(zhì)子泵抑制劑備齊、留置針穿刺建立有效靜脈通路的術(shù)前準備工作;(3)對于病變位置在胃竇、病變直徑≥5cm的術(shù)后DPPB發(fā)生風險高?；颊?醫(yī)師需知悉患者腫瘤位置、病變直徑,同時術(shù)中操作須輕柔,避免因力度過大損傷患者血管壁,術(shù)后注意觀察引流液顏色、性質(zhì),若發(fā)現(xiàn)出血,立即進行內(nèi)鏡檢查,同時采取及時有效止血方式積極處理;(4)對于術(shù)中出血明顯患者,必要時行內(nèi)鏡鈦夾及時有效止血。

綜上所述,病灶位置在胃竇、病變直徑≥5cm、浸潤深度至黏膜下層、術(shù)中明顯出血、近30d曾使用氯吡格雷是上消化道早期癌患者ESD術(shù)后 DBPP發(fā)生的危險因素,醫(yī)師可于患者ESD圍術(shù)期采取針對性干預措施,以最大限度降低患者術(shù)后DBPP發(fā)生風險,利于患者預后。本研究亦存在以下不足:(1)本研究未設置啞變量,且納入自變量偏少,且多因素分析結(jié)果可能存在混雜偏倚;(2)選取樣本量相對偏少,樣本可能存在個體差異及統(tǒng)計信息偏移。未來,需排除以上因素干擾,以期獲得更具代表性的結(jié)論。