張京碩, 皇甫彪, 安 斌, 賈玉剛, 敖 利

唐山市婦幼保健院 麻醉科,河北 唐山 063000

腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢使其在兒童手術(shù)中的應(yīng)用越來越多[1]。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中需要建立氣腹,二氧化碳是比較理想的建立氣腹氣體,但其可能對患兒的呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響,且患兒年齡越小,二氧化碳?xì)飧箤ζ溆绊懺酱?不利于患兒的圍術(shù)期安全[2-3]。目前,對于兒童腹腔鏡手術(shù)的氣腹壓力值并無統(tǒng)一的規(guī)定,多由術(shù)者根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量指數(shù)及自身臨床經(jīng)驗(yàn)確定[4]。有研究報(bào)道,術(shù)中二氧化碳?xì)飧箟毫υ礁?越易獲得滿意的手術(shù)視野,但過高的氣腹壓力可能會對患兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響,因此,在選擇氣腹壓力時(shí)應(yīng)充分考慮手術(shù)視野和安全性問題[5-6]。本研究旨在探討不同二氧化碳?xì)飧箟毫Ω骨荤R兒童手術(shù)中動脈血?dú)庵笜?biāo)及心輸出量的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年2月至2020年2月唐山市婦幼保健院收治的97例進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患兒為研究對象。根據(jù)術(shù)中氣腹壓力將患兒分為A組[氣腹壓力6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),n=33)]、B組(氣腹壓力8 mmHg,n=32)和及C組(氣腹壓力10 mmHg,n=32)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床診斷,具有行腹腔鏡手術(shù)的指征;(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級,無麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)呼吸系統(tǒng)疾病;(2)相關(guān)手術(shù)禁忌證;(3)先天性免疫缺陷疾病;(4)血液系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙。A組患兒平均年齡(6.12±1.23)歲;男性16例,女性17例;平均體質(zhì)量(20.16±2.33)kg;原發(fā)病:腹股溝斜疝12例,睪丸鞘膜積液4例,闌尾炎9例,其他疾病8例;ASA分級:Ⅱ級21例,Ⅲ級12例。B組患兒平均年齡(6.45±1.01)歲;男性15例,女性17例;平均體質(zhì)量(21.56±2.66)kg;原發(fā)病:腹股溝斜疝11例,睪丸鞘膜積液2例,闌尾炎11例,其他疾病8例;ASA分級:Ⅱ級19例,Ⅲ級13例。C組患兒平均年齡(6.23±1.12)歲;男性18例,女性14例;平均體質(zhì)量(21.28±2.46)kg;原發(fā)病:腹股溝斜疝13例,睪丸鞘膜積液3例,闌尾炎10例,其他疾病6例;ASA分級:Ⅱ級17例,Ⅲ級15例。3組患兒一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患兒均接受腹腔鏡手術(shù),取腳高頭低體位。經(jīng)靜脈給予咪唑安定0.05 mg/kg鎮(zhèn)靜,給予面罩吸氧,連接PHILIPS Datex-ohmeda多功能心電監(jiān)護(hù)儀。麻醉誘導(dǎo):依次靜脈給予丙泊酚2.00 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.30 μg/kg。待患兒睫毛反射消失后行氣管插管,連接麻醉機(jī)控制呼吸,麻醉維持:泵注丙泊酚3.00～8.00 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10.00～15.00 μg/(kg·h)。A組氣腹壓力為6 mmHg,B組氣腹壓力為8 mmHg,C組氣腹壓力為10 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測患兒在T1(麻醉5 min后)、T2(充氣5 min后)、T3(充氣15 min后)、T4(停氣腹5 min后)時(shí)間點(diǎn)的動脈血?dú)庵笜?biāo)與心輸出量。采用丹麥雷度血?dú)夥治鰞x檢測動脈血?dú)庵笜?biāo),包括動脈血pH、動脈血二氧化碳分壓(partical pressure of carbon dioxide,PaCO2)、動脈血氧分壓(arterial partical pressure of oxygen,PaO2),采用超聲心動圖監(jiān)測心輸出量。由3位醫(yī)師組成的團(tuán)隊(duì)對患者術(shù)野清晰度情況進(jìn)行評價(jià),總分1～10分,評分<6分為術(shù)野較差,6～8分為良,評分>8分為優(yōu),并計(jì)算術(shù)野優(yōu)良率。

術(shù)野優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 各組動脈血pH值比較 3組間各時(shí)間點(diǎn)組間及組內(nèi)的pH值比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組動脈血pH值比較

2.2 各組動脈血PaCO2值比較 T1、T4時(shí)間點(diǎn),3組間PaCO2值比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2、T3時(shí)間點(diǎn),3組PaCO2值均高于各組T1時(shí)間點(diǎn),且C組高于A、B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T4時(shí)間點(diǎn),各組PaCO2值均低于T2、T3時(shí)間點(diǎn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組動脈血PaCO2值比較

2.3 各組動脈血PaO2值比較 3組間各時(shí)間點(diǎn)的PaO2比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T3時(shí)間點(diǎn),各組PaO2值均低于T1、T4時(shí)間點(diǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2時(shí)間點(diǎn),C組的PaO2值低于T1時(shí)間點(diǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組動脈血PaO2值比較

2.4 各組動脈血心輸出量值比較 T2、T3時(shí)間點(diǎn),3組心輸出量值均低于T1時(shí)間點(diǎn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T4時(shí)間點(diǎn),3組心輸出量值均高于各組T2、T3時(shí)間點(diǎn),同時(shí),C組心輸出量值低于T1時(shí)間點(diǎn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2、T3時(shí)間點(diǎn),C組心輸出量值低于A、B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組動脈血心輸出量值比較

2.5 各組腹腔鏡術(shù)野清晰度情況比較 A組術(shù)野清晰度優(yōu)12例、良10例、差11例,優(yōu)良率為66.67%(22/33);B組術(shù)野清晰度優(yōu)13例、良16例、差3例,優(yōu)良率為90.63%(29/32);C組術(shù)野清晰度優(yōu)15例、良16例、差1例,優(yōu)良率為96.88%(31/32)。B、C組腹腔鏡術(shù)野清晰度優(yōu)良率均高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但B、C組優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)目前在兒童盆腹腔疾病治療中的應(yīng)用越來越廣泛,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較,其引起的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)更輕[7]。但由于兒童與成年人的生理特點(diǎn)相差很大,對氣腹的耐受能力較差,因此,腹腔鏡手術(shù)在兒童中的應(yīng)用安全性是臨床研究的熱點(diǎn)[8-9]。有研究報(bào)道,腹腔鏡手術(shù)中建立二氧化碳?xì)飧购罂梢饸獾缐毫υ黾?影響肺的通換氣功能[10]。二氧化碳吸收入血后還可引起高碳酸血癥[11]。兒童的氣道發(fā)育尚不成熟,支氣管腔狹窄、軟骨柔軟,缺乏彈力組織保護(hù),肌肉占比小、腹膜厚度低,腹膜表面吸收率高,加之器官儲備能力差,導(dǎo)致氣腹對兒童的影響較成年人大[12]。此外,兒童的呼吸運(yùn)動主要依靠膈肌升降維持,以腹式呼吸為主,建立氣腹后膈肌上抬,也會加重肺通換氣功能障礙[13]。

目前,臨床對于兒童腹腔鏡手術(shù)適宜的氣腹壓力并無統(tǒng)一的規(guī)定,氣腹壓力選擇不當(dāng)可能對患兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大的影響[14]。本研究比較了3組不同氣腹壓力術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的血?dú)夥治鲋笜?biāo),結(jié)果發(fā)現(xiàn),3種氣腹壓力下均可引起患兒血?dú)庵笜?biāo)波動,導(dǎo)致PaCO2值升高,PaO2值下降,停止氣腹后可逐漸恢復(fù)。其中,C組(10 mmHg氣腹壓力)患兒血?dú)庵笜?biāo)的變化更加明顯。這是由于在較高氣腹壓力下可導(dǎo)致患兒膈肌上抬較高,對肺部通換氣功能的影響較大,導(dǎo)致胸廓活動受到限制,肺的順應(yīng)性下降,肺膨脹受到影響,繼而導(dǎo)致潮氣量和功能殘氣量下降,肺泡死腔量和氣道峰壓、平臺壓增加,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺不張,使二氧化碳排出受阻而形成蓄積,發(fā)生高碳酸血癥[15]。

心輸出量是指心臟每分鐘將血液泵至主動脈的血量,反映循環(huán)功能。當(dāng)心輸出量值下降時(shí)提示心臟收縮阻力增加[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),3種氣腹壓力下均可引起患兒心輸出量值下降,其中,C組患兒心輸出量值下降更明顯,在停止氣腹后逐漸恢復(fù)。這是由于在較高的氣腹壓力下,會促使二氧化碳通過腹膜、盆腔血管的吸收而彌散進(jìn)入血液,引起高碳酸血癥。高碳酸血癥狀態(tài)下不僅影響血流動力學(xué)、酸堿平衡,還可引起交感神經(jīng)異常興奮,多種縮血管物質(zhì)大量釋放而導(dǎo)致心率增快、心輸出量值下降[17]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),B、C組腹腔鏡術(shù)野清晰度優(yōu)良率均高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但B、C組優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示,B、C組腹腔鏡術(shù)野清晰度均優(yōu)于A組,更有利于手術(shù)操作。

綜上所述,在對兒童進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí),采用不同的二氧化碳?xì)飧箟毫χ悼梢燥@著影響患兒的動脈血?dú)庵笜?biāo)和心輸出量,采用8 mmHg時(shí)具有較好的視野條件,且對患兒的動脈血?dú)饧靶妮敵隽坑绊戄^小,可以降低風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)采取應(yīng)對措施。