陳 鵬, 宋 波, 陳 娟

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

造口潮濕相關(guān)性皮膚損傷是造瘺口周?chē)つw長(zhǎng)期暴露于各種體液而導(dǎo)致的皮膚炎癥反應(yīng)、潰爛及繼發(fā)性感染,多由皮膚長(zhǎng)時(shí)間接觸潮濕源(內(nèi)含刺激性成分或潛在病原體),加之皮膚表面摩擦力增加等原因造成,主要包括失禁相關(guān)性皮炎、褶皺相關(guān)性皮炎、傷口和造口周?chē)睗裣嚓P(guān)性皮膚損傷(peristomal moisture-associated skin damage,PMASD)4種類(lèi)型[1-3]。有研究證實(shí),近70%造口患者經(jīng)歷過(guò)造口或造口周?chē)l(fā)癥,各類(lèi)造口周?chē)つw損傷患病率為10%～70%,其中,PMASD的發(fā)病率高達(dá)69%～72%,在造口術(shù)后早期和晚期均易發(fā)生[4-7]。PMASD為尿路造口術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥[8-9],表現(xiàn)為黏膜結(jié)合部和周?chē)鷧^(qū)域的炎癥和侵蝕,主要與排泄物滲漏、刺激、浸漬及長(zhǎng)期佩戴造口底盤(pán)等因素有關(guān)。本研究旨在探討輸尿管PMASD的影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2015年2月至2022年10月收治的138例因根治性膀胱全切等行輸尿管皮膚造口患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):具備正常自理及溝通能力;符合膀胱全切及輸尿管皮膚造口手術(shù)指征;首次接受輸尿管皮膚造口;年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):合并全身其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;接受腫瘤晚期姑息治療;急性泌尿系感染;臨床資料收集不全及不能配合隨訪(fǎng)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 (1)腹腔鏡術(shù)式:根治性膀胱切除后,進(jìn)一步充分游離輸尿管,注意保護(hù)輸尿管血供,選取腹直肌外側(cè)Trocar口作為造瘺口,直視將Trocar退至腹膜外平面,利用Trocar尖端斜面剝離腹膜外平面,直至游離的輸尿管近端,置入抓鉗將輸尿管遠(yuǎn)端拉至Trocar口處,修剪輸尿管遠(yuǎn)端使其外翻呈乳頭狀,修剪造口處皮膚及皮下組織至合適大小,將乳頭根部固定于皮膚或肌肉腱膜處,同法處理對(duì)側(cè)。(2)開(kāi)放術(shù)式:根治性膀胱切除后,在開(kāi)放狀態(tài)下充分游離輸尿管至近臍水平線(xiàn),選取臍與髂前上棘連線(xiàn)中點(diǎn)偏外側(cè)作為造瘺口,在無(wú)扭曲及張力情況下分別將雙側(cè)輸尿管從腹膜外引出,上述同法制作乳頭并與皮膚縫合固定,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F8單“J”管于輸尿管內(nèi),使其遠(yuǎn)端上至腎盂。

1.3 資料收集及判定標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)定小組由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的泌尿外科專(zhuān)業(yè)造口師、長(zhǎng)期從事膀胱全切手術(shù)及造口相關(guān)亞專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)師組成,根據(jù)指南[10]及造口管理相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)[11]制訂統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn),判定標(biāo)準(zhǔn)包括PMASD定義、臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素等。疾病信息采集包括體質(zhì)量指數(shù)、合并癥(糖尿病、高血壓病、冠心病)、是否吸煙、造口高度、是否術(shù)后指導(dǎo)、造口滲漏次數(shù)、是否術(shù)后放化療、是否合并造口并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素和多因素Logistic回歸分析進(jìn)行輸尿管皮膚造口患者PMASD影響因素的相關(guān)性分析。采用受試者工作特征曲線(xiàn)(receiver operating characteristic curve,ROC曲線(xiàn))描述影響因素的評(píng)估價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管皮膚造口患者PMASD發(fā)生情況 隨訪(fǎng)6個(gè)月期間,48例發(fā)生PMASD,占比34.8%(48/138)。

2.2 輸尿管皮膚造口患者PMASD影響因素單因素分析 將發(fā)生PMASD的患者納入陽(yáng)性組(n=48),將未發(fā)生PMASD的患者納入陰性組(n=90)。陰性組患者體質(zhì)量指數(shù)和合并糖尿病比例均低于陽(yáng)性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 輸尿管皮膚造口患者PMASD影響因素單因素分析/例(百分率/%)

2.3 輸尿管皮膚造口患者PMASD影響因素多因素Logistic回歸分析 高體質(zhì)量指數(shù)、合并糖尿病是影響輸尿管皮膚造口患者PMASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

2.4 影響因素對(duì)輸尿管皮膚造口患者PMASD評(píng)估價(jià)值 高體質(zhì)量指數(shù)評(píng)估輸尿管皮膚造口患者PMASD的敏感性和特異性分別為81.8%和90.3%,ROC曲線(xiàn)下面積為0.689(95%可信區(qū)間0.620～0.757);合并糖尿病評(píng)估輸尿管皮膚造口患者PMASD的敏感性和特異性分別為57.6%和81.6%,ROC曲線(xiàn)下面積為0.696(95%可信區(qū)間0.617～0.755)。見(jiàn)圖1。

圖1 影響因素對(duì)輸尿管皮膚造口患者PMASD評(píng)估價(jià)值的ROC曲線(xiàn)

3 討論

膀胱癌是常見(jiàn)的尿路上皮惡性腫瘤[12-18],根治性膀胱切除術(shù)是治療肌層浸潤(rùn)性和高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)方式。輸尿管皮膚造口術(shù)是根治性膀胱切除術(shù)后常見(jiàn)的一種不可控尿流改道術(shù)式,這種手術(shù)方式?jīng)Q定了患者需要長(zhǎng)期佩戴及更換輸尿管皮膚造口集尿裝置,其引起的PMASD是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,會(huì)對(duì)患者生理、心理、精神等方面產(chǎn)生不良影響,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

在本研究的138例患者中,48例發(fā)生了PMASD,占比34.8%(48/138)。與Almassi等[8]研究結(jié)果一致。單因素和多因素Logistic回歸分析顯示,高體質(zhì)量指數(shù)是影響輸尿管皮膚造口患者PMASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。與既往研究[19]結(jié)論一致。原因在于,高體質(zhì)量指數(shù)患者多表現(xiàn)為腹部脂肪堆積、皮膚松弛,導(dǎo)致造口周?chē)つw不平坦,使造口底盤(pán)難以很好地貼合,尿液、分泌物等從底盤(pán)縫隙中滲漏至周?chē)つw,引發(fā)PMASD[20]。糖尿病性潰瘍及皮膚損害是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥,可能是誘發(fā)或加重PMASD的主要原因。本研究中,合并糖尿病是影響輸尿管皮膚造口患者PMASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這可能與糖尿病患者因晚期糖基化終末產(chǎn)物蓄積而引起皮膚的一系列功能異常有關(guān)[21]。ROC曲線(xiàn)顯示,高體質(zhì)量指數(shù)、合并糖尿病評(píng)估輸尿管皮膚造口患者PMASD的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.689(95%可信區(qū)間0.620～0.757)、0.696(95%可信區(qū)間0.617～0.755),均在0.600以上,評(píng)估價(jià)值處于中上等水平,具有一定臨床意義。造口術(shù)后患者的自我護(hù)理能力與患者的文化程度、居住狀況、年齡等因素密切相關(guān),術(shù)后造口護(hù)理相關(guān)教育可極大程度地提高患者的自我護(hù)理能力,建議在臨床工作中由專(zhuān)業(yè)的泌尿外科造口專(zhuān)科護(hù)士或造口師對(duì)患者開(kāi)展術(shù)前、術(shù)后、康復(fù)期的健康教育,幫助患者掌握正確的護(hù)理方法,降低PMASD的發(fā)生率。

綜上所述,輸尿管皮膚造口患者PMASD的發(fā)生率較高,高體質(zhì)量指數(shù)、合并糖尿病是影響輸尿管皮膚造口患者PMASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床醫(yī)師應(yīng)針對(duì)此類(lèi)患者采取針對(duì)性措施,以降低PMASD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。