李 元 蔡 杰

一、問題的提出

民政部門社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)顯示,截至2022年底,全國60歲及以上老年人口2.8億,占總?cè)丝诘?9.8%。其中65歲及以上人口約2.09億,占總?cè)丝诘?4.9%。2020年中國失能老年人人口達(dá)到4200萬,空巢和獨居老年人人口已達(dá)到1.18億。(1)數(shù)據(jù)來源：根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)整理而得。數(shù)據(jù)表明,我國人口老齡化速度明顯加快。老年人口面臨三個風(fēng)險：收入減少、疾病和失能之風(fēng)險。我國的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險已經(jīng)可以應(yīng)對前兩大風(fēng)險,但失能風(fēng)險卻沒有相應(yīng)制度安排。同時,我國城鎮(zhèn)化過程高速推進(jìn),傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)瓦解,人口流動加速,女性逐漸進(jìn)入勞動力市場,這些因素都加速了老年失能風(fēng)險向社會風(fēng)險轉(zhuǎn)化。

為此,國家做出了一系列的重大決策布署,2015年10月,黨的十八屆五中全會就提出要“探索建立長期護(hù)理保險制度”。2016年5月,習(xí)近平總書記在中共中央政治局就我國人口老齡化的形勢和對策舉行第三十二次集體學(xué)習(xí)時強調(diào)：“要建立老年人狀況統(tǒng)計調(diào)查和發(fā)布制度、相關(guān)保險和福利及救助相銜接的長期照護(hù)保障制度、老年人監(jiān)護(hù)制度、養(yǎng)老機構(gòu)分類管理制度。”2016年6月27日,人力資源社會保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》。

社會的痛點就是政策的熱點,學(xué)界開始探討長期照護(hù)保險的建立和試點地區(qū)的經(jīng)驗總結(jié)。何文炯(2017)、戴衛(wèi)東(2014)和曹信邦(2018)以及高春蘭(2013)就如何構(gòu)建我國長期照護(hù)保險制度目標(biāo)提出了自己的想法,并全面分析了我國建立老年人長照保險的制度環(huán)境、制度構(gòu)架、保障對象、資金來源以及服務(wù)傳遞機制等內(nèi)容。鐘仁耀(2017)、鄧大松(2015)和李曉(2015)以及米紅(2016)、呂書鵬(2016)、朱銘來(2018)等學(xué)者分別闡釋了上海、青島、長春等試點地區(qū)長期護(hù)理保險制度的發(fā)展歷程和實施效果。

政策成果是制度過程的結(jié)果,政策發(fā)展最終形成的結(jié)果是各種政策選擇的結(jié)果。老齡工作是一項系統(tǒng)而長遠(yuǎn)的工作,要自上而下加強頂層設(shè)計和基層實踐。我國失能老人是占比近13%的老年人口亞群,他們無法完全自理生活,如果缺乏外部力量的干預(yù),甚至連基本生活都很困難,所以需要來自家庭以及社會多方面的照料來彌補自身機能的缺失。家庭成員的照料固然重要,但由于個人工作和生活的種種原因,不能保證照料的時間以及專業(yè)性。為滿足失能老人生活和照料方面的基本需求,社會必須建立起一套完備的老年人長期護(hù)理保險制度作為政策保障。

2015年5月,失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度在C市開始實施。該制度專門為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋下的失去生活自理能力的部分參保者提供保障?；具\行機制是對在養(yǎng)老機構(gòu)或者醫(yī)療機構(gòu)所需的長期照護(hù)或者醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費用進(jìn)行補貼,從而減輕失能人員及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。到2018年底,C市醫(yī)療照護(hù)保險享受待遇人數(shù)11021人,53家護(hù)理服務(wù)機構(gòu)經(jīng)審核成為失能人員醫(yī)療照護(hù)保險定點機構(gòu),醫(yī)療照護(hù)開銷總計約9000萬元,照護(hù)保險統(tǒng)籌資金負(fù)擔(dān)近2億元,平均補償比例達(dá)到80%。(2)于愛菡：《我市照護(hù)險讓失能家庭不再失衡》,《長春晚報》2018年11月23日。失能人員及家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕。

實施失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度,無疑為解決C市失能老人護(hù)理服務(wù)問題提供了良方。通過總結(jié)C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度運行經(jīng)驗,也為其他地區(qū)積累了解決復(fù)雜問題的寶貴經(jīng)驗。在構(gòu)建長期護(hù)理保險制度的過程中,要在制度的理念、目標(biāo)、內(nèi)容、組織、手法、管理等層面探索與深化以人為本的發(fā)展理念;探索體制內(nèi)資源整合方式,探索社會力量參與失能老人護(hù)理服務(wù)的途徑,實現(xiàn)“十四五”時期老年人社會保障體系的改革。

政策成果是制度過程的結(jié)果,即制定的計劃建議書、法律法規(guī)和明確的項目計劃。對于政策本身的分析涵蓋了政策主體、政策內(nèi)容與形式、政策實施方式以及政策資源多方面的內(nèi)容(3)Neil Gilbert.Paul Terrell：《社會福利政策導(dǎo)論》,黃晨熹、周燁等譯,上海：華東理工大學(xué)出版社,2003年,第24頁。。尼爾·吉爾伯特和鮑爾·特里爾在研究吸取伯恩斯有關(guān)思想的基礎(chǔ)上提出政策分析模型。(4)吉爾伯特分析制度政策成果的社會分配基礎(chǔ)、社會福利品分配類型、提供福利品的策略、福利資金的籌集方式四個因素,是目前分析社會福利政策的基本框架。該模型指出對社會政策的成果分析可以圍繞該政策提供的是哪種政策支持(社會福利類型)、為誰提供(社會政策基礎(chǔ))、如何提供(輸送策略)以及如何籌集資金(籌資方式)四個維度進(jìn)行分析。每一個維度可以從選擇范圍、支持的社會價值以及相關(guān)的支持理論或假設(shè)分別論述(5)Neil Gilbert,Paul Terrell：《社會福利政策導(dǎo)論》,黃晨熹、周燁等譯,第22頁。?；谝陨戏治隹蚣?本研究將對C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度的政策保障目標(biāo)、政策保障對象、政策傳遞系統(tǒng)、政策資源支持等方面進(jìn)行政策成果分析(6)制度政策成果分析也稱制度政策分析,包括農(nóng)村最低生活保障政策的出臺及產(chǎn)出。政策成果是制度過程的結(jié)果即制定的計劃建議書、法律法規(guī)和明確的項目計劃。對制度政策成果的分析也就是對政策文本本身的分析,主要包括政策主體、政策內(nèi)容與形式、政策實施方式、政策資源籌集等。。

二、失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度政策成果分析

本部分以吉爾伯特制度政策成果分析模型為框架,結(jié)合《C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》),從政策保障目標(biāo)、政策保障對象、政策傳遞系統(tǒng)和政策資源支持等四個維度,對C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度進(jìn)行政策成果分析,以期發(fā)現(xiàn)影響C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度實施效果的一些內(nèi)在的政策性因素,從而為下一步完善C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度提供有效參考。

(一)失能人員醫(yī)療照護(hù)保險政策保障目標(biāo)(7)據(jù)《C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險實施辦法(試行)》(C人社[2015]21號)文件而得,下同。分析

政策的保障目標(biāo)是社會福利分配的類型,也是所提供援助品的類型。這種福利提供類型原則是確定不同福利提供的基礎(chǔ)。在社會價值上,面臨社會控制與消費者主權(quán)之間的選擇,在理論或假設(shè)上,面臨著資源致貧理論、個人缺陷致貧理論與制度缺陷致貧理論之間的競爭。C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度的政策保障目標(biāo)是：統(tǒng)籌資金保障失能人員照護(hù)需求得以滿足,合理分配醫(yī)療保險結(jié)余資金,保證醫(yī)保資金利用率,以使利益最大化。對醫(yī)療保險的參保人員,在發(fā)生疾病或年老導(dǎo)致失能的情況下,可以選擇提供服務(wù)的機構(gòu)和相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)。

從制度目的上看,C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險政策是醫(yī)療保險制度的延伸,不是嚴(yán)格意義上的長期照護(hù)保險,雖然與醫(yī)療和照護(hù)行為是密不可分的,二者也很難區(qū)別,但是作為制度設(shè)計應(yīng)予以嚴(yán)格區(qū)分。(8)長期照護(hù)保險的照護(hù)是生活照護(hù),是long time care,而不是nursing。制度目標(biāo)的偏差,就會導(dǎo)致照護(hù)資源配置的不合理。C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險將重點放在醫(yī)療護(hù)理上將有違建立照護(hù)保險的初衷,“優(yōu)化醫(yī)保資金的使用效率……對參加基本醫(yī)療保險的參保人員……”等制度目標(biāo)是與醫(yī)療保險密切相關(guān)的,僅在醫(yī)療保險制度內(nèi)部進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整就可以緩解困境。同時,將C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度定位于以制度化手段供給照護(hù)服務(wù)保險的類別,與目前中國正在著手構(gòu)建的長期照料保險預(yù)期達(dá)到的效果存在很大的相似性。制度目標(biāo)是通過提供社會化服務(wù)的方式化解老年人失能的風(fēng)險,該制度強調(diào)對社會的影響。(9)目前在社會政策的研究中,專家認(rèn)為對于一項社會政策來說,應(yīng)關(guān)注社會影響多于個人影響。使長照保險服務(wù)追求個人價值的“軟理性”逐漸演變成以制度約束有序供給服務(wù)的“硬理性”,對失能老人長期照護(hù)問題的觀點產(chǎn)生巨大變化,即對失能老人群體進(jìn)行全面的幫助,讓每一位失能老人都不會因為生理失能而導(dǎo)致心理無助。

(二)失能人員醫(yī)療照護(hù)保險政策保障對象分析

政策保障對象是社會政策的基礎(chǔ),是將社會福利分配給社會中特定的人口或群體時不同原則之間的選擇。這一標(biāo)準(zhǔn)成為對被保障者審核的指導(dǎo)方針。在范圍上,面臨著普適性與選擇性之間的選擇;在社會價值上,面臨著社會效益與經(jīng)濟(jì)效益之間的選擇;在理論或假設(shè)上,面臨著制度型理論與補缺型理論之間的選擇。

C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度規(guī)定,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩部分人員為受保人群。那些由于種種原因未曾繳費參加醫(yī)療照護(hù)保險的人群不能申領(lǐng)補償費用。針對繳納醫(yī)療保險費用過程中出現(xiàn)斷保情況的參保者,只需根據(jù)政策規(guī)章制度將需繳納部分繳納完畢便可以申領(lǐng)醫(yī)療照護(hù)保險的實物或服務(wù)補貼。

C市長期照護(hù)保險對保障對象進(jìn)行了精確的界定。首先必須是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員,其次該參保人員必須按照規(guī)定進(jìn)行繳費。多種方法的使用保證了精準(zhǔn)界定長春醫(yī)療照護(hù)保險保障范圍并確定對象。社會政策發(fā)展的新的國際思潮中關(guān)于“權(quán)利與義務(wù)對等”也成為我國制定社會政策考慮的因素。照護(hù)保險政策逐步囊括了保障對象應(yīng)履行的繳費行為責(zé)任,強調(diào)照護(hù)保險保障對象繳費行為因素,體現(xiàn)了政策制定過程中社會保障資源稀缺的實際狀況。

從C市政府部門頒布的《C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險居家照護(hù)服務(wù)實施意見(試行)》(以下簡稱《意見》)內(nèi)容看,制度的保障對象是選擇性的,普適性較差?！兑庖姟分兄赋觯骸搬t(yī)療照護(hù)保險所覆蓋的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保者”。目前,中國的醫(yī)療保險制度不夠完整、不夠系統(tǒng)化,層次復(fù)雜繁多。將保障對象分為不同層次的群體,對每個群體有著不同的界定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險的險種多樣,多元的參保主體之間的繳費基準(zhǔn)區(qū)別也很大。而失能人員醫(yī)療照護(hù)保險將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員覆蓋,忽視了兩個重要群體,即參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療保險的人群。這兩個群體是城市或農(nóng)村無正式工作、無固定收入來源的群體,他們承受著更大的生活風(fēng)險。把他們排除在失能醫(yī)療保險保障范圍之外,使得制度在促進(jìn)公平的功能方面顯得力度不足。制度的不公平,也為“邊緣失能老年人群”的鑒別設(shè)置了障礙,使不同的保障政策間的有機聯(lián)系減弱。

(三)失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度輸送傳遞系統(tǒng)分析

社會政策輸送傳遞系統(tǒng)指的是在地方社區(qū)系統(tǒng)(鄰里、城市和農(nóng)村)這個集合了絕大多數(shù)的提供者和消費者的層面中,社會政策的提供者與消費者之間可供選擇的組織安排(10)Neil Gilbert,Paul Terrell：《社會福利政策導(dǎo)論》,黃晨熹、周燁等譯,第28頁。。輸送系統(tǒng)包括服務(wù)系統(tǒng)的整體構(gòu)成、服務(wù)部門之間的關(guān)系、設(shè)施的地點、員工的才干和人手?jǐn)?shù)量以及公共與私人的支持等。在范圍上,面臨著私營化、商業(yè)化與公共提供之間的選擇;在價值上,面臨著拒絕自由與提高效益之間的選擇;在理論與假設(shè)上,面臨著專業(yè)主義功能與服務(wù)網(wǎng)絡(luò)之結(jié)構(gòu)的理論視角之間的矛盾。失能老人醫(yī)療照護(hù)保險制度的傳遞系統(tǒng)主要包括醫(yī)療照護(hù)保險制度給付標(biāo)準(zhǔn)、給付方式、給付內(nèi)容等方面。

1.失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度給付標(biāo)準(zhǔn)分析。

給付標(biāo)準(zhǔn)是社會政策輸送傳遞系統(tǒng)的一部分,獲得護(hù)理保險給付待遇資格就意味著其護(hù)理資源的獲得,因此護(hù)理保險的給付標(biāo)準(zhǔn)必須經(jīng)過護(hù)理等級判定。評估等級如何設(shè)定直接涉及到照護(hù)服務(wù)能否得到滿足,護(hù)理等級的判定是一個程序化、條件嚴(yán)格的判定體系,這個體系由判定指標(biāo)、判定主體、判定程序等要素組成。判定指標(biāo)是判定失能老人失能程度的工具,指標(biāo)的設(shè)定直接決定了失能個體是否屬于失能群體,其失能程度如何以及應(yīng)提供何種護(hù)理級別。判定指標(biāo)決定著制度保障人群的規(guī)模和失能保險制度資金支付的規(guī)模,這兩個“規(guī)?！敝苯佑绊懼贫饶芊窨沙掷m(xù)發(fā)展。判定主體和判定程序須體現(xiàn)其合理性和客觀性,以便可以保證制度的公共性和持續(xù)性。但是,關(guān)于評估等級的設(shè)定存在一個兩難選擇,理論上認(rèn)為評估等級在等級層次上分明精確才能成為一個劃分的標(biāo)準(zhǔn),但在實際操作的過程中卻發(fā)現(xiàn),評估等級過于精細(xì)只會導(dǎo)致政策執(zhí)行過程繁瑣復(fù)雜,難以實現(xiàn),而且現(xiàn)實情況往往與理論情況差異很大,無法識別所屬等級。

C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度的照護(hù)服務(wù)對象,在《辦法》中提出了判定指標(biāo)——以《日常生活活動能力評定量表》作為失能人員范圍和失能程度判斷標(biāo)準(zhǔn)。判定指標(biāo)共10項,每項指標(biāo)以5分為間隔賦分,單項分值最低0分,最高15分。從量表的指標(biāo)看,主要以人體機能活動能力為依據(jù),不包含認(rèn)知功能和智力能力的檢測。這樣設(shè)定的指標(biāo)容易將因癡呆導(dǎo)致生活不能自理的老年人排除在保障范圍之外。從評定分值看,《日常生活活動能力評定量表》評定分?jǐn)?shù)低于(含等于)40分者可申請享受醫(yī)療照護(hù)保險待遇。但以5分間隔算,40分的區(qū)間可以有8類不同護(hù)理等級,而《辦法》中未作詳細(xì)區(qū)分,這將會造成護(hù)理資源在一定程度上的浪費。

在評定程序方面(見圖1),《辦法》主要明確了申請、審查、復(fù)核與審批等環(huán)節(jié)。《辦法》第10條規(guī)定,“定點醫(yī)療照護(hù)保險機構(gòu)在收到照護(hù)服務(wù)申請后,須委派專業(yè)的醫(yī)師人員對申請人員進(jìn)行身體檢查,對申請者的申請資格進(jìn)行現(xiàn)場確認(rèn)和評估,對于審查合格人員要及時在網(wǎng)上進(jìn)行信息填報,同時將申請者身體狀況和生活自理能力判定狀況等資料交予醫(yī)療照護(hù)保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療照護(hù)保險經(jīng)辦機構(gòu)對現(xiàn)場以及網(wǎng)上審查的信息進(jìn)行確認(rèn),無誤后即可發(fā)放醫(yī)療照護(hù)保險相關(guān)待遇和服務(wù)。”可以看出,醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師即可完成對失能人員病情和失能程度的判斷,沒有專業(yè)的評估機構(gòu)或者組織介入,這樣會使醫(yī)療資源使用決策權(quán)過于集中在少數(shù)人手中,容易產(chǎn)生尋租行為,對醫(yī)療照護(hù)保險的資源公平使用造成一定威脅。

圖1 C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度待遇評定程序管理程序圖

2.失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度給付內(nèi)容分析。

護(hù)理保險通過實現(xiàn)給保障對象的保險責(zé)任,幫助保障對象通過外力支撐彌補自身失能,以增進(jìn)失能人員身體健康和生活安定。保險制度的給付內(nèi)容一般可以劃分為服務(wù)供給和現(xiàn)金給付。服務(wù)供給是保險制度通過提供服務(wù)的方式完成對保障對象的待遇給付,在提供服務(wù)過程中所產(chǎn)生的費用直接由保險經(jīng)辦機構(gòu)支付給服務(wù)提供者,保障對象不接觸現(xiàn)金。護(hù)理保險制度實施運行過程中,定點養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)是照護(hù)服務(wù)的提供者,醫(yī)療照護(hù)費用由保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)支付?，F(xiàn)金支付指根據(jù)護(hù)理級別的不同,支付給保障對象不同數(shù)目的金額,由護(hù)理對象向市場公開購買服務(wù)。兩種支付方式是社會保險普遍使用的,沒有優(yōu)劣之分。服務(wù)供給可以更好地滿足失能老人的需求,但要求配有完善的機構(gòu)以及專業(yè)的護(hù)理人員,而且會額外產(chǎn)生一部分管理費用。現(xiàn)金支付可以讓保障對象在市場上自由選擇服務(wù),容易因產(chǎn)生競爭從而提高服務(wù)質(zhì)量,但是在購買服務(wù)時保障對象容易產(chǎn)生道德風(fēng)險。從C市失能人員醫(yī)療護(hù)理保險的保障目的出發(fā),制度主要是為失能人員提供照護(hù)服務(wù),解決其生活不能自理的問題,所以在護(hù)理保險狀態(tài)下的服務(wù)供給需要得到極大的重視。按照《辦法》第14條的規(guī)定,醫(yī)療照護(hù)保險根據(jù)參保者獲取醫(yī)療照護(hù)服務(wù)的日數(shù)作為費用補貼的基本標(biāo)準(zhǔn)。其他的費用,包括護(hù)工的工資、利用護(hù)理設(shè)備及采買必需品等發(fā)生的費用需要根據(jù)當(dāng)?shù)厥袌鰧嶋H費用決定。

從實施辦法中可以看出,C市醫(yī)療照護(hù)保險采用服務(wù)支付,各類服務(wù)機構(gòu)提供照護(hù)服務(wù),醫(yī)療照護(hù)保險按照“日定額”包干的辦法進(jìn)行結(jié)算,這樣既能保障機構(gòu)提供照護(hù)服務(wù)的精準(zhǔn)性,又能減少家屬報銷費用的繁瑣手續(xù)。同時,《辦法》中規(guī)定服務(wù)價格應(yīng)遵循市場規(guī)律。服務(wù)價格定價高于市場價格會給基金支付造成壓力,服務(wù)價格低于市場價格,會使優(yōu)質(zhì)的照護(hù)資源舍棄制度的保障對象,去市場上提供照護(hù)服務(wù),從而導(dǎo)致照護(hù)制度范圍內(nèi)的照護(hù)服務(wù)質(zhì)量只能處于低水平狀態(tài),而無法滿足保障對象的需求。因此,C市這種通過市場定價的做法是比較合理的。從醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支付的補償比例看,長期失能人員中參保職工報銷比重達(dá)90%,參保居民報銷比重達(dá)80%。根據(jù)各國經(jīng)驗(11)日本長照保險報銷比例為90%,盧森堡長照保險報銷比例為45%。,C市醫(yī)療照護(hù)保險報銷比例較高,護(hù)理保險的報銷比例是高于基本醫(yī)療保險的,照護(hù)保險報銷比例偏高不但會直接造成資金的支付壓力,而且會導(dǎo)致醫(yī)療保險和護(hù)理保險之間的“逆向選擇”。

3.失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度給付方式分析。

醫(yī)療照護(hù)保險制度給付方式是指通過何種途徑向保障對象支付護(hù)理服務(wù)的方式。目前,老年護(hù)理服務(wù)的支付方式主要是機構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理兩種。機構(gòu)護(hù)理指保障對象在養(yǎng)老機構(gòu)、護(hù)理院以及醫(yī)療機構(gòu)等場所進(jìn)行醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)方式。居家護(hù)理是指不改變保障對象的居住場所,由專門的照護(hù)人員提供上門服務(wù),或者是到專門的社區(qū)居家照護(hù)機構(gòu)接受照護(hù)服務(wù)。(12)高春蘭、陳立行：《護(hù)理保險的給付制度研究——兼評C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度》,《長春理工大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》2015年第7期。機構(gòu)護(hù)理專業(yè)性較強,所需支付的費用也較高,機構(gòu)建設(shè)與管理等方面都需要大量的投入。居家護(hù)理具有個性化特征,不僅節(jié)約了機構(gòu)建設(shè)的成本,而且在中國“家文化”的養(yǎng)老文化中,補充了日益弱化的家庭照護(hù)服務(wù),是目前我國老年服務(wù)提倡的主要服務(wù)方式,可以有效提高照護(hù)醫(yī)療保險的服務(wù)效果。

從C市的失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度來看,根據(jù)《辦法》第4條和第3條規(guī)定,定點養(yǎng)老機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)接收生活自理能力重度依賴的人員必須經(jīng)過相關(guān)部門的批準(zhǔn)方可,定點機構(gòu)審核后符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者,可以與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療照護(hù)保險服務(wù)協(xié)議。從中可以看出,醫(yī)療照護(hù)保險只有向護(hù)理對象提供機構(gòu)護(hù)理這一種給付方式,忽略了居家護(hù)理服務(wù),這也成為一系列后續(xù)問題出現(xiàn)的一個重要原因。一旦選擇了由家庭成員照料的護(hù)理方式,這部分失能老人就無法獲得相應(yīng)的服務(wù)以及待遇。這與國家倡導(dǎo)的加強社區(qū)居家服務(wù)政策是相矛盾的。

從已有護(hù)理保險國家發(fā)展經(jīng)驗看,這樣的制度安排容易產(chǎn)生“社會性住院”(13)在許多發(fā)達(dá)國家和一些發(fā)展中國家,由于家庭功能的缺失或弱化和老人福利院床位數(shù)的不足,以及入住福利機構(gòu)與入住醫(yī)院二者之間在手續(xù)的便利性、費用負(fù)擔(dān)以及康復(fù)效果的差別性等原因,造成了許多有護(hù)理需求的老年人以入住醫(yī)院來代替入住福利機構(gòu)的普遍行為,被稱之為“社會性住院”現(xiàn)象?，F(xiàn)象。只要通過支付標(biāo)準(zhǔn)可以接受護(hù)理服務(wù)的失能人員,就會選擇住院或住養(yǎng)老機構(gòu),使護(hù)理機構(gòu)建設(shè)越來越龐大,給保險基金帶來巨大壓力。這不僅降低了居家護(hù)理和社區(qū)護(hù)理方式的積極性,同時也削弱了本就艱難進(jìn)行著的家庭護(hù)理方式。

(四)失能人員醫(yī)療照護(hù)保險政策資源支持分析

社會政策資金來源指的是從制度起始點到服務(wù)終點支付轉(zhuǎn)移的方式問題。在范圍上,面臨著從稅收、資源捐贈到收費之間的選擇;在價值上,面臨著中央集權(quán)與地方自治之間的選擇;在理論或假設(shè)上,面臨著自由主義與保守主義之間的競爭。如果采用社會福利和社會救助方式,其資金來源多數(shù)是公共財政;如果采用社會保險形式,多數(shù)采取收費的形式,明確雇主與被保險人的繳費義務(wù)以及國家兜底措施。

《意見》中指出,醫(yī)療照護(hù)保險資金的來源為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶基金和個人賬戶,企業(yè)以及個人不承擔(dān)繳費義務(wù)。這里的醫(yī)療保險主要分為城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩種基本醫(yī)療保險,要對這兩種醫(yī)療保險的資金進(jìn)行分賬核算和統(tǒng)一管理。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)保賬戶資金不足以支付照護(hù)保險費用時,則由人社部門會同財政和政府部門進(jìn)行溝通解決。對于醫(yī)保基金的劃撥標(biāo)準(zhǔn)及方式,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用到賬后按一定比例劃撥,其劃撥比例為0.5%,包括從醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶劃撥0.3%,從個人賬戶劃撥0.2%,作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療照護(hù)保險的支付費用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人,從其醫(yī)保賬戶社會統(tǒng)籌資金中每人劃撥30元作為失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度資金,醫(yī)保資金的劃撥數(shù)額根據(jù)醫(yī)療照護(hù)保險費用的實際使用狀況進(jìn)行適度調(diào)整。制度啟動的第一年,其運行資金由醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶歷年結(jié)余資金的10%一次性劃撥而來。各級政府根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療照護(hù)保險資金收支情況,給予適當(dāng)補貼。

從C市的失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度來看,制度通過調(diào)整醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)來籌集資金,不增加單位和個人繳費負(fù)擔(dān),并實現(xiàn)了基金單獨管理、獨立建賬、單獨監(jiān)管,這些規(guī)定提高了醫(yī)?；鹗褂眯?緩解了醫(yī)保支付壓力。這樣的做法確實減輕了政策運行的復(fù)雜程度,使得政策運行更流暢,緩解了實際運行的困境,更利于制度的建立和推廣。但是問題也是顯而易見的。沒有單獨收取照護(hù)保險資金,持久運行會給醫(yī)保資金帶來壓力。從《意見》中可以看出,醫(yī)療護(hù)理保險的資金籌集和支付需要長期依附于基本醫(yī)療保險制度。而護(hù)理保險資金的支付手段和支付范圍是在醫(yī)療保險框架下進(jìn)行操作的,缺乏獨立運作的空間,造成了資金支付形式趨同。目前,醫(yī)療保險確實存在結(jié)余,但這是在嚴(yán)重壓縮醫(yī)療保險支付待遇的前提下產(chǎn)生的。持續(xù)從現(xiàn)有醫(yī)療保險制度中劃撥資金,該項基金將不再有結(jié)余。從目前我國失能老年人口發(fā)展趨勢看,其規(guī)模不斷擴(kuò)大,護(hù)理需求不斷攀升,這樣會給醫(yī)療保險的資金造成巨大壓力,而且這種壓力會隨著失能醫(yī)療照護(hù)保險的普及不斷增大,因此照護(hù)保險在制度設(shè)計時就應(yīng)該單獨籌資并有穩(wěn)定的資金來源。

三、建立老年長期照護(hù)保險制度的政策建議

結(jié)合對C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度的政策分析和國內(nèi)外社會政策的總體走向,本文建議我國今后應(yīng)該建立老年長期照護(hù)保險制度,具體政策建議如下。

(一)明確我國長照保險的制度名稱和性質(zhì)

明確老年長期照護(hù)保險的定義是我國未來制定長期照護(hù)保障制度的基本理念和框架,長期照護(hù)保障制度的定義大致可以從制度實施范圍、制度保障內(nèi)容和制度定位等方面來考慮。本文認(rèn)為,我國今后應(yīng)建立老年長期照護(hù)保險(14)戴衛(wèi)東：《國外長期護(hù)理保險制度：分析、評價及啟示》,《人口與發(fā)展》2011年第5期。(Long-Term Care Insurance),簡稱LTCI,是指運用保險的方式對長期需要照護(hù)服務(wù)的老年人口進(jìn)行費用補償?shù)囊环N社會保險制度。該制度應(yīng)通過保險的方式為患有慢性病或身體機能缺失的老年人在較長的時間范圍內(nèi)提供持續(xù)性的護(hù)理服務(wù)和資金補償,提供的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容主要包括醫(yī)療護(hù)理、居家照護(hù)以及其他各方面的支持性照護(hù)服務(wù)。“老年長期照護(hù)保險”制度名稱規(guī)定了該制度的籌資方式是社會保險形式,制度的支付對象是老年失能人口,服務(wù)供給內(nèi)容主要是生活照料。照護(hù)保險的職責(zé)是保障失能老人具有適度購買社會化照護(hù)服務(wù)的能力。

社會保險具有強制性、福利性和統(tǒng)一性特征。(15)鐘仁耀、宋雪程：《中國長期基本照護(hù)保險制度框架設(shè)計研究》,《新疆師范大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2017年第1期。長照保險的強制性體現(xiàn)在參保的強制性,通過參加社會保險實現(xiàn)護(hù)理保險資金籌集的社會化,保障護(hù)理保險資金來源的廣泛和資金的充沛,可以避免老年長期護(hù)理服務(wù)資金過度依賴國家財政,而且能夠避免老人依賴家庭和退休金購買護(hù)理服務(wù)的資金過度耗費問題。福利性體現(xiàn)在老年長期照護(hù)保險的互助共濟(jì),對于繳費困難者可由財政支出。如果制度運行入不敷出時,需要依靠財政轉(zhuǎn)移支付。前兩個性質(zhì)衍生出老年長期照護(hù)保險的統(tǒng)一性,應(yīng)實現(xiàn)繳費水平(16)繳費水平：由繳費比率、繳費基數(shù)等多種因素決定。的統(tǒng)一,待遇水平(17)待遇水平：由待遇標(biāo)準(zhǔn)、待遇成本和待遇支付金額等多種因素共同決定。的統(tǒng)一,制度管理的統(tǒng)一,基金管理的統(tǒng)一。這些基本屬性決定了該制度的基本格調(diào),也是確定制度框架的基本依據(jù)。

(二)厘清我國長照保險的保障對象

如何合理確定社會保險的保障對象,應(yīng)該從三個方面考慮：一是遵循大數(shù)法則原則,通過全體社會成員參保可以很好地實現(xiàn)制度的互助性;二是要克服制度保障對象的碎片化,在制度設(shè)立之初需要考慮全體公民;(18)從養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的發(fā)展進(jìn)程看,都存在由對個人保障對象向全面保障發(fā)展的趨勢。三是要將社會保險的享受對象與社會政策保障對象加以區(qū)分,社會政策的保障對象是政策的直接受惠者,社會保險的享受對象是風(fēng)險發(fā)生后的足額繳納保費的保障對象?；谝陨峡紤],我國今后在建立全民的老年長期照護(hù)保險制度時,應(yīng)當(dāng)考慮到社會保險繳費能力,制度的保障對象應(yīng)該確定為年滿16周歲的全體社會公民。但是,制度的享受對象應(yīng)該是年滿60歲以上發(fā)生失能風(fēng)險的老年人。

C市中制度的支付對象為失能人員,短期失能應(yīng)由醫(yī)療保障體系解決,長期失能的60歲以下的殘疾人應(yīng)由殘疾人福利體系來應(yīng)對。本文不建議將60歲以下殘疾人納入老年長照保險,因為殘疾人需要的福利形式是多樣的,與失能照料的服務(wù)內(nèi)容有很大區(qū)別,所以當(dāng)長照服務(wù)體系和殘疾人福利保障系統(tǒng)融合時會產(chǎn)生很大障礙。此外,殘疾人的照護(hù)福利體系和長照保險的保障目標(biāo)是不同的,殘疾人的照護(hù)福利體系的保障目標(biāo)是“平等、參與、共享”,是讓殘疾人通過康復(fù)照護(hù)變得更好,而長照保險是保障失能老人基本生活狀態(tài)不惡化,維護(hù)基本尊嚴(yán)。長照保險保障對象的管理可以借助現(xiàn)有的醫(yī)療保險管理系統(tǒng),利用現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度體系的管理資源,將長照保險的參保對象納入現(xiàn)有醫(yī)療保險管理體系,節(jié)約長期護(hù)理保險制度的運行成本以及提高制度的運行效率。

(三)保障長照保險籌資機制高效穩(wěn)健

根據(jù)《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》的文件精神,長照保險“可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工參保費率等途徑籌集資金”。文件的基本精神是不再增加企業(yè)額外繳費負(fù)擔(dān)(19)目前,在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)和供給側(cè)改革的大背景下,我國正在努力降低企業(yè)和個人的社會保障費率。2016年國家發(fā)改委公布數(shù)據(jù)顯示,當(dāng)前企業(yè)職工五項社會保險總費率已達(dá)到39.25%,在173個國家地區(qū)中列第13位。,再增加企業(yè)和個人負(fù)擔(dān),不符合指導(dǎo)意見基本精神,也不利于制度的推行。因此在制度的初創(chuàng)時,確實可以采取C市的劃撥基本醫(yī)療保險資金的方式來繳納長期護(hù)理保險。當(dāng)制度成熟后,應(yīng)通過調(diào)整各社會保險項目的繳費比例來征收長期護(hù)理保險費。統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶二者發(fā)揮的作用存在較大差異,所以綜合實際情況建議以個人賬戶中剩余部分為長期照護(hù)制度的目標(biāo)賬戶。

老年長期照護(hù)保險基金的籌集應(yīng)該遵循“收支平衡”“整體平衡”的原則,政策設(shè)立者應(yīng)根據(jù)失能老人享受到基本生活照顧服務(wù)量的成本,以支定收確定資金來源,并使所籌的資金能夠支付一定時期的照護(hù)費用。但是當(dāng)資金在一定時期不能收支平衡時,“整體平衡”原則要求政策的社會效果大于經(jīng)濟(jì)效果時,可以通過財政注資的方式維持。籌資的基本原則要求老年長照保險應(yīng)有獨立的籌資來源,不應(yīng)該通過長期劃撥來實現(xiàn)。老年長期照護(hù)保險的籌資來源應(yīng)該是多元的,可由保險費、財政轉(zhuǎn)移支付、個人負(fù)擔(dān)等部分構(gòu)成,各方的負(fù)擔(dān)比例應(yīng)在各種數(shù)據(jù)科學(xué)測算的基礎(chǔ)上合理制定。

老年長期照護(hù)采取社會保險籌資模式在我國確實具有深厚的思想和制度基礎(chǔ),但不能作為唯一的資金來源。發(fā)達(dá)國家普遍建立了護(hù)理津貼或商業(yè)保險來輔助長期照護(hù)保險,值得我們借鑒。長期照護(hù)保險應(yīng)建立政府、企業(yè)和個人等責(zé)任主體共擔(dān)的多渠道資金籌集機制。任何一種保險制度都需要籌措足夠的資金來保證該制度的順利運行,政府應(yīng)該承擔(dān)起相應(yīng)的籌資責(zé)任。在長期照護(hù)保險試點的實踐過程中,籌資責(zé)任體現(xiàn)在對老年照護(hù)服務(wù)供方和需方的財政補貼上。對服務(wù)供給方的投入,體現(xiàn)在對養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè),養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)稅收的減免,床位費的補貼以及照護(hù)人員的工資補貼;對服務(wù)需求方的投入,主要表現(xiàn)在對特殊困難人群的費用補貼。

(四)確保長照保險服務(wù)輸送傳遞系統(tǒng)的完備

制度輸送傳遞是一個復(fù)雜的系統(tǒng),具體包括評估等級、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付內(nèi)容、支付方式、服務(wù)價格設(shè)定、支付水平以及失能等級評估。

長照保險給付內(nèi)容應(yīng)是因參保者失能所引起的用以維持生活和尊嚴(yán)的照護(hù)服務(wù)的基本費用。因此長照保險保障的是基本服務(wù)而不是補充保障;是日常照料而非以治療為目的的醫(yī)療護(hù)理。照護(hù)服務(wù)的供給方式應(yīng)是居家照護(hù)路徑與依托于專門機構(gòu)的照護(hù)路徑相結(jié)合。居家照護(hù)會受輕度失能老人的青睞,由家庭成員和照護(hù)人員上門提供富有情感的持續(xù)性照護(hù)服務(wù),機構(gòu)照護(hù)是重度失能老人的最佳選擇,由專業(yè)的服務(wù)人員和服務(wù)設(shè)備提供專業(yè)化的持續(xù)性照護(hù)服務(wù)。這樣多元的路徑是在護(hù)理機構(gòu)和護(hù)理人員不足,照護(hù)服務(wù)市場發(fā)育不充分的制度運行環(huán)境下的權(quán)宜之計,而且與我國傳統(tǒng)家文化、孝文化相符合。

照護(hù)服務(wù)給付方式的多元路徑?jīng)Q定了我國老年長照保險支付方式采用服務(wù)支付和現(xiàn)金支付的混合模式(20)鐘仁耀、宋雪程：《中國長期基本照護(hù)保險制度框架設(shè)計研究》,《新疆師范大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2017年第1期。,具體安排是各類社會組織以日包干的方式提供服務(wù)支付。居家照護(hù)人員(21)居家照護(hù)人員：包括居家上門服務(wù)的照護(hù)人員和失能老人家屬。提供的服務(wù)采用現(xiàn)金支付方式,服務(wù)價格的確定應(yīng)采用C市遵循市場化的原則,根據(jù)各地區(qū)的平均工資水平及基本生活保障水平差異化確定,并隨供需關(guān)系浮動,但是定價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)全國統(tǒng)一。此外,支付家屬津貼部分應(yīng)低于服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn),因為是津貼而非勞動報酬,支付津貼是為了鼓勵家屬承擔(dān)社會責(zé)任,同時減輕失能老人家庭經(jīng)濟(jì)壓力。待遇支付水平的高低是由長期照護(hù)服務(wù)目錄和報銷比例共同決定的。長期照護(hù)服務(wù)目錄內(nèi)的服務(wù)項目是可報銷的,服務(wù)目錄可以和藥品目錄一樣,由國家醫(yī)療保障局與服務(wù)市場主體談判確定。我國長照保險比例應(yīng)設(shè)定為80%左右,為鼓勵居家服務(wù)可以適當(dāng)調(diào)高報銷比例,但不宜高于85%,避免C市發(fā)生逆向選擇等道德風(fēng)險。

失能評估標(biāo)準(zhǔn)與評定程序關(guān)系到長照保險制度的社會正義和正當(dāng),評估標(biāo)準(zhǔn)是了解失能老人需求的工具,決定著老年人是否能接受到照護(hù)服務(wù),接受何種程度的服務(wù),進(jìn)而決定照護(hù)資金的使用效率。因此,有必要建立全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的護(hù)理對象等級評定體系和程序,而且是可以操作和實現(xiàn)的。因為標(biāo)準(zhǔn)評估的對象是客觀統(tǒng)一的,不存在區(qū)域差異,這樣可以節(jié)約評估標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)的成本。在設(shè)計長照保險制度時,應(yīng)由國家醫(yī)療保障局組織不同領(lǐng)域的專家、經(jīng)辦機構(gòu)管理人員、醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理人員、養(yǎng)老機構(gòu)照護(hù)人員,研發(fā)全國統(tǒng)一的照護(hù)保險給付對象等級評定體系和流程,在建立制度時作為指導(dǎo)性意見下發(fā)。

(五)建立長照服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系

服務(wù)質(zhì)量直接決定政策目標(biāo)是否能實現(xiàn),服務(wù)質(zhì)量管理應(yīng)該成為照護(hù)服務(wù)政策實踐的重要內(nèi)容。隨著照護(hù)服務(wù)市場化、民營化的推進(jìn)和政府規(guī)制的強化,在照護(hù)服務(wù)質(zhì)量管理中逐漸形成了“政府規(guī)制”“外部評估”和“自我約束”三大機制。(22)高春蘭2018年申報成功的國家社會科學(xué)基金項目“中日韓長期護(hù)理保險定點機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量管理體系比較研究”(18BSH163)中提出的觀點。三者不是相互獨立,而是相互補充的管理方法。在長照保險實施時會積極推進(jìn)老年護(hù)理服務(wù)的市場化,引入市場競爭機制。這將促進(jìn)護(hù)理主體的多元化,但伴隨市場失靈的風(fēng)險。為促進(jìn)老年照護(hù)服務(wù)的規(guī)范運行和效率提高,政府對準(zhǔn)入條件、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)過程以及服務(wù)效果都要進(jìn)行規(guī)范,對違規(guī)行為也應(yīng)該有必要的制裁措施。在確定長照保險定點機構(gòu)時,國家應(yīng)該制定嚴(yán)格且統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件,從建筑設(shè)計、設(shè)施配備和人員構(gòu)成方面都應(yīng)該有明確的規(guī)定。有了定點機構(gòu)的準(zhǔn)入條件就可以擴(kuò)展服務(wù)機構(gòu)的來源,在C市的政策中明確規(guī)定了護(hù)理保險定點機構(gòu)的準(zhǔn)入條件及責(zé)任處理條款。

僅僅依靠政府制定的政策和相關(guān)規(guī)定還不能完全約束機構(gòu)運營者和服務(wù)人員的行為,所以還需要外部評估機制。在長照保險設(shè)計時應(yīng)該研發(fā)精準(zhǔn)的服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo),長照保險服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管部門應(yīng)對照評價指標(biāo),定期對照護(hù)服務(wù)供給機構(gòu)進(jìn)行外部評估,評估結(jié)果向社會公布,這樣可以實現(xiàn)照護(hù)服務(wù)機構(gòu)的優(yōu)勝劣汰,也是需求者選擇照護(hù)機構(gòu)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。此外,照護(hù)服務(wù)機構(gòu)具有很強的外部性,許多護(hù)理機構(gòu)的管理者和經(jīng)營者都具有很強的社會責(zé)任感和責(zé)任擔(dān)當(dāng),這也是照護(hù)服務(wù)機構(gòu)提升照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)生動力,社會應(yīng)對其進(jìn)行激發(fā)和引導(dǎo)。

老年長期照護(hù)保險的建立和實施需要國家諸多部門的協(xié)同配合。人社部、民政部、老齡委、衛(wèi)生部等國家部委協(xié)同配合老年長期照護(hù)保險制度的建立和具體實施,各部門各司其職、相互配合,保障老年長期照護(hù)保險在資金籌集、服務(wù)供給、運行監(jiān)管等各方面工作的統(tǒng)一和協(xié)調(diào)。中國的社會政策運行路徑是在選擇部分地區(qū)進(jìn)行試點,不斷總結(jié)經(jīng)驗以后再形成統(tǒng)一政策并在全國進(jìn)行推廣。中國護(hù)理保險的試點實則是建立統(tǒng)一制度的前期準(zhǔn)備,因此更需要對試點成果進(jìn)行總結(jié),把各地試點成功經(jīng)驗融合在統(tǒng)一的制度之中。理想來源于實踐,理想的政策模式來源于對政策現(xiàn)實的總結(jié)與提煉,來源于對政策條件的分析與把握,來源于對政策需求的反思與升華,來源于對政策發(fā)展的展望與憧憬。