張瓊鶯 丁麗仙 王云云

先兆流產(chǎn)指妊娠28 周前，出現(xiàn)少量陰道流血，隨之可出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背部疼痛等癥狀的疾病。若發(fā)生在12 周前為早期先兆流產(chǎn)；發(fā)生在12 周后至28 周前為晚期先兆流產(chǎn)[1]。約31%的妊娠婦女發(fā)生先兆流產(chǎn)，近來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)，10%～15%的先兆流產(chǎn)會(huì)發(fā)展為自然流產(chǎn)，其中80%發(fā)生在早期先兆流產(chǎn)[2]，此時(shí)期是保胎的關(guān)鍵，如果治療及時(shí)，方法得當(dāng)，可提高保胎成功率[1]。中醫(yī)治療先兆流產(chǎn)有標(biāo)本同治，整體調(diào)理，安全性好的優(yōu)勢(shì)[3]?，F(xiàn)將全國(guó)名中醫(yī)丁麗仙教授運(yùn)用丁氏婦科補(bǔ)腎養(yǎng)血保胎方治療疑難性先兆流產(chǎn)案例的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 案例一 早期先兆流產(chǎn)伴心悸案

楊某某，女，28 歲，因“妊娠98 d，陰道少量流血45 d，伴心悸10 d”于2021 年10 月9 日就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科?；颊?5 d 前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流血，伴有腰膝酸軟，西醫(yī)已確定宮內(nèi)妊娠，考慮“早期先兆流產(chǎn)”，住院后予“黃體酮肌注和地屈孕酮口服”等保胎治療，期間陰道流血減少，但停藥復(fù)發(fā)。10 d 前患者因感冒后突發(fā)心悸，發(fā)熱，最高體溫38.9 ℃，平臥時(shí)呼吸不暢，腰膝酸軟，神疲倦怠，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)冷汗淋漓等。查心電圖提示心率126 次/分，心臟B 超：三尖瓣輕度返流，西醫(yī)考慮“妊娠期心動(dòng)過(guò)速、急性上呼吸道感染”，予“青霉素”抗感染治療，發(fā)熱好轉(zhuǎn)，但心悸癥狀西醫(yī)用藥未明顯緩解。就診時(shí)孕14 周，心悸明顯，陰道少量流血，伴腰膝酸軟，神疲倦怠，納可眠差。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)滑數(shù)。心電圖示：心率128 次/分。中醫(yī)診斷：（1）胎漏，（2）妊娠心悸。辨證為脾腎兩虛，氣血不足。西醫(yī)診斷：（1）早期先兆流產(chǎn)，（2）妊娠期心動(dòng)過(guò)速。以健脾益氣，固腎安胎，養(yǎng)血止血，寧心定悸法治療，方以丁氏婦科補(bǔ)腎養(yǎng)血保胎方加味。處方：黨參、黃芪各15 g，白術(shù)12 g，桑寄生、阿膠、續(xù)斷片各15 g，枸杞12 g，杜仲、鹽菟絲子各15 g，砂仁6 g，鹽巴戟天12 g，白芍15 g，炙甘草12 g，百合15 g，五味子10 g，炒酸棗仁、仙鶴草各15 g，黃芩片6 g。7 劑顆粒劑，沖服，每日1 劑，分3 次口服。囑患者多臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)暢情志。2021 年10 月16 日二診：服上方2 d后心悸緩解，陰道流血止，腰膝酸軟、神疲倦怠等癥較前減輕。復(fù)查心電圖示：心率92 次/分，上方有效，繼服7 劑，服法同前。2021 年10 月16 日三診：訴服藥后一直無(wú)心悸癥狀和陰道流血，1 d 前因勞累后心悸不寧，失眠多夢(mèng)等癥狀復(fù)發(fā)，復(fù)查心電圖示：心率125 次/分。原服上方有效，繼服7 劑，服法同前。此后患者每因心悸癥狀復(fù)發(fā)就診，每次服藥1 周內(nèi)心悸癥狀都能好轉(zhuǎn)，可維持1 個(gè)月余。最后足月生產(chǎn)，母嬰平安。

2 案例二 晚期先兆流產(chǎn)案

患者楊某，女，36 歲，因“孕23 周，下腹墜痛1 個(gè)月余”于2022 年1 月29 日就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科?；颊呔驮\時(shí)孕23 周，1 個(gè)月余前無(wú)明顯誘因突發(fā)下腹間斷性墜痛，約30～60 min/次，每次持續(xù)約20 s，夜間尤甚，活動(dòng)后及情緒不好時(shí)加重，伴腰酸不適，無(wú)陰道流血等癥狀。19 d 前于貴州省其他醫(yī)院，予“硫酸鎂及間苯三酚”治療，癥狀稍緩解，用藥時(shí)出現(xiàn)：“脫發(fā)、失眠、貧血”等不良反應(yīng)，停藥后下腹墜痛癥狀如前，需長(zhǎng)時(shí)間臥床休息。就診時(shí)下腹間斷性墜痛，約30～60 min/次，每次持續(xù)約20 s，伴腰酸不適，納谷不香。舌胖暗，邊尖微紅，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安，辨證為脾腎虧虛、氣血不足。西醫(yī)診斷：晚期先兆流產(chǎn)。以補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血、緩急止痛法治療，方以丁氏婦科補(bǔ)腎養(yǎng)血保胎方加味。處方：黃芪、黨參各15 g，白術(shù)12 g，續(xù)斷、桑寄生各15 g，阿膠12 g，枸杞15 g，砂仁6 g，杜仲、菟絲子各15 g，巴戟天12 g，白芍30 g，甘草10 g，山萸肉12 g，黃芩10 g。顆粒劑14 劑，沖服，每日1 劑，每日3 次，囑患者注意休息，避免勞累，調(diào)暢情志。2022 年2 月19 日二診：孕26 周，服藥后墜痛頻率減少，約3～4 h/次，每次持續(xù)約10 s，其余癥狀均有改善，上方有效，續(xù)服2周。2022 年3 月9 日三診：孕28 周4 d，下腹墜痛癥狀控制，偶有下腹墜脹，上方有效，續(xù)服2 周，鞏固療效。隨訪，患者足月分娩，母嬰平安。

3 按 語(yǔ)

先兆流產(chǎn)屬于中醫(yī)“胎漏”“胎動(dòng)不安”范疇。丁麗仙教授認(rèn)為：腎系胎，脾載胎，血養(yǎng)胎，在胎兒的發(fā)育過(guò)程中，離不開脾腎的固攝，氣血的充養(yǎng)[4]。腎氣盛是孕育的根本，腎為先天之本，脾為后天之本，腎之精血賴于脾氣化生水谷精微才可充盛。腎虛沖任不足，胎元不固，脾虛化源不足，氣血虧虛，不能養(yǎng)胎載胎，則會(huì)發(fā)生胎漏、胎動(dòng)不安。治療應(yīng)以補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血，固沖安胎為大法。丁氏婦科補(bǔ)腎養(yǎng)血保胎方是丁麗仙教授經(jīng)驗(yàn)方，原方由黃芪、黨參、白術(shù)、白芍、桑寄生、菟絲子、續(xù)斷、杜仲、枸杞、砂仁、阿膠珠、甘草組成。方中黨參、白術(shù)健脾補(bǔ)氣以生血；桑寄生、菟絲子、續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎固沖安胎；阿膠養(yǎng)血滋陰，止血安胎；白芍養(yǎng)血斂陰柔肝，配甘草緩急止痛；砂仁和胃安胎；枸杞補(bǔ)血養(yǎng)胎；黃芩清熱安胎；全方健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)血，固沖安胎[5]。

案例一為先兆流產(chǎn)伴心悸案，患者因氣血不足不能榮養(yǎng)心脈，出現(xiàn)心悸不寧，失眠多夢(mèng)；脾腎虧虛，氣血不足，不能固攝胎兒，胎元受損，故而出現(xiàn)陰道流血，腰酸不適，疲乏倦怠等癥狀。治療予丁氏婦科補(bǔ)腎養(yǎng)血保胎方加酸棗仁、百合、五味子、仙鶴草。方中重用炙甘草，取炙甘草湯之意。炙甘草湯出自《傷寒論》：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！敝烁什萃ɡ}，黨參補(bǔ)中益氣，二藥合用能資氣血生化之源，補(bǔ)益心脾；酸棗仁、五味子、百合能養(yǎng)心安神；阿膠養(yǎng)血補(bǔ)心；諸藥配合，使陰藥化營(yíng)而血脈充盈，氣血充盛，心神得養(yǎng)，起到寧心定悸的作用?；颊哂嘘幍懒餮?，方中阿膠養(yǎng)血止血，再加仙鶴草增強(qiáng)止血之效。全方健脾益氣，固腎安胎，養(yǎng)血止血，寧心定悸。

案例二為晚期先兆流產(chǎn)案，以腹痛下墜為主要癥狀?！陡登嘀髋啤と焉铩分赋觯骸叭焉锷俑棺魈?，胎動(dòng)不安，如有下墜之狀，人只知帶脈無(wú)力也，誰(shuí)知是脾腎之虧乎”[6]，提示脾腎虧虛，氣血不足，胞絡(luò)失養(yǎng)，故而拘急攣痛頻繁發(fā)作；帶脈無(wú)力約束胎元，故而腰酸腹墜。故治療以補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血，緩急止痛為法，選用丁氏婦科補(bǔ)腎養(yǎng)血保胎方重用白芍、甘草，加山萸肉、巴戟天。方中白芍配伍甘草即為芍藥甘草湯。白芍益陰和血，柔肝止痛，配伍甘草酸甘化陰，能滋陰養(yǎng)血，濡養(yǎng)胞絡(luò)，達(dá)到緩急止痛之效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，白芍能降低子宮平滑肌的敏感性[7]，且芍藥與甘草比例為3∶1 時(shí)鎮(zhèn)痛效果最佳[8]。山萸肉能補(bǔ)益肝腎、收斂固攝，增強(qiáng)收束之力；巴戟天助杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰，緩解腰酸腹痛。

此二則先兆流產(chǎn)案例都曾西醫(yī)治療取效不佳，病因病機(jī)均為脾腎虧虛，氣血不足，胎失所養(yǎng)，沖任不固而致，然其主要癥狀表現(xiàn)卻不一。案例一因脾腎氣虛，精血不足，心脈失養(yǎng)而心悸，胞脈受損而流血。案例二因脾腎氣虛，精血不足，無(wú)力固攝約束胎元而下腹墜痛頻發(fā)。治療上丁麗仙教授均應(yīng)用丁氏婦科補(bǔ)腎養(yǎng)血保胎方靈活加味用藥獲得良好的效果，值得借鑒。