陳奇耀 陳佳俊 董 怡 陳 凱 周家輝 沈欽榮

沈欽榮教授系全國名老中醫(yī)藥專家、浙江省名中醫(yī)，從事臨床工作30 余年，治傷遵循“傷在外而病必及內(nèi)，其治之之法，亦必于經(jīng)絡(luò)臟腑間求之”理論，特別注重“脾主運(yùn)化”理論指導(dǎo)治傷實(shí)踐，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 脾主運(yùn)化理論與治傷的關(guān)系

脾土性濕，承擔(dān)運(yùn)化、統(tǒng)血、升清的生理功能，主肌肉四肢，為氣血生化之源，其中“脾主運(yùn)化”是最重要的生理功能。宋·嚴(yán)用《嚴(yán)氏濟(jì)生方》最早明確提出，“脾主運(yùn)化，生血生氣，以充四體者也”?！捌⒅鬟\(yùn)化”涵蓋了“運(yùn)”和“化”兩個方面，脾主運(yùn)指脾對水谷精微的輸布過程，脾主化指將水谷精微轉(zhuǎn)化為氣血津液營養(yǎng)全身。脾失運(yùn)化，氣血生化無源，臟腑皮肉筋骨無法得以營養(yǎng)，影響骨折、筋傷的愈合；津液不布，痰濕內(nèi)阻，氣血痹陰而致筋骨病發(fā)生，出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉重著、腫脹、酸痛、麻木等癥狀。另一方面，骨折患者由于創(chuàng)傷、手術(shù)等原因，以及慢性筋骨病患者因較長時間服藥等諸因素，也易反致脾胃虛弱。為此，沈老師治傷特重脾運(yùn)，認(rèn)為脾旺而病易愈。

2 治傷經(jīng)驗(yàn)

2.1 脾運(yùn)氣暢精自充 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療骨折，具有復(fù)位好、早期可活動等優(yōu)勢，但術(shù)后骨折延遲愈合亦時有發(fā)生，甚至發(fā)生鋼板斷裂。根據(jù)“腎藏精、生髓”理論，一般常用補(bǔ)益肝腎、填精生髓之法治療骨折延遲愈合，但效果不盡如人意。李東垣《脾胃論》提到：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！敝苌鼾S在《慎齋遺書》云：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失”，“脾胃一傷，四肢皆無生氣”。指出疾病長期不愈與脾胃的關(guān)系及脾胃在人體中的重要作用?！鹅`樞·癰疽》曰：“腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗费裕骸八闹苑A氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也，今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”強(qiáng)調(diào)脾胃功能正常，方能使筋骨肉得到溫養(yǎng)而發(fā)揮正常功能。沈老師認(rèn)為，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運(yùn)，化生精血充足，充骨養(yǎng)髓有利骨折愈合，若脾胃虛弱，精血無以化生，何以接骨續(xù)筋。骨折延遲愈合患者多為脾胃虛弱、氣血虧虛之人，即使素體強(qiáng)盛者，因出血多（包括傷后內(nèi)、外出血）、病程長、長期服藥等因素，到后期大多伴有脾弱不運(yùn)之證。腎受五臟六腑之精而藏之，補(bǔ)腎填精藥雖有續(xù)筋接骨之功，總須胃化脾傳方能收功。先賢提出“補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾”的觀點(diǎn)，有臨床指導(dǎo)意義。而炙地鱉、自然銅、三七等若單獨(dú)使用，療效并不理想，且對胃有刺激性，但若與健脾益氣藥相伍，則事半功倍[1]。沈老師自擬健脾接骨方，其組成為茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪、川斷、骨碎補(bǔ)、自然銅、丹參、補(bǔ)骨脂、山楂、新會皮。以健脾益氣為主，佐以養(yǎng)血活血，茯苓、白術(shù)健脾益氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，俾脾運(yùn)血活血為主藥。若患者素有飲酒史，酒濕較重者，可加菖蒲、豆蔻、蒼術(shù)、木香等芳香化濕醒脾之品；兼有肝郁氣滯者（尤其是女性患者），可酌加佛手、枳殼、扁豆花、香附等疏肝理氣和胃之藥。

2.2 脾運(yùn)絡(luò)通濕難留 慢性筋骨病是由人體自然退變，并因各種因素加速退變，出現(xiàn)全身或骨關(guān)節(jié)、脊柱及骨骼肌等部位局部的疼痛、腫脹、麻木、肌肉萎縮、活動受限等癥狀及體征的綜合征，包括頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨關(guān)節(jié)病等，屬于中醫(yī)“痹證”范疇[2]。古人有“痹必夾濕”之說，痹證是以濕邪為核心雜合風(fēng)寒等其它外邪共同致病的一種病證[3]。沈老師認(rèn)為，慢性筋骨病多與痰濕有著密切關(guān)系?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾。”痰濕的產(chǎn)生與脾胃有關(guān)。脾喜燥而惡濕，濕邪困脾，脾失健運(yùn)則易化生內(nèi)濕，痰聚為患，其病位所及可致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸不利等。《醫(yī)碥》言：“痰聚焉。積久聚多，隨脾胃之氣以四訖……經(jīng)絡(luò)為之壅塞，皮肉為之麻木。”沈老師認(rèn)為濕分內(nèi)、外，內(nèi)濕多由脾胃素虛或飲食不慎所致，外濕多因外感濕邪而起；濕邪宜分寒熱，須辨清有無風(fēng)邪、暑邪、火邪等兼夾，同時，內(nèi)濕易致外濕內(nèi)停，外濕又可引動內(nèi)濕，兩者并不單獨(dú)存在，臨床常以資生丸出入化內(nèi)濕（偏脾虛），吳鞠通宣痹方治外濕方（偏濕熱），隨證加減?！督{雪園古方選注》謂繆希壅資生丸：“因三焦五臟生生之氣，全資脾胃而輸化也?！辟Y生丸原被繆氏用于妊娠保胎，后用于脾胃病。內(nèi)外婦兒疾病均涉及，清王旭高還以此方治外科牙漏及幼科疳積，神妙難述?！逗问咸搫谛膫鳌肥敬朔綖檎{(diào)補(bǔ)脾胃之圣藥，此方補(bǔ)脾胃而分理三焦，行健脾祛濕化痰之功。吳鞠通宣痹方由防己、杏仁、半夏、山梔、滑石、蠶砂、赤小豆、薏苡仁、連翹等，宣上、暢中、利下，三焦?jié)癫⒗瑫r，以杏仁祛氣分之濕、赤小豆利血分之濕（吳鞠通語），沈老師在應(yīng)用時常在方中加陳皮以健脾運(yùn)；對偏寒濕者，沈老師喜用仲景桂枝芍藥知母方，并根據(jù)患者虛實(shí)寒熱、疼痛部位及疼痛性質(zhì)不同辨證加減，但不論何種證型，沈老師都特別重視脾之健運(yùn)。

2.3 脾運(yùn)尚需胃液足 沈老師認(rèn)為，年齡大、病程長、基礎(chǔ)疾病多的傷病患者，本身脾胃弱，傷科常用之活血化瘀藥，多為辛溫苦燥、其性峻猛之品，易傷脾胃；滋補(bǔ)肝腎藥多滋膩，易礙脾胃運(yùn)化；蟲類祛風(fēng)通絡(luò)藥香燥走竄，長期服用易傷津耗液，沈老師處方遣藥脾胃兼顧。然一般醫(yī)家只重健脾，忽視胃陰。劉彥妍等[4]總結(jié)李東垣學(xué)術(shù)思想提出人體內(nèi)傷疾病均應(yīng)以脾胃論治，強(qiáng)調(diào)升脾陽之法；葉天士在《脾胃論》基礎(chǔ)上提出“論脾首重脾陽，論胃首重胃陰”，指出養(yǎng)胃陰的重要性，《臨證指南醫(yī)案》亦提到“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”。扶脾陽旨在培建中土，包括健脾助運(yùn)和升益中氣兩個方面，一來運(yùn)化二來升發(fā)；養(yǎng)胃陰旨在沃焦救焚，主要用甘寒養(yǎng)陰，一來柔潤二來清降，二者相輔相成。沈老師認(rèn)為，胃為燥土，易陽亢而傷陰，脾胃燥濕相濟(jì)，中土自安，否則，濕勝陽傷則易損脾，燥勝陰傷則傷胃，致使脾胃失調(diào)。沈老師治療骨關(guān)節(jié)病時，對胃陰不足者，以甘潤滋養(yǎng)胃陰，常用麥冬、石斛、沙參及玉竹直補(bǔ)胃陰，生津潤燥；玄參、太子參、白芍之類健脾斂陰，若滋補(bǔ)太膩，易聚濕生痰；若脾虛不運(yùn)，則以薏苡仁、茯苓、白術(shù)、白扁豆、陳皮等入脾健運(yùn)利水滲濕。使用蟲類藥時，常以養(yǎng)陰藥為伍。

3 驗(yàn)案舉隅

沈某某，女，59 歲。2022 年8 月5 日初診。主訴：左膝腫痛、活動受限加重1 周。近來外出旅游行走數(shù)多。怕冷，大便干結(jié)。舌略暗，齒印，苔根膩，脈濡細(xì)。輔助檢查：MRI（20220804）：左膝骨關(guān)節(jié)病，內(nèi)側(cè)半月板后角變性，前角損傷。左膝關(guān)節(jié)少量積液；腘窩囊腫。既往史無殊。診斷：西醫(yī)診斷：半月板損傷；中醫(yī)診斷：膝痹（脾虛濕滯證）。治法：健脾化濕，宣痹通絡(luò)。處方：資生丸加減：黨參、白術(shù)、茯苓、麩炒薏苡仁、炒白扁豆、藿香、牛膝、木瓜各15 g，陳皮、山藥、澤瀉、桔梗、芡實(shí)、建曲、烏梢蛇各10 g，蜜甘草、豆蔻各6 g，黃連2 g。沖服，日1 劑，分2 次服，7 劑。西藥：塞來昔布膠囊0.2 g×6 粒，口服（晚飯后）1 粒，每日1次。2022 年8 月12 日二診：患者服用后左膝腫痛較前減輕。大便暢。予原方7 劑，西藥同前。2022 年8 月19 日三診：患者左膝腫痛已不明顯。原方7 劑，西藥同前。2022 年8 月26 日四診：患者左膝腫痛已除，以原方7 劑鞏固療效。半年后電話隨訪，未曾復(fù)發(fā)。

按：本例膝痹為脾失健運(yùn)、濕滯經(jīng)絡(luò)所致，沈老師用資生丸加減。以黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、芡實(shí)、山藥、扁豆、薏苡仁之甘平補(bǔ)脾益氣；以陳皮、建曲、豆蔻、藿香、桔梗之香辛調(diào)胃氣；以黃連清之燥之；加烏梢蛇、牛膝、木瓜祛風(fēng)活絡(luò)、舒筋止痛，全方標(biāo)本兼治，效不更方。