張震鈺 聶玉婷 張永飛 袁岳鵬

(1.慶陽市中醫(yī)醫(yī)院,甘肅 慶陽 74500 ;2.張掖市中醫(yī)醫(yī)院,甘肅 張掖 73400)

眩暈是臨床較為常見的癥狀之一[1-3]?，F(xiàn)代常分為周圍性眩暈和中樞性眩暈以及精神心理性眩暈,多見于高血壓病、頸椎病、腦動脈硬化、腦供血不足、抑郁癥等疾病[4]。易水學派始于金元時期,因其創(chuàng)始人張元素為河北易水人,故稱其一派為易水學派。該學派在中醫(yī)學歷史長河中具有鮮明的學派特色,其理論體系涵蓋了基礎理論及臨床實踐等多個方面,張元素引經據典、精究臟腑、立法處方、探賾藥性、對臟應象,承古而不拘于前人,繼承創(chuàng)新,進一步完善了臟象理論臨床運用實踐,其師承及私淑成大醫(yī)者,在各自歷史時期中均有很高的建樹。本研究通過對易水學派治療眩暈方劑的考察,并通過統(tǒng)計分析,挖掘核心藥物、核心藥對、總結其組方用藥規(guī)律,探究該學派治療眩暈的病機屬性、診治方案,以期為易水學派的傳承與應用提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 文獻來源基于河北易水學派源流考述等研究經驗與成果的基礎上,其師承私淑著述考如下:元素之學,先后傳于李東垣與王好古,東垣之學傳于羅天益;私淑東垣者,有薛己、張景岳、趙獻可、李中梓諸家;趙獻可又私淑薛己;傳獻可之學者,有高鼓峰諸人;張璐對薛己和張景岳二家之學均有所承受;李中梓之學,三傳尤在涇[5]。故選取以上醫(yī)家代表醫(yī)書,《醫(yī)學啟源》《內外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》《陰證略例》《醫(yī)壘元戎》《此事難知》《衛(wèi)生寶鑒》《內科摘要》《醫(yī)學指南》《景岳全書》《醫(yī)貫》《醫(yī)宗必讀》《診家正眼》《李中梓醫(yī)案》《張氏醫(yī)通》《醫(yī)家心法》《靜香樓醫(yī)案》,共收錄了張元素、李東垣、王好古、羅天益、薛己、張景岳、趙獻可、李中梓、張璐、高鼓峰、尤在涇11位醫(yī)界公認的易水學派著名醫(yī)家對眩暈的論述及醫(yī)案。

1.2文獻檢索與錄入方法 通過中華醫(yī)典5.0版本,對上述18本書所載的與眩暈相關的論述及醫(yī)案進行檢索,病名選擇“眩暈”“眩運”“眩冒”“頭?！?分別進行檢索,并錄入傳承輔助平臺Excel數(shù)據模板,錄入完成后進行2次數(shù)據審核,確保數(shù)據準確。

1.3數(shù)據規(guī)范化處理 方劑名稱以方劑習慣用名為標準,同時參考《中醫(yī)方劑大辭典》規(guī)范方劑名稱,藥物名稱從古到今,因時代不同,或者地域不同,故許多藥物雖名稱不同,但都同屬一類藥物,為了數(shù)據的統(tǒng)一性,本課題的中藥名以《中藥學》6版教材為準,并參照《中藥大辭典》,對藥物進行規(guī)范化處理,如:生地黃=地黃,云苓=茯苓,山梔=梔子等。

1.4數(shù)據挖掘 通過“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V3.0)“數(shù)據分析”模塊中“統(tǒng)計分析”功能,對藥物頻次、歸經、五味等進行統(tǒng)計分析。運用“方劑分析”功能,采用改進的互信息法[6]、關聯(lián)規(guī)則、復雜系統(tǒng)熵聚類、無監(jiān)督的熵層次聚類、回歸分析,進行眩暈數(shù)據庫的證候統(tǒng)計、藥對、藥物關聯(lián)規(guī)則、核心藥物組合演變與提取、新方發(fā)現(xiàn)的研究[7],然后得出相應的數(shù)據挖掘結果。

2 結果

2.1高頻藥物統(tǒng)計結果 本研究共納入方劑149首,涉及藥物262味,其中使用頻率≥10的藥物有37種,高頻藥物有茯苓、白術、人參、炙甘草、半夏、陳皮、柴胡等,詳見表1。

表1 藥物使用頻次≥10次的中藥統(tǒng)計

2.2藥物歸經統(tǒng)計結果 由于部分藥物歸屬多經,通過統(tǒng)計分析可知易水學派治療眩暈藥物歸經由多到少依次是:歸脾經693次、歸肺經557次、歸胃經403次、歸心經386次、歸肝經310次、歸腎經295次、歸大腸經120次、歸膀胱119次、歸膽經115次、歸小腸27次、歸三焦24次、歸心包21次。

2.3藥物四氣統(tǒng)計結果 由于藥物四氣具有多重性,所有涉及藥物中四氣屬性從高到低依次是:溫藥491次(49%)、涼藥233次(22%)、平藥202次(20%)、熱藥44次(5%)、涼藥34次(4%)。

2.4藥物五味統(tǒng)計結果 對以上藥物的全部方劑進行統(tǒng)計,考慮到部分藥物多重性味,所涉五味屬性由多到少依次為:甘味531次(34%)、辛味467次(30%)、苦味450次(29%)、酸味86次(6%)、咸味17次(1%)。通過統(tǒng)計分析可知道易水學派治療眩暈以甘味藥與辛味藥為主。

2.5基于關聯(lián)規(guī)則的藥物組方規(guī)律 分析以“支持度個數(shù)”為11為基礎,置信度設置為0.60(置信度:“→”左邊為A,右邊為B,當A藥物出現(xiàn)時,B藥物出現(xiàn)的概率,表示藥物配伍組方的概率大小),挖掘得出頻次≥11的2味藥物組合22組,3味藥物組合3組,4昧藥物組合1組,見表2。高頻藥物組合有“人參,黃芪”“人參,白術”“人參,炙甘草”“白術,黃芪”“人參,白術,黃芪”等,并分析藥物組合規(guī)律,見表3,同時得出關聯(lián)規(guī)則的網絡展示,見圖1。

圖1 支持度為11,置信度為0.6條件下的網絡展示圖

表2 基于關聯(lián)規(guī)則的藥物組合出現(xiàn)頻次

表3 處方中藥物組合關聯(lián)規(guī)則(置信度為0.6)

2.5基于熵聚類的方劑組方規(guī)律研究 設置聚類個數(shù)為“6”,將149首方劑分為6類,類似于6個核心癥狀群,通過聚類分析,K-means算法與回歸模擬,共提取出新組合6組,詳見圖2、圖3、表4。

圖2 K-means算法聚類圖

圖3 K-means算法回歸分析圖

表4 基于熵聚類提取的核心組合

3 討論

通過對易水學派治療眩暈方劑分析,治療眩暈常用藥中,按使用頻次由高到低排序,前10味藥分別為茯苓、白術、人參、炙甘草、半夏、陳皮、柴胡、黃芪、當歸、川芎。其中溫性藥物居多,占49%;五味以甘、辛、苦為主,占93%;歸經以歸脾、肺、胃經為主。上述10味藥即補中益氣湯加茯苓、川芎,《靈樞·口問》曰:“上氣不足,頭為之苦眩,耳為之苦鳴?！薄秲韧鈧婊笳摗酚涊d:“飲食失節(jié),脾胃乃傷,五亂互作,頭痛目眩,肢體沉重,四肢不收,倦怠嗜臥?！惫世顤|垣提出“內傷脾胃,百病由生”,認為脾胃為元氣之本,相火為元氣之賊,并強調胃氣升發(fā)的一面,因而在治療上著重于補脾胃、升清陽、降陰火,雖然有時也用苦降的方法,但只是權宜之計[8],故易水學派多認為眩暈為脾氣虧虛、清陽不升所致,多以補中益氣湯進行加減化裁,如調中益氣湯、順氣和中湯等。李中梓常以金匱腎氣丸合補中益氣湯加減治療眩暈,其用藥也體現(xiàn)了臟腑虛實寒熱升降的理論基礎。茯苓作為最常用的藥物之一,反映出易水學派醫(yī)家認為眩暈與內生的飲邪有關,這與《金匱要略》[9]中提到的“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術甘湯主之”相呼應。劉渡舟教授亦提出眩暈與水飲邪氣蒙蔽清陽有關[10]。王好古在其醫(yī)案中多次提及苓桂術甘湯、五苓散、真武湯在治療眩暈中的應用。趙沁慧等[11]將苓桂術甘湯與吳茱萸湯結合應用于痰濁中阻型眩暈,取得了良效?！敖浗y(tǒng)計分析核心藥物組合,發(fā)現(xiàn)易水醫(yī)家治療眩暈以補氣健脾、補氣升陽、健脾化痰、健脾利濕、祛風滲濕組合為主”體現(xiàn)了易水學派用藥升降浮沉,濕化成、風升生的藥類法象思想[12]。

通過聚類分析及回歸分析,共挖掘出核心藥物組合6組,組合1:具有溫補脾腎、健脾升清之功效,用于脾腎陽虛、水濕上犯之眩暈。秦后響等[13]通過對中醫(yī)藥治療眩暈的數(shù)據挖掘得出其治療藥物多以補氣健脾、利水滲濕為主。陸宇衡等[14]通過臨床回顧性分析,發(fā)現(xiàn)其癥型以痰濕內阻、氣血虧虛為主。文香等[15]通過對現(xiàn)代文獻進行統(tǒng)計分析,其組方思路以利水滲濕、溫陽化飲為主。組合2:具有補腎助陽、健脾利濕之功效,以八味地黃丸作為主方,趙獻可倡導命門學說,如《醫(yī)貫》記載“火之有余,緣真水之不足,火之不足,當責之水有余”,治療內科疾病多立足于腎[16]。組合3:具有健脾利濕、燥濕化痰之功效,以半夏白術天麻湯作為主方,正如李東垣所說“足太陰痰厥頭暈非半夏不能療;眼黑頭眩,虛風內作非天麻不能除”,經現(xiàn)代臨床實驗研究證明,半夏白術天麻湯加減可有效改善腦部血流供應,具有顯著的療效[17-18]。組合4:具有清肝瀉火、化痰開竅之功效,為祛痰丸化裁而來,用于肝火挾痰、蒙蔽清竅之眩暈。葉天士基于前賢辨治眩暈的經驗,將風、火、痰、虛四種致病因素融會貫通,臨證治療多以化痰清熱、平肝潛陽、補腎益精等為主[19]。組合5:具有補中益氣、祛風勝濕之功效,以順氣和中湯加減而成,用于中氣虧虛、清陽不升之眩暈。組合6:具有補中益氣,升清降濁之功效,為補中益氣湯化裁之方,用于中氣虧虛,清陽不升之眩暈。李中梓倡導“腎為先天之本,脾為后天之本”的學術觀點,認為脾與腎在生理上相互資助、相互促進,在病理上亦相互影響,二臟相互配合、密切合作,才能維持機體生命活動的正常進行[20-23]。故在疾病的診治中脾腎并重,且辨證論治,飲食傷者虛中有實,用枳術丸消而補之;勞倦傷者屬虛,用補中益氣湯補之[24-25]。現(xiàn)代醫(yī)家也多推崇補中益氣湯在眩暈中的應用,如陳正高[26]運用補中益氣湯治療氣血虧虛型眩暈取得了顯著的療效。鐘娟[27]經實驗發(fā)現(xiàn)補中益氣湯對椎-基底動脈供血不足具有改善作用。這些潛在核心組合均為易水學派經驗方劑加減而來,可供廣大臨床同胞參考。

4 小結

張元素在繼承前人的思想基礎上,有感于“運氣不齊,古今異軌,古方今病不相能也”,用藥獨樹一枳,完善臟腑辨證體系[28-30]。故研究易水學派用藥規(guī)律,對于審視眩暈病機,拓展臨床思維,提高臨床療效,具有重要的意義。經統(tǒng)計分析得出易水學派治療眩暈多以補脾胃,升清陽,利濕濁立法,并總結出6個新組合,為臨床治療眩暈提供新參考。本研究以數(shù)據挖掘的形式對易水學派治療眩暈進行用藥分析,雖未能全面闡述,但對發(fā)揚學派經驗有著啟示作用。