戴君俠 蔡建勇 林群 巴華君 孫軍

溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院,浙江省溫州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,溫州 325000

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的確立和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入,臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)面臨著新的挑戰(zhàn)。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)的重要階段,是培養(yǎng)臨床思維和實(shí)踐能力的關(guān)鍵時(shí)期。傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方式存在不少缺陷,醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中理論與實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié),臨床思維無法得到有效鍛煉。因此,如何使醫(yī)學(xué)生把所學(xué)習(xí)的理論知識(shí)和臨床技能應(yīng)用于臨床實(shí)踐之中,是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育研究中的重要課題。

神經(jīng)外科相關(guān)疾病病因復(fù)雜,其臨床表現(xiàn)多種多樣,大多數(shù)醫(yī)學(xué)生難以理解。如何調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,是神經(jīng)外科實(shí)習(xí)教學(xué)需要著力解決的問題。傳統(tǒng)教學(xué)方式偏重于教師單純地講授教學(xué)大綱規(guī)定的知識(shí),往往忽略發(fā)現(xiàn)和解決臨床實(shí)際問題能力的培養(yǎng)[1]。案例教學(xué)(case-based learning,CBL)和 研討會(huì)(Seminar)教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。CBL起源于哈佛大學(xué)的情景案例教學(xué),是一種開放式、互動(dòng)式的教學(xué)方式,學(xué)生通過臨床真實(shí)案例進(jìn)行學(xué)習(xí),有助于提高分析問題和解決問題能力;Seminar教學(xué)方式于19世紀(jì)初起源于德國(guó)洪堡大學(xué),其核心是以研討會(huì)的方式讓學(xué)生就某一課題和教師共同討論,是一種平等、互動(dòng)式的教學(xué)方式[2-3]。本研究將CBL結(jié)合Seminar教學(xué)方式應(yīng)用于神經(jīng)外科實(shí)習(xí)教學(xué)中,探討其教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取整群抽樣方法,選擇2020年6月至2021年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院、浙江省溫州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的溫州醫(yī)科大學(xué)2016級(jí)5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年級(jí)40名學(xué)生為研究對(duì)象。所有學(xué)生對(duì)本研究?jī)?nèi)容均已知曉并簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對(duì)照方法。采用隨機(jī)數(shù)字表法將40名學(xué)生分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組20名學(xué)生。試驗(yàn)組中,男生8名,女生12名;年齡范圍為21～25歲,年齡(23.10±0.24)歲。對(duì)照組中,男生9名,女生11名;年齡范圍為21～25歲,年齡(23.15±0.22)歲。兩組學(xué)生入科前進(jìn)行理論知識(shí)測(cè)試,主要包括病因分析、診斷依據(jù)、處理措施等內(nèi)容(題庫(kù)中隨機(jī)抽取試題組卷,總分100分)。試驗(yàn)組學(xué)生測(cè)試成績(jī)(50.60±1.55)分,對(duì)照組學(xué)生測(cè)試成績(jī)(49.85±1.70)分。兩組學(xué)生的性別、年齡、入科前成績(jī)比較,其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.3 教學(xué)實(shí)施

選取神經(jīng)外科典型病例作為教學(xué)內(nèi)容,如蛛網(wǎng)膜下腔出血、三叉神經(jīng)痛、顱腦創(chuàng)傷等。實(shí)習(xí)教學(xué)所用教材為《外科學(xué)神經(jīng)外科分冊(cè)》(李新鋼、王任直主編,人民衛(wèi)生出版社,2015年第1版)相應(yīng)章節(jié)內(nèi)容。兩組學(xué)生采用相同教學(xué)內(nèi)容。兩組教師均由長(zhǎng)期從事臨床教學(xué)工作的具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的神經(jīng)外科醫(yī)生擔(dān)任,教學(xué)時(shí)數(shù)均為6學(xué)時(shí)。

1.3.1 試驗(yàn)組教學(xué)實(shí)施 試驗(yàn)組學(xué)生采用CBL結(jié)合Seminar教學(xué)方式。具體教學(xué)步驟如下所示:①臨床教師講授典型病例作為示范,供學(xué)生模仿、學(xué)習(xí),選取實(shí)際問題為討論話題。②針對(duì)所確定的臨床問題,學(xué)生通過書本、文獻(xiàn)和網(wǎng)絡(luò)等途徑查閱資料,在結(jié)合實(shí)際病例的基礎(chǔ)上分析解決問題,或者提出新觀點(diǎn),并制作PPT。③學(xué)生討論,內(nèi)容包括檢索文獻(xiàn)的方法,新發(fā)現(xiàn)、新觀點(diǎn),以及PPT制作技巧。④根據(jù)病例,學(xué)生模擬診療過程,做出診斷、制訂治療方案和并發(fā)癥的處理等。⑤整體討論,教師進(jìn)行分析、總結(jié),并探討存在的相關(guān)問題。

1.3.2 對(duì)照組教學(xué)實(shí)施 對(duì)照組學(xué)生采用傳統(tǒng)授課的教學(xué)方式。臨床教師集體授課,針對(duì)典型病例進(jìn)行講解,選取相應(yīng)病種和講述該病種的診斷、鑒別診斷、治療方案和新進(jìn)展,最后進(jìn)行師生交流。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.4.1 理論知識(shí)考核 兩組學(xué)生在出科前進(jìn)行理論知識(shí)考核,試卷從上述知識(shí)相關(guān)的題庫(kù)中隨機(jī)抽取組卷,題型為選擇題40分、簡(jiǎn)答題30分、病例分析題30分,總分100分。

1.4.2 臨床技能考核 兩組學(xué)生出科時(shí)進(jìn)行臨床技能考核,根據(jù)溫州醫(yī)科大學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床技能考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,其內(nèi)容包括病史采集20分、病史病程書寫規(guī)范30分、影像學(xué)判斷10分、基礎(chǔ)技能操作30分、醫(yī)患溝通10分,總分100分。

1.4.3 問卷調(diào)查 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷,對(duì)試驗(yàn)組學(xué)生CBL結(jié)合Seminar教學(xué)方式實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià),調(diào)查問卷的克朗巴赫系數(shù)為0.78,這表明問卷具有良好的內(nèi)部一致性信度。共向試驗(yàn)組學(xué)生發(fā)出問卷20份,回收有效問卷20份,有效問卷回收率100.0%。問卷內(nèi)容包括:是否接受新的教學(xué)方式,學(xué)生自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、理論知識(shí)理解能力、實(shí)踐能力和臨床思維能力變化情況。同時(shí),向兩組學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷對(duì)各自教學(xué)方式的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià),采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行評(píng)定,0分表示非常不滿意,10分表示非常滿意。問卷的克朗巴赫系數(shù)0.74,這表明其具有良好的內(nèi)部一致性信度。本研究共發(fā)出問卷40份,回收有效問卷40份,有效問卷回收率100.0%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論知識(shí)考核成績(jī)比較

理論知識(shí)考核成績(jī)包括選擇題、簡(jiǎn)答題、病例分析題成績(jī)和總成績(jī)。試驗(yàn)組學(xué)生各項(xiàng)成績(jī)和總成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 浙江省溫州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科兩組學(xué)生理論知識(shí)考核成績(jī)比較(分,)

2.2 兩組學(xué)生臨床技能考核成績(jī)比較

臨床技能考核成績(jī)包括病史采集、病史病程書寫規(guī)范、影像學(xué)判斷、基礎(chǔ)技能操作、醫(yī)患溝通成績(jī)和總成績(jī)。除了病史病程書寫規(guī)范和醫(yī)患溝通成績(jī)之外,試驗(yàn)組學(xué)生其他各項(xiàng)成績(jī)和總成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);兩組學(xué)生病史病程書寫規(guī)范和醫(yī)患溝通成績(jī)比較,其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 浙江省溫州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科兩組學(xué)生臨床技能考核成績(jī)比較(分,)

2.3 試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)CBL結(jié)合Seminar教學(xué)方式的評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組20名學(xué)生中, 75.0%的學(xué)生均表示接受CBL結(jié)合Seminar教學(xué)方式,70.0%以上的學(xué)生均認(rèn)為CBL結(jié)合Seminar教學(xué)方式可以提高自身多方面能力,激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣,學(xué)習(xí)變得更加積極主動(dòng),并且有助于臨床思維能力的培養(yǎng),提高了理論知識(shí)理解能力和實(shí)踐能力,同時(shí)也大大提高了自身的溝通和表達(dá)能力。具體結(jié)果詳見表3。

表3 浙江省溫州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科試驗(yàn)組20名學(xué)生對(duì)CBL結(jié)合Seminar教學(xué)方式的評(píng)價(jià)[例(%)]

兩組學(xué)生對(duì)于各自教學(xué)方式的滿意度評(píng)分結(jié)果顯示,試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)于CBL結(jié)合Seminar教學(xué)方式的滿意度評(píng)分[(7.00±0.24)分]高于對(duì)照組學(xué)生對(duì)傳統(tǒng)授課教學(xué)方式的滿意度評(píng)分[(5.85±0.26)分],其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.217,P=0.001)。

3 討論

3.1 真實(shí)病例和相互交流能夠充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性

CBL是一種全新的以臨床問題為基礎(chǔ)、以典型病例為引導(dǎo)的教學(xué)方式[4]。授課教師通過具體病例指導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、查閱文獻(xiàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、開展課堂討論分析、推演臨床診療思路等方法,調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性,提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力[2]。然而,單一的CBL教學(xué)方式在學(xué)習(xí)交流方面有所不足,而Seminar教學(xué)方式是讓學(xué)生就某一實(shí)際問題進(jìn)行共同討論,包含學(xué)生-學(xué)生、學(xué)生-教師、教師-教師交互式討論,其核心是讓學(xué)生與教師進(jìn)行多維度、多層次的深入探討[5]。教師發(fā)揮引導(dǎo)者作用,學(xué)生作為實(shí)踐者,通過自學(xué)和交流的方式,培養(yǎng)自身發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力[6]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組的大多數(shù)學(xué)生表示CBL結(jié)合Seminar教學(xué)方式可以明顯提高學(xué)習(xí)興趣,能夠提升相互之間的協(xié)作能力、溝通和表達(dá)能力。相比傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方式,通過自主學(xué)習(xí)后對(duì)知識(shí)的掌握程度顯著提高,印象更為深刻。

3.2 真實(shí)病例的推演以及問題解決能夠促進(jìn)醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)和臨床技能的提升

CBL和Seminar教學(xué)方式都是以學(xué)生為中心,具有很強(qiáng)的互補(bǔ)性。國(guó)外很早就開始采用這種教學(xué)方式培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生[7]。國(guó)內(nèi)逐漸開始探討該教學(xué)方式在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用。薛秋紅、萬遠(yuǎn)太[8]的研究報(bào)道,這種教學(xué)方式在耳鼻喉科實(shí)習(xí)教學(xué)過程中,對(duì)提高醫(yī)學(xué)生掌握理論知識(shí)和臨床實(shí)踐能力具有較大的幫助。劉成、吳雪平[9]的研究報(bào)道,在重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中,采用此種教學(xué)方式同樣取得了良好的效果。本研究結(jié)果顯示,不管是從理論知識(shí)考核結(jié)果還是從臨床技能考核結(jié)果來看,試驗(yàn)組學(xué)生的理論知識(shí)考核和臨床技能考核的各單項(xiàng)成績(jī)和總成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生,除了臨床技能考核中的病程書寫規(guī)范和醫(yī)患溝通2項(xiàng)成績(jī)之外,兩組學(xué)生其他所有成績(jī)比較,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。這表明CBL結(jié)合Seminar教學(xué)方式能夠有效促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)水平和臨床技能提升。

3.3 自行探索的過程和研討會(huì)的形式更能夠增強(qiáng)教學(xué)過程中的互動(dòng)性并提高教學(xué)效果

CBL結(jié)合Seminar教學(xué)方式能夠使醫(yī)學(xué)生在真實(shí)案例的引導(dǎo)下,主動(dòng)查詢臨床資料和文獻(xiàn)資料,并在研討會(huì)中推演疾病診治的過程及對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行深入探討和交流,有利于促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床思維的形成和塑造,相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)方式,其更具有互動(dòng)性、民主性、激勵(lì)性和學(xué)術(shù)性[10]。問卷調(diào)查結(jié)果顯示,試驗(yàn)組80.0%以上的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)方式能夠提高自學(xué)能力、拓展臨床思維,其考核成績(jī)亦優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生。這印證了CBL結(jié)合Seminar教學(xué)方式能夠充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,使醫(yī)學(xué)生對(duì)于理論知識(shí)和臨床技能的掌握更加鞏固,明顯提高了臨床教學(xué)效果。

4 結(jié)語

CBL結(jié)合Seminar教學(xué)方式突破了傳統(tǒng)教學(xué)方式的束縛,使教學(xué)活動(dòng)從靜態(tài)封閉型向動(dòng)態(tài)開放型轉(zhuǎn)變,有效調(diào)動(dòng)了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性,加深了醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)知,提高了醫(yī)學(xué)生解決臨床問題的能力,在交互式討論的過程中教師和學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行學(xué)理探究并達(dá)到了最佳契合。因此,這種教學(xué)方式值得在教學(xué)實(shí)踐中推廣應(yīng)用。同時(shí),本研究中也存在著某些局限性和不足之處,比如只是評(píng)估了在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的短期教學(xué)效果,且整體樣本量有限等。在后續(xù)研究中,我們將采取多中心和大樣本的方式,對(duì)其進(jìn)行更為深入的研究和討論,以進(jìn)一步完善CBL結(jié)合Seminar教學(xué)方式在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明戴君俠:研究實(shí)施、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、論文撰寫;蔡建勇:研究設(shè)計(jì)、論文修改;林群:數(shù)據(jù)收集;巴華君:數(shù)據(jù)分析;孫軍:教學(xué)指導(dǎo)