蘇磊，劉毅，冉祥英，來慶國，梁家正

1 日照市人民醫(yī)院泌尿外科，山東日照 276800；2 日照市人民醫(yī)院病理科

腎細胞癌（RCC）是腎臟內(nèi)最常見的實體瘤，其中70%是腎透明細胞癌（ccRCC）。RCC 的治療方案在很大程度上取決于疾病分期，現(xiàn)階段首選方案為保腎手術(shù)，即沿正常腎實質(zhì)和瘤周假包膜之間的自然裂隙平面切除腫瘤。對于直徑≤7 cm 的RCC，保腎手術(shù)可實現(xiàn)與根治性腎切除術(shù)相當?shù)木植磕[瘤控制效果，提高患者生存率和生活質(zhì)量［1］。假包膜由限制腫瘤細胞浸潤到周圍正常腎實質(zhì)的致密纖維結(jié)締組織組成，是RCC 切除的組織學基礎(chǔ)，也與患者預(yù)后高度相關(guān)［2-3］。因此，術(shù)前準確評估腫瘤假包膜狀態(tài)至關(guān)重要。影像學檢查是臨床廣泛采用的診斷評估手段，根據(jù)影像學檢查對可疑病變進行定性，有利于為早期確診患者盡可能保留腎單位，避免侵入性活檢，合理評估腎部分切除術(shù)方案［4］。本研究分析了CT 掃描成像在ccRCC 假包膜評估中的應(yīng)用價值，為ccRCC 治療方案的選擇及安全性評估提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2022年12月日照市人民醫(yī)院泌尿外科收治的腎臟占位性病變?nèi)朐褐委熁颊?。納入標準：年齡≥18 歲；經(jīng)病理證實的ccRCC，腫瘤直徑≤7 cm；臨床病理資料完整。排除標準：稀有RCC 亞型；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；多個同側(cè)或雙側(cè)RCC；術(shù)前接受過免疫或靶向治療。最終136 例患者納入研究，男86 例、女50 例，年齡26～80 歲，腫瘤直徑（3.89 ± 1.43）cm，WHO/ISUP分級Ⅰ級12 例、Ⅱ級103 例、Ⅲ級19 例、Ⅳ級2 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 腎腫瘤假包膜檢查方法 采用西門子雙源炫速CT 機，電壓120 kV，電流300 mA，層厚3 mm 進行薄層重建。注射造影劑（碘佛醇300 mg/mL），碘劑量0.5 mg/kg，輸注速度3 mL/s，皮質(zhì)期延遲30 s，髓質(zhì)期延遲90 s。勾畫ROI 并評估假包膜浸潤和完整性，以腎腫瘤周圍規(guī)則且明顯的暈圈判定為假包膜完整，邊緣清晰但不連續(xù)或存在分葉判定為假包膜不完整，邊緣模糊判定為無假包膜。

1.3 腎腫瘤及假包膜病理檢查 將腫瘤及假包膜完全剝離送病理科進行切片分析。將樣本用石蠟包埋，間隔5 mm 切片，進行HE 染色。腫瘤假包膜定義為腫瘤生長擠壓周圍腎實質(zhì)及周圍增生組織形成致密的膜性組織，主要由正常腎實質(zhì)及增生的纖維組織構(gòu)成。光學顯微鏡下觀察假包膜完整性。顯微鏡下腫瘤假包膜完整且無腫瘤細胞浸潤，或假包膜完整，部分被腫瘤浸潤但未侵蝕透全層則認為腫瘤浸潤未穿入假包膜；腫瘤浸潤部分假包膜全層則認為腫瘤假包膜不完整；腫瘤浸潤全部假包膜全層則認為腫瘤無假包膜。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。以病理檢查結(jié)果為金標準，采用Kappa 檢驗分析CT 掃描與病理檢查結(jié)果的一致性，Kappa＞0.7 表示一致性高，＜0.4 表示一致性低。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

136 例CT 掃描結(jié)果顯示，假包膜完整96 例、假包膜不完整36 例、無明顯假包膜4 例。見圖1。病理檢查結(jié)果顯示，假包膜完整97 例、假包膜不完整32例、無明顯假包膜7例；腫瘤浸潤未穿入假包膜17例，腫瘤穿入假包膜8 例。見圖2。經(jīng)Kappa 檢驗，CT 掃描與病理檢查結(jié)果一致性高（Kappa=0.745）。見表1。

表1 CT掃描與病理檢查結(jié)果一致性分析（例）

圖1 腫瘤假包膜情況CT掃描結(jié)果

圖2 腫瘤假包膜情況病理染色結(jié)果

3 討論

ccRCC 是RCC 中最具侵襲性的亞型，即使在腫瘤早期進行腎腫瘤切除，仍有20%～30%的患者發(fā)生局部或遠端轉(zhuǎn)移［5］。ccRCC 起源于皮質(zhì)，來自近端小管。非對比CT掃描可呈現(xiàn)囊性成分、出血和鈣化。少數(shù)RCC 可顯示出巨量脂肪?，F(xiàn)階段評估ccRCC 進程的最可靠標準是世界衛(wèi)生組織/國際泌尿外科病理學會發(fā)布的WHO/ISUP［6］，尚缺乏基于非手術(shù)方法的腫瘤治療和預(yù)后評估手段。

假包膜通常在ccRCC 中出現(xiàn)，與腎包膜完全不同，假包膜通常由膠原纖維、平滑肌束和一些成纖維細胞組成。ccRCC的假包膜中可能具有復(fù)雜的血管系統(tǒng)，且存在血管病變［7］。假包膜的形成是腫瘤生長的結(jié)果，源于癌旁腎實質(zhì)的壓迫、缺血和壞死。完整的假包膜可以防止腫瘤細胞浸潤?quán)徑哪I實質(zhì)，是機體限制腫瘤生長和擴散的一種保護性反應(yīng)［8-9］。假包膜在嗜酸細胞瘤、后腎腺瘤和乳頭狀腺瘤等良性腫瘤中很少見，因而被認為是惡性腫瘤的標志。假包膜的特征因腎臟腫瘤的組織學亞型而不同［10］。在早期和小直徑的ccRCC 中完整的包膜更為常見，而不完整的假包膜往往預(yù)示著腫瘤具有更高的侵襲和轉(zhuǎn)移能力［11］。假包膜的缺失和浸潤是患者手術(shù)方案選擇和預(yù)后評估的重要指標，而術(shù)前確認假包膜狀態(tài)的方法仍有待開發(fā)。

假包膜的完整性與患者年齡、組織學亞型、腫瘤尺寸和病理分級均具有相關(guān)性［12］。超聲檢查對早期RCC 的診斷準確率很高，可檢出直徑＞1 cm 的腫塊。常規(guī)超聲檢測RCC 假包膜可表現(xiàn)為兩種類型的回聲，即腫瘤周圍的低回聲暈或輕微的高回聲帶。研究者基于ccRCC 惡性腫瘤高度血管化的特征，評估超聲造影與腫瘤微血管密度和腫瘤分級之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)超聲造影特征能夠有效區(qū)分Ⅲ/Ⅳ級腫瘤和Ⅰ/Ⅱ級腫瘤的假包膜特征［13］。

在臨床實踐中，CT 掃描常用于RCC 的診斷，也是最準確的方法；MRI 檢查識別RCC 假包膜浸潤的準確性高于CT 掃描［14-15］，但其檢查費用更高，所需檢查時間更長。因此，綜合考慮患者需要和工作效率，我們認為CT 掃描在RCC 早期診斷和臨床決策方面的應(yīng)用價值高于MRI。有學者將假包膜的CT影像特征定義為腫瘤周圍規(guī)律的、高衰減或低衰減的光暈［16］。還有研究指出，ccRCC 皮髓期CT 影像?？梢娔[瘤—腎皮質(zhì)交界處的平掃細線，并將其命名為早期暗皮質(zhì)帶；這一特征可以作為區(qū)分ccRCC 和脂肪貧血性血管肌脂瘤的預(yù)測指標，但對ccRCC 的假包膜診斷準確性不足［17］。另一方面，有學者認為，CT掃描可以有效區(qū)分RCC腫瘤分級，識別假包膜狀態(tài)和腫瘤壞死情況［18］。還有研究者利用CT 影像數(shù)據(jù)構(gòu)建預(yù)測模型，能夠較好地確定ccRCC 的病理分級［19］。

RCC 假包膜的組織學特征分為擴張性和浸潤性兩類，在絕大部分病例中，連續(xù)的、無孔隙的致密結(jié)締纖維組織層完全包圍著腫瘤。擴張性浸潤的特征是腫瘤細胞突入假包膜，假包膜有規(guī)律或不規(guī)則地變薄或起伏；浸潤性侵襲的特點是腫瘤細胞在假包膜的不同深度垂直或水平生長，此類患者預(yù)后較差。本研究將假包膜缺失以及擴張性/浸潤性假包膜均定義為不完整的假包膜。136 例CT 掃描結(jié)果顯示，假包膜完整96例、假包膜不完整36例、無明顯假包膜4 例；病理檢查結(jié)果顯示，假包膜完整97 例、假包膜不完整32 例、無明顯假包膜7 例。經(jīng)Kappa檢驗，CT 掃描與病理檢查結(jié)果具有高度一致性，表明通過CT 掃描判斷假包膜的完整性能夠為ccRCC診斷和治療方案的制定提供有效依據(jù)。

本研究的局限性在于：本研究為回顧性研究且在單一機構(gòu)進行，樣本量較少；未能對假包膜免疫微環(huán)境進行分析；未收集患者隨訪資料，無法判斷CT評估假包膜狀態(tài)對預(yù)后的預(yù)測價值；CT 掃描對腫瘤切緣的判斷存在局限性。以上不足將在后續(xù)研究中加以改進，以進一步驗證CT掃描在假包膜評估中的應(yīng)用價值。