余貢獻(xiàn) 宋長(zhǎng)友

淳安縣第一人民醫(yī)院 浙江淳安 311700

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由各種不同傷病原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)或功能損害，造成脊髓損傷平面及以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主功能的改變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截癱。截癱患者癱瘓肢體通常伴有相應(yīng)的感覺(jué)障礙或感覺(jué)喪失、便秘、大小便失禁、肌肉痙攣、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等。SCI 發(fā)生后，受損神經(jīng)無(wú)法完全修復(fù)，因此SCI截癱患者不論是否手術(shù)治療，只要病情允許，無(wú)其他合并損傷，康復(fù)治療應(yīng)及早開(kāi)始?？祻?fù)治療方式主要包括常規(guī)治療、高壓氧治療以及電刺激等，其目的是減少或減輕障礙，降低殘疾程度和防止加重殘疾，提高日常學(xué)習(xí)、工作和生活能力，使患者能重新回歸家庭和社會(huì)。研究證實(shí)，中醫(yī)針刺技術(shù)憑借其無(wú)副作用、便捷等優(yōu)點(diǎn)在脊髓損傷截癱患者的康復(fù)治療中起著重要作用。本文選取我院不完全性SCI患者50例，研究針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)法（neuromuscular proprioceptive facilitation，PNF）技術(shù)對(duì)SCI 截癱患者肌力與運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能的影響，取得一定效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2017年11月～2019年6月采取手術(shù)治療的不完全性SCI 截癱患者50 例作為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各25 例。對(duì)照組中男16 例，女9 例；年齡26～65 歲，平均年齡（42.36±10.67）歲；損傷部位：頸髓段損傷4 例，腰骶髓損傷11例，胸髓段損傷10例；美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）損傷分級(jí)：B 級(jí)13 例，C 級(jí)7 例，D 級(jí)5 例。對(duì)照組中男14例，女11 例；年齡28～63 歲，平均年齡（42.41±11.12）歲；損傷部位：頸髓段損傷6 例，腰骶髓損傷10 例，胸髓段損傷9 例；ASIA 損傷分級(jí)：B 級(jí)12 例，C 級(jí)9 例，D 級(jí)4例。兩組患者性別、年齡、損傷部位、ASIA 損傷分級(jí)等一般資料均衡（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病診治指南及專家共識(shí)》[1]對(duì)脊髓損傷的相關(guān)診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《外傷性脊髓不完全損傷癥中醫(yī)臨床診療專家共識(shí)》[2]，辨證分型為瘀血阻絡(luò)證。主癥為四肢或雙下肢痿廢無(wú)力。次癥為：①損傷部位疼痛如刺，疼痛部位固定；②肢體具有刺痛感或酸麻；③唇甲紫紺；④肌膚甲錯(cuò)。舌脈：舌苔薄白，舌質(zhì)黯且有瘀斑，脈澀。同時(shí)具備主癥及2種次癥以上，可與舌脈結(jié)合診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合體格檢查、脊柱或脊髓X 線、CT、MRI 檢查等影像學(xué)資料確診為脊髓損傷；符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；有墜落、撞擊、擠壓等外傷史；經(jīng)手術(shù)或保守治療后2～3 周仍有神經(jīng)功能障礙者；生命體征平穩(wěn)且無(wú)嚴(yán)重呼吸功能障礙。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；治療依從性較差者；骨折后大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；妊娠哺乳期婦女、精神疾病史。

1.5 治療方法：所有患者均行脊柱內(nèi)固定術(shù)、脊髓減壓術(shù)治療，且術(shù)后給予對(duì)照組患者常規(guī)治療+PNF 技術(shù)干預(yù)。①常規(guī)治療：給予患者甘露醇減輕脊髓水腫、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、東莨菪堿改善微循環(huán)等基礎(chǔ)治療。在他人協(xié)助下每隔2h 翻身一次，防止壓瘡；根據(jù)患者的功能障礙特點(diǎn)，有針對(duì)性地選取一些作業(yè)活動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練并鍛煉進(jìn)食、穿衣、如廁等日常生活基本技能；術(shù)后1 周開(kāi)始進(jìn)行坐起、坐位平衡訓(xùn)練，每天2次，每次15～20min；術(shù)后1 個(gè)月左右可適當(dāng)輔助拐杖、佩戴矯形器進(jìn)行站立訓(xùn)練。②PNF技術(shù)干預(yù)：按上肢D1F屈→D1E 伸→D2F 屈→D2E 伸模式，下肢D1F 屈→D1E 伸→D2F 屈→D2E 伸模式的動(dòng)作進(jìn)行循環(huán)操作，以患者所能承受的最大抗阻力為限度；治療師發(fā)出口令，提供視覺(jué)提示，以刺激患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)節(jié)律性穩(wěn)定、緩慢逆轉(zhuǎn)、重復(fù)收縮、保持-放松、收縮-放松、慢反向-維持-放松等手法，刺激本體感受器。

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予針刺治療。針刺選穴：大椎穴、督脈穴（距損傷平面上、下1 個(gè)棘突及L5棘突）、夾脊穴。上肢截癱者加外關(guān)、合谷、曲池、手三里；下肢截癱者加足三里、伏兔、三陰交、陽(yáng)陵泉；二便障礙者加氣海、次髎、腎俞。操作方法：定穴后，以75%酒精棉球消毒穴位皮膚，術(shù)者以左手食指和中指固定皮膚，右手持針，將華佗牌毫針按針尖向下垂直刺入，按照平補(bǔ)平瀉法施針，提插捻轉(zhuǎn)得氣后留針20min，每日1 次。每次干預(yù)30～60min，每日1 次，兩組均以10d 為1 個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)：分述如下。

1.6.1 肌力評(píng)定：按照6 級(jí)評(píng)分法對(duì)兩組患者患側(cè)下肢肌力進(jìn)行劃分，0 級(jí)表示完全癱瘓，Ⅴ級(jí)表示肌力正常，能充分拮抗重力和阻力進(jìn)行全范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.6.2 感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：①感覺(jué)功能：采用數(shù)字評(píng)分法[3]評(píng)估所有患者身體兩側(cè)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)（28 對(duì)）的針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)。以額頭感覺(jué)為參照（10 分），根據(jù)患者感覺(jué)減退程度對(duì)目標(biāo)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行0～10分打分。針刺覺(jué)檢查采用一次性安全針，輕觸覺(jué)檢查采用棉花。②運(yùn)動(dòng)功能：分別于治療前后采用Fugl-Meyer 量表對(duì)兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。共17 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～2 分，最高34分，得分越高則運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.6.3 功能獨(dú)立性評(píng)定：采用功能獨(dú)立性量表（FIM）包括自我照顧、排泄控制、轉(zhuǎn)移、運(yùn)動(dòng)、交流及社會(huì)認(rèn)知在內(nèi)的6 個(gè)方面（18 項(xiàng)）的能力，每個(gè)項(xiàng)目得分為1～7 分，總分18～126分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者功能獨(dú)立性越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用±s表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肌力比較：見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后肌力比較

2.2 兩組治療前后感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能比較：見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能比較（±s，分）

表2 兩組治療前后感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別Fugl-Meyer評(píng)分21.45±3.06 32.54±5.78*#21.73±3.28 27.49±4.61*例數(shù)觀察組25對(duì)照組25時(shí)間治療前治療后治療前治療后針刺覺(jué)5.89±1.34 7.24±1.42*#5.72±1.36 6.48±1.59*輕觸覺(jué)6.23±1.45 7.63±1.18*#6.24±1.47 6.89±1.21*

2.3 兩組治療前后FIM評(píng)分比較：見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后FIM評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組治療前后FIM評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組例數(shù)25對(duì)照組FIM評(píng)分58.33±7.41 97.62±12.28*#57.45±7.26 83.59±11.69*25時(shí)間治療前治療后治療前治療后

3 討論

近年來(lái)隨著中醫(yī)對(duì)SCI 疾病的深入研究，以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)為主治療SCI的研究已取得重大進(jìn)步。

SCI 所導(dǎo)致的截癱屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”的范疇，氣滯血瘀、脈絡(luò)瘀阻是其基本病機(jī)，故治療以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)為治療原則。針刺治療能夠通過(guò)刺激穴位和局部神經(jīng)肌肉組織，改善肌肉痙攣狀態(tài)，減輕肌肉萎縮，對(duì)不完全性SCI 導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用[4]。同時(shí)，越早進(jìn)行針刺治療和康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)和預(yù)后效果越佳。

研究結(jié)果顯示，觀察組治療后Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)肌力患者例數(shù)均高于對(duì)照組，Ⅰ、Ⅱ級(jí)肌力患者例數(shù)低于對(duì)照組，提示針刺聯(lián)合PNF 技術(shù)治療可發(fā)揮良好的增強(qiáng)四肢肌力、防止肌肉萎縮、調(diào)節(jié)肌肉狀態(tài)的作用。觀察組較對(duì)照組針刺覺(jué)、輕觸覺(jué)和Fugl-Meyer 評(píng)分改善效果更明顯（P＜0.05），證實(shí)針刺聯(lián)合PNF技術(shù)對(duì)改善SCI截癱患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的有效性。此外，針刺夾脊穴、督脈穴治療SCI 的作用機(jī)制為多方式地阻斷中樞神經(jīng)元的損傷途徑、抑制或延緩神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡，同時(shí)修復(fù)損傷的神經(jīng)通路，搭配大椎穴，可同時(shí)起到祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，改善頸項(xiàng)肩背痛的效果。通過(guò)比較兩組患者的功能獨(dú)立性發(fā)現(xiàn)，觀察組患者FIM評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示針刺聯(lián)合PNF技術(shù)能夠有效提高SCI截癱患者的生活自理能力，從而幫助患者早日重返社會(huì)、家庭和工作崗位。

綜上所述，在SCI 截癱患者病情穩(wěn)定的前提下，針刺聯(lián)合PNF技術(shù)治療在增強(qiáng)患肢肌力，改善運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，提高生活自理能力方面效果更加理想，值得進(jìn)一步應(yīng)用。