李劍霜 張科進(jìn) 鄭婷婷 章恒端

1 金華市婦幼保健院 浙江金華 321000

2 金華市中心醫(yī)院 浙江金華 321000

在我國(guó)，女性不孕癥患者已經(jīng)超過(guò)5000 萬(wàn)，不孕癥的患病率約為15%[1，2]。生活、工作中的各種壓力，使不孕癥患者的受孕機(jī)率和生活質(zhì)量顯著降低[3]。婺州張氏婦科始于晚清，歷經(jīng)五代，行醫(yī)至今已有130余年，在不孕癥治療上有獨(dú)特療效。張丹山，婺州張氏婦科第四代傳人，幼承家訓(xùn)，治療不孕癥，用藥精簡(jiǎn)，療效卓著。本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘方法，將張氏治療不孕癥的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)整理，為臨床施治提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源：242 首處方來(lái)源于張氏2013 年3 月～2014 年4 月在金華市婦幼保健院門診治療的不孕癥患者醫(yī)案。

1.2 分析方法：將242首處方錄入“中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0）”，在完成錄入后，由雙人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)審核。選擇“中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)”中的“統(tǒng)計(jì)分析”和“方劑分析”對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納。然后進(jìn)入平臺(tái)的“數(shù)據(jù)分析”模塊，在“統(tǒng)計(jì)分析”中分別對(duì)方劑藥物的四氣、五味、歸經(jīng)、功效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在“方劑分析”中對(duì)藥物頻次、關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 年齡分布：患者年齡段22～49歲，平均年齡30歲。

2.2 證型分布：氣血虧虛＞瘀滯胞宮＞腎陰虛＞肝郁脾虛＞腎陽(yáng)虛。

2.3 藥物四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)：四氣：溫＞平＞寒＞涼＞熱；五味：甘＞苦＞辛＞酸＞咸；歸經(jīng)：肝＞脾＞心＞肺＞腎＞胃＞膽＞三焦＞膀胱＞大腸＞小腸。

2.4 藥物功效統(tǒng)計(jì)：補(bǔ)虛類＞活血化瘀類＞理氣類＞利水滲濕類＞祛風(fēng)濕類＞清熱類＞收澀類＞化痰止咳平喘類＞解表類＞止血類，見(jiàn)圖1。

圖1 治療不孕癥藥物功效統(tǒng)計(jì)

2.5 高頻藥物統(tǒng)計(jì)：所納入242首處方，共涉及91味中藥，高頻藥物20味（頻次≥25），見(jiàn)表1。

表1 治療不孕癥高頻用藥統(tǒng)計(jì)

2.6 基于熵聚類的方劑組方規(guī)律分析：利用“規(guī)則分析”，得出相關(guān)藥對(duì)用藥規(guī)則，見(jiàn)表2、圖2。

表2 治療不孕癥藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則情況

圖2 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)

2.7 無(wú)監(jiān)督熵層次聚類法分析：使用k均值聚類算法，將聚類個(gè)數(shù)設(shè)置為“4”，得到用于新方聚類的組合4個(gè)，見(jiàn)表3、圖3。

表3 基于無(wú)監(jiān)督熵層次聚類核心類方

圖3 方劑聚類分析

3 討論

“不孕”最早見(jiàn)于《易經(jīng)·漸卦》“鴻漸于陵，婦三歲不孕”。《傅青主女科》介紹了“身瘦不孕”“少腹急迫不孕”“下部冰冷不孕”等10余種不孕情況[4]。

本研究共納入242 個(gè)方劑，共涉及91 味中藥，頻次大于200 的有5 味中藥，可見(jiàn)張氏用藥少而精。藥性以甘溫為主，眾所周知冰寒之地，草木難生，胞宮寒冷，則不能受孕，甘能補(bǔ)益，溫能補(bǔ)火，甘溫之藥可散寒暖宮受孕[5]。藥物歸經(jīng)以肝脾心腎為主，葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“女子以肝為先天”，若肝郁不疏，氣機(jī)不暢，沖任受阻，則難以受孕[6]。其次是心脾，心主血脈，脾為后天之本、氣血生化之源，故心脾和則氣暢血行，胎孕乃成。《婦人規(guī)》[7]言：“婦人所重在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成?！蹦I為先天之本，主生殖，腎氣的盛衰與女子受孕息息相關(guān)，《素問(wèn)·上古天真論》云：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！惫誓I氣強(qiáng)，太沖脈盛，經(jīng)至如期，胎孕易成，反之則無(wú)子。

從藥物功效分布統(tǒng)計(jì)可以看出張氏多使用補(bǔ)虛類、活血化瘀類、理氣類藥物，如當(dāng)歸、炒白芍、川芎、炒白術(shù)、茯苓、香附、黨參、炙甘草，而這些藥物可補(bǔ)氣補(bǔ)血，氣血互生，互為依存，張丹山繼承張氏婦科治療不孕癥學(xué)術(shù)思想，抓住根本，補(bǔ)益氣血，發(fā)育胞脈[8]。

基于熵聚類的方劑組方規(guī)律分析，張氏常用藥對(duì)以當(dāng)歸、炒白芍、川芎等藥為主，源自《太平惠民和劑局方》的四物湯，是補(bǔ)血養(yǎng)血之經(jīng)典方，研究表明，四物湯加減可提高妊娠率治療不孕[9]?！秼D人大全良方》求嗣門記載“婦人夾疾無(wú)子，皆由勞傷血?dú)馍　盵10]，可見(jiàn)張氏治療不孕重視婦人氣血，用藥精湛。

根據(jù)k均值聚類算法，運(yùn)用無(wú)監(jiān)督熵層次聚類法進(jìn)行聚類分析，進(jìn)一步將藥物聚成4 類，核心處方1 當(dāng)歸，炒白芍、川芎、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草；核心處方2當(dāng)歸、炒白芍、炒白術(shù)、香附、茯苓、炙甘草；核心處方3當(dāng)歸、炒白芍、川芎、香附、續(xù)斷、炙甘草；核心處方4當(dāng)歸、炒白芍、川芎、香附、益母草、炙甘草。這四類藥物組成由四物湯、八珍湯、當(dāng)歸散、當(dāng)歸芍藥散等加減而來(lái)。當(dāng)歸芍藥散中當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血柔肝入血分；川芎、芍藥活血行氣。張主任常用于治療肝脾失調(diào)，氣滯血郁濕阻所致的不孕癥。當(dāng)歸散一方首見(jiàn)于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中的安胎養(yǎng)胎云：“婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之?！睆埵蠈⒋朔絼┯糜诟窝澨摚瑵駸醿?nèi)盛之不孕癥的治療。

《婦人大全良方》指出“女子以血為本”，《景岳全書(shū)》中記載“凡男女胎孕所由，總在血?dú)狻?。我們從?shù)據(jù)提取發(fā)現(xiàn)張氏婦科重視氣血與不孕癥的關(guān)系，用藥精煉，值得學(xué)習(xí)和借鑒。