王素潔 楊珺超

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江杭州 310006

支氣管擴(kuò)張癥是由各種原因引起的反復(fù)化膿性感染，主要癥狀為持續(xù)或反復(fù)的咳嗽、咳膿痰、咯血[1]，目前已有許多文獻(xiàn)表明，支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病率和患病率逐年都有上升趨勢(shì)，并且伴隨著疾病的持續(xù)惡化、發(fā)展，患者的肺功能水平也在持續(xù)降低，甚至可引起呼吸衰竭，使其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[2]。目前對(duì)于支氣管擴(kuò)張癥的治療，西醫(yī)多采用抗生素、化痰或者肺切除術(shù)等方式，但是大量抗生素的使用導(dǎo)致的廣譜耐藥菌的產(chǎn)生也給臨床治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)，而且部分患者不愿意進(jìn)行手術(shù)，期望通過(guò)中醫(yī)中藥的治療來(lái)抑制疾病的進(jìn)展。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)支氣管擴(kuò)張癥病名存在，但根據(jù)其癥狀體征來(lái)分析，可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“肺癰”“肺痿”等范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為本病大多由于感受外邪，內(nèi)犯于肺，或痰熱素盛，蒸灼肺臟，以致熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰，血敗肉腐成膿所致[3]。清代醫(yī)家黃元御勤讀經(jīng)典，首倡四圣之說(shuō)，發(fā)詳其意，在其《四圣心源》一書(shū)中，首創(chuàng)“一氣周流論”，并指出“四維致病悉因于中氣”[4]，即中氣斡旋功能失常，不僅能引發(fā)脾胃自身的病變，且一身上下所有的疾病都與脾胃相關(guān)，故在疾病治療的過(guò)程中必須兼顧脾胃功能。黃氏在對(duì)肺癰論治時(shí)，提出“肺癰者，濕熱之郁蒸也”之論，臨床診療過(guò)程中，利用“一氣周流論”，治以健脾滲濕、疏肝理氣，效果較佳[5]。故本文從“土樞四象、一氣周流”論來(lái)探討支氣管擴(kuò)張癥的論治。

1 “一氣”的含義

黃元御在《四圣心源》中闡述了其獨(dú)特的“中土斡旋，土樞四象，一氣周流”的理論見(jiàn)解[4]，所謂“一氣”乃后天水谷精微之氣，即“脾胃中氣”，中氣的清升則為陽(yáng)，濁降則為陰，陰陽(yáng)之升降浮沉化為木火金水四象，中氣居中，四象環(huán)繞，形成一種周流不息的循環(huán)無(wú)端的運(yùn)動(dòng)模式。在這種理論模式中，中土脾胃之氣是機(jī)體陰陽(yáng)升降、臟腑運(yùn)動(dòng)變化的動(dòng)力，戊土、己土居中，己土左升化為肝、心之氣，戊土右降化為肺、腎之氣，見(jiàn)圖1。如此一來(lái)，陰陽(yáng)五行四象都是由“一氣”正常周流所化生，中土健，氣機(jī)暢則血充氣旺，中土虛，氣機(jī)滯則百病叢生，因此在臨床診治的過(guò)程中，兼顧脾胃為氣機(jī)升降樞紐，使中氣旺四維圓，從而達(dá)到治愈疾病的目的。

圖1 “一氣周流論”模型示意圖

2 “一氣周流論”釋支氣管擴(kuò)張癥的病因病機(jī)

2.1 中土虛弱，斡旋失司：中土虛弱是支氣管擴(kuò)張反復(fù)發(fā)病的根本因素。在黃氏的理論中，脾胃斡旋居中，是四象環(huán)流不息的原動(dòng)力。支氣管擴(kuò)張癥長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致脾胃功能受損，中氣不足，氣機(jī)升降失常，氣血津液失運(yùn)。脾胃自古以來(lái)就為后世醫(yī)家所推崇，是氣血生化之源[6]，中土健旺，則氣血津液化生充足，氣機(jī)升降出入正常。然中焦虛弱，升降失常，氣化無(wú)力，精血津液化生乏源，無(wú)以充養(yǎng)化生四象，無(wú)力抵御外邪，以致肺金升降失常，肺虛不固，即“濕土郁滿，肺氣不降，而風(fēng)襲皮毛，泄其衛(wèi)氣，衛(wèi)氣愈泄而愈斂”[4]。肺衛(wèi)虛弱不固，若此時(shí)遭遇外邪侵襲，機(jī)體則失于抵抗，以致疾病反復(fù)發(fā)作，肺氣失于肅降，則咳嗽咳痰長(zhǎng)久不愈。

2.2 中虛木郁，氣機(jī)阻滯：結(jié)合黃元御的理論，支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)生發(fā)展與肝木郁結(jié)相關(guān)，《四圣心源·肺癰》曰：“病生肺部，而根原于胃逆，其胸膈之痛，則是膽木之郁?！敝袣馓撊?，升降失常，周流受阻，不能助肝氣左升，木陷而生血瘀；胃土不降，肺膽無(wú)以下行，膽以甲木化相火，相火刑伐辛金，日久化熱，熱邪灼傷肺絡(luò)，則出現(xiàn)咳血、吐血；熱邪灼津煉液為痰，痰聚日久為瘀，瘀血阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，四象輪轉(zhuǎn)失常，中土樞機(jī)不利；且木郁日久，疏泄失常致木郁土壅，中土進(jìn)一步升降失衡，軸輪運(yùn)動(dòng)秩序失常[7]。肝木脾土互相作用，互為因果，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥不斷惡化進(jìn)展。

由此可以看出，中焦脾胃功能受損是導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張發(fā)生發(fā)展的主要原因。中土功能失常，四象無(wú)以正常輪轉(zhuǎn)，一氣周流秩序被擾亂，進(jìn)而產(chǎn)生痰濁、水飲、血瘀等多種病理產(chǎn)物，更加不利于支氣管擴(kuò)張癥患者的病情控制。

3 據(jù)“一氣周流論”治療支氣管擴(kuò)張癥

根據(jù)“土樞四象，一氣周流”理論，治療支氣管擴(kuò)張癥應(yīng)當(dāng)健脾胃補(bǔ)中氣以化濕，疏肝理氣以暢氣機(jī)，脾胃健運(yùn)，肝木條達(dá)，氣機(jī)升降相宜，則身康體健，疾病向愈。

3.1 健脾助運(yùn)以復(fù)中土：脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能正常，氣血津液化生充足，機(jī)體正氣健旺，如此則“正氣存內(nèi)，邪不可干”；且脾土居中央，是一氣周流運(yùn)轉(zhuǎn)的軸心所在，調(diào)理全身氣機(jī)升降，且黃氏“四維之病悉源中氣”更是強(qiáng)調(diào)中土在疾病發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵作用。脾胃虛弱，軸心無(wú)力，輪轉(zhuǎn)失司，四象生化升降失常，輪動(dòng)無(wú)力，致中土愈虛，加重支氣管擴(kuò)張癥反復(fù)咳嗽咳痰的癥狀。所以在治療支氣管擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)注重健脾，中焦脾土旺盛，氣機(jī)升降相宜，軸輪運(yùn)動(dòng)調(diào)暢。而且脾為生痰之源，肺為貯痰之器，支氣管擴(kuò)張癥本身導(dǎo)致病人反復(fù)咳嗽咳痰，若中土虛弱，則痰生更多，儲(chǔ)存在肺，更易誘發(fā)感染[8]，因此治療時(shí)應(yīng)健脾化濕益氣為本，使脾胃功能正常，清濁升降相宜，疾病向愈。在治療支氣管擴(kuò)張癥臨證遣方用藥時(shí)可多用干姜、茯苓等健脾滲濕之品[9]，干姜性大熱能溫脾祛寒，助脾土升清，茯苓甘淡健脾滲濕，使胃氣得降，升降結(jié)合，不僅中焦得以培補(bǔ)，且中土氣機(jī)得疏，軸輪運(yùn)動(dòng)得復(fù)，諸癥得以緩解。

3.2 疏肝理氣以暢四象：黃氏在書(shū)中指出“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，肝主升發(fā)條達(dá)，人體氣時(shí)有不足，肝木時(shí)常郁滯[10]，肝氣郁則其疏泄功能失常，輪轉(zhuǎn)失常更加影響中土的氣機(jī)升降，進(jìn)而癥狀加重；此外，肝氣隨脾氣而左升，若脾胃升降失宜，肝氣無(wú)以升發(fā)條達(dá)更致氣機(jī)郁滯；二者互為因果相互影響，最終導(dǎo)致軸輪運(yùn)動(dòng)失秩，“一氣周流”失常，中土愈虛，四象不運(yùn)。不僅如此，若肝郁日久化火，肝火犯肺易致咳血，進(jìn)一步損傷肺絡(luò)，使肺氣愈虛。因此，按照“一氣周流”理論，在治療支氣管擴(kuò)張癥時(shí)，還應(yīng)注重通過(guò)疏肝理氣來(lái)使中焦旺盛，四象運(yùn)轉(zhuǎn)正常，四維圓則疾病愈。臨床辨證論治過(guò)程中，多采用柴胡、白芍、熟地黃等滋陰疏肝之品，柴胡辛散，疏肝解郁，白芍酸斂，養(yǎng)血柔肝，收散結(jié)合，使肝氣得疏，氣機(jī)升降復(fù)常；同時(shí)也可酌加天冬、麥冬滋陰清肺以防止虛火灼肺[11]。肝木條達(dá)，肺氣得宣，輪轉(zhuǎn)自如，中土斡旋正常，周流不息，生機(jī)旺盛，邪去正安。

4 醫(yī)案舉隅

患者，女，56 歲。2022 年7 月12 日初診。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰12 年余，加重1 周?，F(xiàn)病史：12 年前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)咳嗽咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查提示“支氣管擴(kuò)張伴感染”，予抗感染、化痰后癥狀好轉(zhuǎn)，后病情反復(fù)發(fā)作，平時(shí)口服“切諾”化痰，疾病控制可。1 周前患者因受涼出現(xiàn)咳嗽咳痰增多，痰多色白質(zhì)稠不易咳出，遇冷或受風(fēng)后即咳嗽，偶有氣短乏力，脅肋部脹痛，胃納一般，夜寐差，二便無(wú)殊，舌質(zhì)淡、苔薄膩、邊有齒痕，脈弦細(xì)。查體：雙肺可聞及濕啰音。西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張癥。中醫(yī)診斷：肺癰（肺脾氣虛證）。治法：補(bǔ)氣健脾，化痰祛濕。方選參苓白術(shù)散合桔梗湯加減，藥用：黨參15g，茯苓12g，白術(shù)12g，桔梗12g，桃仁12g，炙紫菀12g，浙貝母12g，生薏苡仁30g，金蕎麥30g，蘆根30g，炙甘草6g。3劑，日1劑，水煎服400mL，早晚飯后溫服。7 月15 日二診：藥后咳嗽咳痰較前減少，仍有少量白痰，自覺(jué)容易急躁，脅肋部脹，夜寐差，多夢(mèng)易醒，大便偏爛，舌淡紅、苔薄膩，脈弦細(xì)。治療以前法加疏肝解郁、安神助眠之品。方藥：前方去蘆根、金蕎麥，加柴胡12g、炒白芍12g、合歡花12g、酸棗仁15g、煅龍骨30g、煅牡蠣30g。5 劑，服用方法同前。7 月20 日三診：患者現(xiàn)偶有咳嗽咳痰，睡眠較前好轉(zhuǎn)，咽部異物感，咳吐不爽，偶有口干口苦，潮熱汗出，活動(dòng)后明顯，舌紅、苔薄白，脈弦細(xì)?；颊卟〕倘站?，脾胃功能受損，脾氣虛則肝氣不能隨之左升，肝氣郁結(jié)；肝藏血，肝氣郁結(jié)不疏，日久耗傷陰血，陰血虛使得氣虛更甚，氣虛與陰虛相互為病，導(dǎo)致患者氣陰兩虛之證，治療當(dāng)加以益氣養(yǎng)陰，理氣解郁。方藥：前方去桃仁、煅龍骨、煅牡蠣，加女貞子12g、麥冬12g、淡竹葉12g、姜半夏12g、厚樸12g、墨旱蓮20g。7 劑，服用方法同前。1 周后電話隨訪，患者訴咳嗽咳痰已好轉(zhuǎn)，胃口較前增加，睡眠改善，脾氣較前溫和，囑患者注意保暖，心情舒暢，門(mén)診繼續(xù)隨診。

按：本醫(yī)案是筆者學(xué)習(xí)《四圣心源》后在楊師指導(dǎo)下的一則驗(yàn)案。患者為中老年女性，病程日久，導(dǎo)致脾胃功能受損，脾虛無(wú)以布散水濕，濕聚成痰，痰濕瘀結(jié)，肺氣失于宣降，故咳嗽咳痰增多，痰難咳出；中焦脾胃失運(yùn)，肺虛衛(wèi)表不固，故遇風(fēng)或冷空氣即咳嗽；病程遷延日久，耗傷陰血，心血不足，故夜寐差。初診時(shí)舌癥結(jié)合，是為肺脾氣虛之故，應(yīng)當(dāng)選用健脾化濕祛痰之品，茯苓、白術(shù)健脾化濕，生薏苡仁、浙貝母、金蕎麥、蘆根清肺化痰，桔梗宣肺祛痰，諸藥合用，以健脾祛痰為要。二診時(shí)，患者咳嗽咳痰減少，故去蘆根、金蕎麥，脅肋部脹痛，加柴胡、白芍、合歡花疏肝解郁，養(yǎng)陰柔肝；睡眠差，多夢(mèng)易醒，加酸棗仁、煅龍骨、煅牡蠣滋陰養(yǎng)血，重鎮(zhèn)安神。三診時(shí)患者睡眠較前好轉(zhuǎn)，去煅龍骨、煅牡蠣，咽部有異物感，加姜半夏、厚樸化痰降逆；偶有口干，加淡竹葉、麥冬滋陰清熱；潮熱汗出，加女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎。

5 小結(jié)

肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，朝百脈，黃元御之所以能從中土“一氣”出發(fā)論治肺系疾病，是因肺臟和脾臟關(guān)系十分密切[12]。經(jīng)絡(luò)循行上，肺經(jīng)起源于中焦脾胃，脾胃為肺經(jīng)之循行提供物質(zhì)基礎(chǔ)，肺屬手太陰經(jīng)，脾屬足太陰經(jīng)，二者同屬于太陰經(jīng)，經(jīng)絡(luò)相連，同氣相求。五行相生上，肺屬金為子，脾屬土為母，肺金為脾土之子，母子相互依存，相互資生。在生理角度上，二者共同參與宗氣的生成與津液輸布，肺從自然界吸入的清氣與脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣共同構(gòu)成宗氣，以此貫心脈行呼吸；肺主行水通調(diào)水道，脾主運(yùn)化輸布津液，二者相輔相成。病理角度上，脾肺母子為病互損，脾胃為后天之本，脾運(yùn)化功能失常，津液代謝失常，母病及子，肺失宣肅，水液積聚為病；若肺失宣降，氣機(jī)受阻，子病及母，脾主運(yùn)化及升清降濁的功能也會(huì)受損。

所以在治療支氣管擴(kuò)張癥的過(guò)程中可以從黃元御的理論出發(fā)，將“一氣周流”理論運(yùn)用到臨床論治中，意識(shí)到中軸脾胃在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要作用，在治療疾病過(guò)程中維持“一氣周流”的正常秩序，配合臟腑氣機(jī)升降來(lái)診治疾病，以恢復(fù)中軸正常運(yùn)轉(zhuǎn)為核心，兼顧健脾調(diào)胃，疏肝理氣，使氣機(jī)升降正常，四象環(huán)流無(wú)端，周流不息，邪去正安。