廖 燕 尹石玲 趙明慧 熊 琦

1.九江市第一人民醫(yī)院第一導(dǎo)管室 (江西 九江 332000)2.九江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 (江西 九江 332000)

產(chǎn)科出血是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。出血的主要原因:剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入、宮縮乏力及延遲性產(chǎn)后出血等[1]。針對(duì)產(chǎn)科出血的治療，循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)[2-3]，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可有效阻斷子宮血液流通，從根源上緩解甚至解決產(chǎn)科出血問題。但子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)畢竟屬于有創(chuàng)性干預(yù)手段，本身存在一定的醫(yī)源性傷害，加之產(chǎn)科出血疾病自身影響，患者可能會(huì)出現(xiàn)各種不適癥狀，并影響最終療效與預(yù)后。為了改善患者治療體驗(yàn)，護(hù)士需要加強(qiáng)圍介入治療期的護(hù)理干預(yù)，保障患者取得理想療效，盡可能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。以往的綜合護(hù)理模式，護(hù)理干預(yù)缺乏針對(duì)性，患者癥狀問題得不到更進(jìn)一步的護(hù)理支持[4]。癥狀管理理論是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)發(fā)展下的產(chǎn)物，其強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作要圍繞患者的實(shí)際癥狀進(jìn)行針對(duì)性管理，重視護(hù)理工作的差異性，尊重個(gè)體需要，更加具備護(hù)理的人文屬性[5]。本次研究，旨在對(duì)比癥狀管理理論主導(dǎo)下的個(gè)性化護(hù)理，與常規(guī)綜合護(hù)理在產(chǎn)科出血介入治療術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值；查閱前人文獻(xiàn)，未見該領(lǐng)域研究，因此本文具備一定的前瞻性與新穎性；以下是詳細(xì)內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料將本單位2012年12月至2021年12月接收的40例產(chǎn)科出血介入術(shù)后患者納入研究，并基于隨機(jī)數(shù)字表法分組，將20例產(chǎn)婦分入對(duì)照組，年齡21～44歲，平均(31.42±5.85)歲；余下20例產(chǎn)婦皆入觀察組，年齡21～48歲，平均(32.77±5.76)歲。兩組同類項(xiàng)數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；本次研究取得本單位倫理組織批準(zhǔn)，可以落實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在本單位接受完整的孕期醫(yī)療保障服務(wù)，相關(guān)醫(yī)療文書保存完整；確診產(chǎn)科出血；知曉本次研究?jī)?nèi)容并自愿被納入組，簽署同意書；有手術(shù)指征，耐受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：非子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療的產(chǎn)科出血患者；因各種情況轉(zhuǎn)院者；存在認(rèn)知障礙問題；存在嚴(yán)重全身性感染；對(duì)護(hù)理指令不依從，且干預(yù)無效。

1.2 方法對(duì)照組采取常規(guī)綜合護(hù)理：(1)?？谱o(hù)理。術(shù)后穿刺點(diǎn)彈力繃帶包扎，壓迫止血20min，期間下肢約束伸直并制動(dòng)，同時(shí)注意觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，搏動(dòng)理想則將1000g醫(yī)用沙袋置于穿刺點(diǎn)，進(jìn)一步地壓迫止血；期間每隔0.5h觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。另外，術(shù)后每隔0.5h進(jìn)行一次宮底按壓，并注意觀察患者的陰道異常流血情況、子宮高度、硬度、陰道排出物性質(zhì)、氣味、顏色、量等，做好會(huì)陰無菌護(hù)理。(2)生命體征監(jiān)護(hù)。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的生命體征監(jiān)護(hù)，檢查心電、體溫、血液等情況，一旦遇到問題，及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師，并遵醫(yī)囑開展護(hù)理。(3)心理護(hù)理。通過講解其他護(hù)理成功案例，提高患者的護(hù)理與康復(fù)信念；聯(lián)合患者家屬予以情感支持，使患者振作精神；囑患者伴侶多與其交流，轉(zhuǎn)移患者對(duì)于自身疾病的關(guān)注，舒緩注意力；病區(qū)播放音樂，改善患者負(fù)性情緒。(4)健康宣教。向患者發(fā)放健康宣教手冊(cè)，內(nèi)含產(chǎn)后常見并發(fā)癥，幫助患者了解產(chǎn)科出血機(jī)制，同時(shí)簡(jiǎn)明扼要地提出產(chǎn)科出血介入治療護(hù)理知識(shí)，提升患者依從性。(5)飲食指導(dǎo)?；诮】敌淌謨?cè)，進(jìn)一步明確指出，患者術(shù)后因嘗試多飲水，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化、清淡的食物，保持良好的飲食習(xí)慣。

觀察組采取癥狀管理理論主導(dǎo)下的個(gè)性化護(hù)理：(1)建立個(gè)性化的癥狀護(hù)理干預(yù)路徑。①癥狀評(píng)估。每日進(jìn)行癥狀評(píng)估，主要就患者術(shù)后每日癥狀改善情況、新發(fā)癥狀情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；患者以李克特5級(jí)評(píng)分表示不同癥狀對(duì)患者造成的生活影響。除此以外，護(hù)士還需詢問家屬，患者癥狀開始的時(shí)間、程度、發(fā)生地點(diǎn)、具體表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、患者情緒狀態(tài)、認(rèn)知情況等，尋求進(jìn)一步客觀的癥狀表述，從而了解患者的癥狀問題。②制定護(hù)理方案。根據(jù)患者與家屬的表述進(jìn)行癥狀評(píng)估，并根據(jù)癥狀對(duì)患者生活造成的影響，從重到輕進(jìn)行排序，以此決定癥狀護(hù)理內(nèi)容的先后執(zhí)行順序。在每日晚上繼續(xù)評(píng)估患者癥狀，識(shí)別護(hù)理方案效果，并在第二天調(diào)整護(hù)理方案，滿足患者的個(gè)體差異。③在患者出院后進(jìn)行隨訪，加強(qiáng)健康宣教，告知一些癥狀知識(shí)，并指導(dǎo)患者居家加強(qiáng)自我護(hù)理，避免癥狀復(fù)發(fā)問題，徹底解決患者的癥狀困擾。(2)癥狀護(hù)理。①做好外陰消毒護(hù)理，碘伏擦拭尿道口周圍，并勤換會(huì)陰墊，每日更換尿袋，同時(shí)遵醫(yī)囑予以預(yù)見性的抗生素干預(yù)，預(yù)防感染。②針對(duì)疑似造影劑原因的過敏、胃腸道反應(yīng)、蕁麻疹等問題，為患者補(bǔ)液，多飲水，加快造影劑的排出。③針對(duì)患者主訴下腹部、臀部疼痛問題，若患者評(píng)價(jià)可以耐受，一般無需特別處理，只需加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，告知患者疼痛原因，并解釋數(shù)天至一周時(shí)間，基本可以得到顯著緩解；針對(duì)疼痛難耐的患者，采取熱敷、按摩等物理鎮(zhèn)痛手段，并酌情上鎮(zhèn)痛泵，口服對(duì)乙酰胺基片、布洛芬緩釋片藥物干預(yù)。④針對(duì)患者主訴發(fā)熱的問題，告知患者多為吸收熱，可以采取物理散熱，必要下藥物退熱。注意用藥后不可哺乳，若患者乳房主訴脹痛，可以人工排乳。⑤為患者小心翻身，并做好穿刺點(diǎn)保護(hù)，同時(shí)由護(hù)士進(jìn)行受壓部位按摩，預(yù)防臥床并發(fā)癥。⑥如有惡嘔問題，觀察嘔吐物，并要求患者嘔吐時(shí)頭向一側(cè)偏，避免誤吸；做好口腔護(hù)理，必要下遵醫(yī)囑予以甲氧氯普胺肌注。⑦前瞻性抗凝，若患者主訴下肢麻木、異常感覺等情況，做好監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行足背動(dòng)脈等檢查；懷疑下肢血栓問題，遵醫(yī)囑溶栓。

1.3 觀察指標(biāo)(1)情緒狀態(tài)：以焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)估；兩量表均內(nèi)含20個(gè)小條目，賦值1～4分，卷面總分為80分；最終總分需要乘以1.25，即實(shí)際滿分為100分；分值與情緒狀態(tài)成反比[6]。(2)自護(hù)能力：以自護(hù)能力量表(ESCA)進(jìn)行評(píng)估，該量表內(nèi)含健康知識(shí)認(rèn)知、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念四個(gè)維度評(píng)分，共43個(gè)小條目，賦值0～4分，總分172分，分值與自護(hù)能力成正比[7]。(3)癥狀發(fā)生率：對(duì)患者術(shù)后所有主觀癥狀的發(fā)生情況進(jìn)行客觀統(tǒng)計(jì)。(4)護(hù)理滿意度：自擬滿意度問卷，滿分100，包含對(duì)護(hù)理內(nèi)容的滿意度、對(duì)護(hù)理及時(shí)性的滿意度、對(duì)護(hù)理專業(yè)性的滿意度等；其中<60分為不滿意，60～79分為一般，80～89分為滿意，>89分為非常滿意；滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理經(jīng)SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組情緒狀態(tài)比較干預(yù)前，兩組SAS、SDS評(píng)分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組的SAS、SDS評(píng)分均較之對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組情緒狀態(tài)比較 (分)

2.2 兩組自護(hù)能力比較干預(yù)前，兩組ESCA評(píng)分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組的ESCA評(píng)分較之對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組自護(hù)能力比較 (分)

2.3 兩組癥狀發(fā)生率比較觀察組癥狀發(fā)生率較之對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組癥狀發(fā)生率比較例(%)

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較觀察組護(hù)理滿意度較之對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討 論

產(chǎn)科出血已經(jīng)成為孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，也是產(chǎn)科護(hù)理工作的重要干預(yù)對(duì)象[8]。近年來，隨著我國多孩政策的開放，臨床分娩率顯著提升，但高齡產(chǎn)婦現(xiàn)象、妊娠期合并癥現(xiàn)象也逐漸增多，這些原因直接導(dǎo)致臨床產(chǎn)科出血率的增加[9]。針對(duì)產(chǎn)科出血問題，臨床采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)予以應(yīng)對(duì)[10]。為了更好地確?；颊咧委煱踩裕纳苹颊卟∑谏钯|(zhì)量，臨床主張通過針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，解決或緩解患者術(shù)后各種臨床癥狀，如造影劑過敏、發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐、下肢栓塞、感染等，改善患者預(yù)后[11-12]。

以往常規(guī)綜合護(hù)理偏向護(hù)理路徑，是成固定方案的護(hù)理模式，患者只能被動(dòng)接受護(hù)理內(nèi)容，無法保障每項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容的適宜性；從某種程度而言，是對(duì)患者護(hù)理需要的忽視，以及對(duì)臨床寶貴護(hù)理資源的一種浪費(fèi)[13]。癥狀管理理論是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)發(fā)展的一座重要里程碑，其是由美國加利福尼亞州大學(xué)于1994年首先提出，并引出“主觀癥狀”這一概念，認(rèn)為臨床護(hù)理應(yīng)當(dāng)重視對(duì)患者癥狀的管理，且癥狀護(hù)理前，需要患者或患者家屬予以直觀、精準(zhǔn)地癥狀評(píng)價(jià)[14]；護(hù)士對(duì)于患者癥狀的定性，需要充分基于患者處得來的信息進(jìn)行評(píng)定，避免經(jīng)驗(yàn)性思考導(dǎo)致對(duì)患者的癥狀嚴(yán)重程度產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷[15]。癥狀管理理論還強(qiáng)調(diào)，一個(gè)系統(tǒng)的癥狀管理過程，應(yīng)當(dāng)包括“癥狀體驗(yàn)”，即由患者表達(dá)主觀的癥狀感受[16]。隨后進(jìn)入“癥狀管理策略”環(huán)節(jié)，由護(hù)士根據(jù)患方提供的癥狀信息，判斷癥狀發(fā)生情況，并制定個(gè)體化的癥狀管理策略[17]。最后是“管理效果”，即要在護(hù)理策略實(shí)施后，及時(shí)地與患者進(jìn)行護(hù)理有效性評(píng)估，從而更好地判斷護(hù)理方案的適宜性，并進(jìn)一步調(diào)整方案，使之更好地契合患者實(shí)際需求[18]。

本文在為觀察組患者制定護(hù)理方案時(shí)，正是采取了上述三大護(hù)理管理流程，讓患者參與到臨床護(hù)理方案的制定環(huán)節(jié)，更加客觀地了解患者的實(shí)際護(hù)理需求，才最終更加有的放矢地基于常規(guī)綜合護(hù)理基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)落實(shí)必要的癥狀干預(yù)策略，或是在事前發(fā)揮癥狀預(yù)防效果，或是在事后及時(shí)采取應(yīng)對(duì)，最終幫助患者取得理想預(yù)后結(jié)局。正如本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后相關(guān)癥狀發(fā)生率顯著更低，證實(shí)癥狀管理理論主導(dǎo)下的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)模式應(yīng)用有效、可靠。關(guān)于觀察組自護(hù)水平更高的結(jié)果分析，本文認(rèn)為，正是基于“癥狀體驗(yàn)”中護(hù)患的一系列癥狀交流，護(hù)士在此過程中更有針對(duì)性地挖掘癥狀程度、了解患者疾病認(rèn)知，才能在后續(xù)更有針對(duì)性開展健康宣教，并確保健康宣教內(nèi)容能夠?qū)颊叩漠?dāng)下癥狀產(chǎn)生積極影響，一定程度上提升了患者的自我護(hù)理水平。而情緒狀態(tài)方面，正是由于觀察組癥狀改善情況更加理想，因此生活質(zhì)量同步提高，康復(fù)信念也進(jìn)一步提升，最終影響到自身情緒，甚至對(duì)整體護(hù)理服務(wù)的滿意度亦有明顯提升。

綜上，癥狀管理理論主導(dǎo)下的個(gè)性化護(hù)理，應(yīng)用于產(chǎn)科出血癥狀管理領(lǐng)域，具備較高的現(xiàn)實(shí)意義，是推動(dòng)整體護(hù)理提質(zhì)增效的有價(jià)值工作。本次研究也存在一些不足，例如受研究條件的影響，未能夠納入更多患源進(jìn)行調(diào)研，因此在統(tǒng)計(jì)學(xué)處理上，可能受樣本總量偏少影響，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果的客觀性欠理想；未來亟待擴(kuò)充樣本，開展長(zhǎng)期研究，提升本次研究的客觀性。