肖源芬 楊劍虹 戴宇曉

江西省泰和縣婦幼保健院麻醉科 (江西 吉安 343700)

盆底功能受損是一種常見的女性疾病，該病多在腹內(nèi)壓升高時(shí)，患者盆底器官出現(xiàn)膨出情況，進(jìn)而誘發(fā)尿失禁或突感有腫物掉出體外，妨礙生活，嚴(yán)重者甚至不敢外出，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。大量資料表明女性盆腔功能障礙性疾病(FPFD)的發(fā)病率高達(dá)10%～15%并呈上升趨勢(shì)[2]，妊娠、分娩是是影響FPFD發(fā)生率的主要獨(dú)立因素之一[3]。因此如何預(yù)防盆底肌損傷、保護(hù)盆底肌功能成為臨床上關(guān)注的熱點(diǎn)。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛作為當(dāng)前熱門的助產(chǎn)醫(yī)療技術(shù)手段在確保母嬰安全、降低剖宮產(chǎn)率等方面在國(guó)內(nèi)國(guó)外都獲得了一致性認(rèn)可[4-5]。本文主要探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在對(duì)盆底肌的保護(hù)性作用方面的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源選取近年來(lái)本院收治的初產(chǎn)婦60例.根據(jù)產(chǎn)婦分娩方法分為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組，每組30例。納入觀察的產(chǎn)婦須滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：1、具有陰道順產(chǎn)指征2、單胎、足月的初產(chǎn)婦3、經(jīng)溝通后產(chǎn)婦了解本次研究風(fēng)險(xiǎn)與利弊，自愿且能夠參加產(chǎn)后42天隨訪調(diào)查4、所有產(chǎn)婦均由同一組醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行全程分娩指導(dǎo)。 產(chǎn)婦一般資料如下：硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組年齡18～33歲，平均年齡(26.8±3.5)，孕周37～40周，平均(38.9±1.2)周；體重55～70kg，平均(65.1±9.8);對(duì)照組年齡19～32歲，平均年齡(27.1±4.2)，孕周37～41周，平均(39.1±1.1)周；體重53～71kg，平均(66.2±10.1)。兩組病例中ASA 均為I～I(xiàn)I級(jí)，同時(shí)利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算分析后，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦一般資料組間數(shù)據(jù)對(duì)比并無(wú)意義(P>0.05)。

1.2 方法對(duì)照組采取導(dǎo)樂(lè)疏導(dǎo)產(chǎn)婦心理，監(jiān)測(cè)胎心并采用自由體位分娩。產(chǎn)后42天隨訪。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組[6], 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房有規(guī)律宮縮確認(rèn)進(jìn)入活躍期后選擇L2-3椎間隙穿刺，并留置硬膜外導(dǎo)管長(zhǎng)度4cm，回抽無(wú)腦脊液及血液確定在硬膜外腔后給予試驗(yàn)劑量1%利多卡因3mL，確定沒(méi)有脊麻后給予負(fù)荷劑量6mL(鎮(zhèn)痛藥物配方：宜昌人福 舒芬50ug+0.9%NS110mL+浙江仙琚 鹽酸羅哌卡因14mL)后連接電子泵，以6mL速度持續(xù)給藥，自控追加劑量6mL、鎖定時(shí)間30min、平面控制在T10以下。宮口開全后鎮(zhèn)痛泵速度改為8mL/h，追加劑量改為8mL。整個(gè)分娩過(guò)程中要求持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心，并自由體位分娩，分娩結(jié)束后或側(cè)切會(huì)陰縫合后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。分娩2h后，產(chǎn)婦無(wú)不適拔除硬膜外導(dǎo)管。并囑產(chǎn)后42天來(lái)院隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 產(chǎn)時(shí)觀察指標(biāo) 兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、會(huì)陰側(cè)切及裂傷等發(fā)生率。

1.3.2 產(chǎn)后42天隨訪觀察指標(biāo) 產(chǎn)后42天進(jìn)行盆底肌篩查[7]。篩查指標(biāo)包括：盆底肌(I、Ⅱ類肌纖維)疲勞度、肌力以及盆底動(dòng)態(tài)壓力值等[8]。盆底肌疲勞度以%表示,是指從起點(diǎn)到6s終點(diǎn)之間兩頭最高點(diǎn)的下降幅度的百分比，0%為正常，負(fù)值為異常；肌力分級(jí)采用盆底肌測(cè)試法0～V分6級(jí)。肌力大于3級(jí)為正常，小于3級(jí)為肌力受損；盆底動(dòng)態(tài)壓力值使用氣囊壓力器進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量指標(biāo)正常范圍在80～150 cm，異常范圍指小于80 cm[9]。盆底器官脫垂檢測(cè)方法采用盆腔器官脫垂定量分度法進(jìn)行測(cè)定[10]。數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩相關(guān)指標(biāo)比較硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組在總產(chǎn)程時(shí)間兩組比較(P>0.05)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；會(huì)陰側(cè)切率，裂傷等發(fā)生率.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1

表1 兩組產(chǎn)婦分娩相關(guān)指標(biāo)(例%)

2.2 產(chǎn)后盆底功能指標(biāo)比較產(chǎn)后42天對(duì)以上兩組產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌功能檢測(cè)，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組在肌纖維肌力、盆底動(dòng)態(tài)壓力值等指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2，表3。

表2 兩組產(chǎn)婦盆底功能受損比例分析(例%)

表3 產(chǎn)后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組PFD比較分析n(%)

3 討 論

盆底肌是指封閉骨盆底的肌肉群，該肌肉群將尿道、膀胱、陰道、子宮、直腸等臟器控制在一定范圍內(nèi)，促使各個(gè)器官可以正常發(fā)揮自身功能。盆底肌肉群出現(xiàn)受損情況下容易發(fā)生FPFD,大大降低女性患者的生活質(zhì)量[11]。妊娠、分娩是造成盆底肌損害影響FPFD發(fā)生率的主要獨(dú)立因素之一,其中又以分娩對(duì)FPFD的影響更明顯[12]。陰道分娩過(guò)程中胎頭下降對(duì)產(chǎn)道的壓迫使得宮頸、陰道擴(kuò)張,可導(dǎo)致患者肌肉纖維出現(xiàn)異常斷裂等損傷。分娩過(guò)程中產(chǎn)婦疼痛刺激以及產(chǎn)婦，尤其是初產(chǎn)婦生理及心理緊張等因素均使得盆底肌張力大大增加，從而使盆底肌發(fā)生強(qiáng)直牽拉損傷，這往往容易導(dǎo)致產(chǎn)后盆底肌彈性減低，收縮力下降[13]。其次產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦容易出現(xiàn)焦慮，抑郁等心理狀態(tài)，并對(duì)產(chǎn)婦的生產(chǎn)機(jī)能造成影響，同時(shí)因持續(xù)性分娩疼痛的恐懼和緊張，促使產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力的情況，情況發(fā)展嚴(yán)重可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)難產(chǎn)的情況發(fā)生[14]。而較長(zhǎng)的產(chǎn)程時(shí)間保持高張力對(duì)盆底肌影響尤為明顯。另一方面會(huì)陰側(cè)切術(shù)也是產(chǎn)科常用的輔助技術(shù)手段之一，研究表明會(huì)陰側(cè)切和縫合術(shù)可進(jìn)一步對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰肌肉造成一定損傷，同時(shí)所形成的瘢痕組織，可降低患者局部肌肉張力，并相對(duì)增加患者患有其他婦科疾病的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此分娩過(guò)程中采取有效措施降低產(chǎn)道張力或防止產(chǎn)程延長(zhǎng)，甚至縮短產(chǎn)程，減輕疼痛等不良刺激都有可能降低盆底肌相關(guān)張力，減少盆底肌損傷，從而起到保護(hù)盆底肌作用，降低分娩側(cè)切及裂傷率亦能有效減少對(duì)盆底相關(guān)肌肉損傷[16]。

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是目前公認(rèn)的可靠且安全性高的的分娩鎮(zhèn)痛方法，其中硬膜外分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施性強(qiáng)，滿意度高，不良反應(yīng)少，是國(guó)內(nèi)外最常用的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)[17]。研究表明，硬膜外麻醉后放松盆底肌及子宮體肌肉的產(chǎn)婦占總數(shù)76%，從而極大程度上改善會(huì)陰的伸展度及彈性，大大將會(huì)陰側(cè)切率降低至24%[18]。此外，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能夠有效提供鎮(zhèn)痛，緩解患者疼痛，消除焦慮、抑郁等不良刺激因素，在一定程度上降低肌張力，消除引起產(chǎn)程延長(zhǎng)因素，給保護(hù)盆底肌提供可能[19]。另外硬膜外鎮(zhèn)痛可以選擇性阻滯部分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢產(chǎn)生肌松作用和通過(guò)阻滯傳入神經(jīng)產(chǎn)生肌肉松弛作用，從而可以有效降低盆底肌張力[20]。通過(guò)諸如以上影響，認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)初產(chǎn)婦盆底肌肉具有保護(hù)性作用，也是臨床研究的熱點(diǎn)，可以為臨床提供良好理論依據(jù)。

本次研究采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛作為觀察組觀察對(duì)初產(chǎn)婦的盆底功能的影響。結(jié)果顯示，采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦不增加總產(chǎn)程時(shí)間，不會(huì)因?yàn)樵黾赢a(chǎn)程而加重盆底損傷；會(huì)陰側(cè)切、裂傷等發(fā)生率.明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，能后有效降低盆底肌損傷，保護(hù)產(chǎn)道。產(chǎn)后42天對(duì)兩組產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌功能檢測(cè)，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組在肌纖維肌力、疲勞度、盆底動(dòng)態(tài)壓力值等盆底肌評(píng)價(jià)指標(biāo)中受損發(fā)生率均低于于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明與對(duì)照組比較硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組在產(chǎn)后盆底肌損傷明顯較低。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于初產(chǎn)婦輔助分娩，不延長(zhǎng)產(chǎn)程，能夠降低側(cè)切、裂傷率，減少產(chǎn)時(shí)盆底肌的損傷，并有效降低產(chǎn)后6周FPFD發(fā)生率，對(duì)初產(chǎn)婦盆底肌功能具有保護(hù)性作用，對(duì)于保護(hù)女性健康促進(jìn)自然分娩具有重要的臨床意義。